Onfalite

Che cos’è l’onfalite?

L’onfalite è un’infezione del moncone ombelicale. Si presenta tipicamente come una cellulite superficiale che può diffondersi e arrivare a coinvolgere l’intera parete addominale e può evolvere in una fascite necrotizzante. L’onfalite è rara nei paesi industrializzati; tuttavia rimane una causa comune di mortalità neonatale nelle aree meno sviluppate. È prevalentemente una malattia del neonato, con pochissimi casi verificatisi negli adulti.

Circa tre quarti dei casi di onfalite sono di origine polimicrobica. I batteri aerobi sono presenti in circa l’85% delle infezioni, in particolare Staphylococcus aureus, Streptococcus del gruppo A, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis. In passato, gli organismi gram-positivi (es. S. aureus e gruppo A Streptococcus) erano più importanti nell'eziologia dell'onfalite; in seguito, probabilmente causata dall’introduzione della profilassi delle infezioni del cordone ombelicale, che prevedeva l’utilizzo di agenti antistafilococcici, come l’esaclorofene e la tintura tripla (una pratica ampiamente adottata negli anni ’60), si è avuto un aumento successivo della colonizzazione anche da gram-negativi.

Oggi sia l'American Academy of Pediatrics (AAP) che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) consigliano il trattamento del moncone secco, cioè senza l’applicazione di routine di agenti antisettici topici. Queste raccomandazioni nei paesi sviluppati sono supportate da ampie revisioni. L'eccezione nei paesi sviluppati può essere dopo il parto, dove invece può essere indicata l'applicazione topica di un agente antisettico sul cordone ombelicale.

L'OMS raccomanda l'applicazione topica della clorexidina al moncone del cordone ombelicale durante la prima settimana di vita per i neonati nati in casa in condizioni di mortalità neonatale elevata (cioè almeno 30 morti neonatali per 1000 nascite vive).

La meta-analisi dell'applicazione topica di clorexidina al cordone ombelicale dei bambini nati in paesi sottosviluppati in condizioni non-igieniche, ha rivelato che questo intervento ha significativamente ridotto l'incidenza dell'onfalite e la mortalità neonatale complessiva.

Quali sono le cause dell’onfalite?

Il cordone ombelicale collega il feto alla madre all’interno dell’utero. Composto da tessuti connettivi e vasi sanguigni, il cordone viene tagliato immediatamente dopo la nascita, lasciando una parte detta moncone ombelicale. Normalmente, l'area del moncone è colonizzata con potenziali patogeni durante o subito dopo il parto. Questi batteri attirano i leucociti polimorfonucleati (globuli bianchi) al cordone ombelicale. Anche se i precisi meccanismi di separazione del cordone ombelicale sono sconosciuti, l'afflusso di leucociti nonché l'essiccazione, contribuiscono alla evoluzione del processo di mummificazione del moncone.

Il moncone ombelicale rappresenta una ferita unica che fornisce un mezzo che supporta la crescita dei batteri. Questi potenzialmente possono invadere il moncone ombelicale, portando all'onfalite. Se ciò accade, l'infezione può avanzare oltre i tessuti sottocutanei per coinvolgere i piani fasciali (fascite necrotizzante), la muscolatura della parete addominale (mionecrosi) e, se i batteri invadono i vasi ombelicali, anche le vene ombelicali e portali (flebite). I fattori che causano la progressione della colonizzazione a infezione non sono noti.

Quanto è comune l’onfalite?

L'incidenza globale varia da 0,2-0,7% nei paesi industrializzati. L'incidenza è più alta nei neonati prematuri ricoverati che nei neonati nati regolari. Gli episodi di onfalite sono segnalati e di solito sporadici, ma, raramente, si verificano epidemie (ad esempio, a causa di S. aureus o di Streptococcus di gruppo A).

Qual è la prognosi?

La prognosi per i neonati con onfalite varia. Solitamente l’esito è favorevole in quei neonati con infezione senza complicazioni, associate a celluliti della parete anteriore addominale. In uno studio condotto da Sawin e colleghi, non si sono verificati decessi tra 32 neonati con onfalite in assenza di fascite necrotizzante e mionecrosi.

Il tasso di mortalità tra tutti i neonati colpiti, compresi quelli che hanno sviluppato complicazioni, è stimato tra il 7 ed il 15%. Il tasso di mortalità è invece significativamente più alto (38-87%) dopo lo sviluppo di una fascite necrotizzante o mionecrosi.

I fattori di rischio suggeriti per questa cattiva prognosi comprendono, sesso maschile, prematurità o piccole dimensioni del neonato rispetto alla norma, parto in casa; tuttavia i dati sono limitati e non possono essere tratte conclusioni riguardo al ruolo di questi fattori nel tasso di mortalità.

Quali sono le complicazioni?

Le conseguenze dell’onfalite possono essere associate a morbidità e mortalità significative. Queste comprendono fascite necrotizzante, mionecrosi, sepsi, embolia settica, e in particolare l’endocardite e la formazione di ascessi nel fegato, complicazioni addominali (e.g. eviscerazione spontanea, peritonite, occlusione intestinale, ascesso addominale o retroperitoneale), morte.

Fascite necrotizzante. È un’importante infezione della pelle, del grasso sottocutaneo e delle fascia superficiale e profonda, che si presenta come complicazione nell’8-16% dei casi di onfalite neonatale. Si caratterizza per il rapido diffondersi dell’infezione e per la grave tossicità sistemica. La fascite necrotizzante tipicamente coinvolge la parete addominale, ma può anche riguardare lo scroto ed il pene.

La necrotizzazione dei tessuti molli è causata dalla produzione di fattori (da parte di uno o più organismi) che portano direttamente alla morte del tessuto, alla distruzione enzimatica del tessuto connettivo di supporto e alla distruzione delle risposte immunitarie umorali e cellulari contro gli organismi invasori.

Certi organismi sono noti per invadere i tessuti e proliferare nelle aree necrotiche; Streptococco gruppo A, S. aureus, Clostridium, sono in grado di elaborare enzimi extracellulari e tossine in grado di danneggiare i tessuti, e potrebbero così facilitare il movimento di altri organismi attraverso gli strati di tessuti e potrebbero limitare le difese dell’ospite e la penetrazione degli agenti antimicrobici sistemici.

Mionecrosi. La mionecrosi si riferisce al coinvolgimento del muscolo nell’infezione. Nei neonati con onfalite, lo sviluppo di una mionecrosi solitamente dipende da condizioni che consentono la crescita di organismi anaerobici.  Queste condizioni comprendono la presenza di tessuto necrotico, scarso apporto di sangue, materiale estraneo o un’infezione tramite batteri aerobi come stafiloccocchi e streptococchi. C. perfrigens in particolare.

Sepsi. Questa è la complicazione più comune dell’onfalite e può arrivare al 13% dei neonati con onfalite. In questi bambini si possono verificare la coagulazione intravascolare disseminata (DIC) e danno a carico di molti organi.

Embolia settica. Se si verifica l’embolia settica a partire dai vasi ombelicali infettati, si possono sviluppare dei foci metastatici in vari organi, come cuore, fegato, polmoni, pancreas, reni e pelle.

Complicazioni addominali. Le complicazioni addominali comprendono eviscerazione spontanea, peritonite, occlusione intestinale, ascesso addominale, ascesso retroperitoneale, o ascesso epatico.

Complicazioni a lungo termine dell’onfalite. Possono comprendere trombosi della vena porta, ipertensione extraepatica portale e ostruzione delle vie biliari.