Fibrosi Cistica

La Fibrosi Cistica (Cystic Fibrosis, CF, OMIM##219700), detta anche Mucoviscidosi, è la più frequente malattia genetica potenzialmente fatale tra i bambini caucasici.

L’incidenza della malattia varia tra le popolazioni: è estremamente meno comune tra le popolazioni asiatiche ed africane rispetto a quelle del nord Europa e del Nord America, con differenze tra i vari paesi.

La prevalenza in Europa è tra i 1/8.000 e 1/10.000 persone e si calcola che in Italia un neonato ogni 2500-3000 nati sani. La malattia è cronica e tendenzialmente progressiva, con insorgenza, in genere, nella prima infanzia, o, più raramente, alla nascita.

La patologia, ed eziologia autosomica recessiva, è causata da mutazioni che portano alla perdita totale, parziale o al danneggiamento del gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator, OMIM*602421) che mappa sul cromosoma 7 (7q31.2).

La malattia si manifesta quando un bambino eredita due copie alterate di questo gene, una da ciascun genitore, che risulta perciò portatore sano senza manifestare quindi alcun segno della patologia. In Italia, si stima che ci sia un portatore sano di Fibrosi Cistica ogni 25-30 persone. Ad ogni concepimento, una coppia di portatori sani ha una probabilità su quattro (25%) di avere un figlio affetto da Fibrosi Cistica.

Il gene CFTR contiene le informazioni per la sintesi della proteina CFTR, un canale del cloro espresso sulla membrana plasmatica delle cellule dell’apparato respiratorio e gastrointestinale, che, se ben funzionante, regola il movimento di questo ione negativo, al quale segue il movimento dell’acqua, dall’interno verso l’esterno delle cellule epiteliali delle ghiandole mucose rendendo le secrezioni liquide e facili da rimuovere da parte di cellule deputate come i macrofagi. 

Quando però il gene CFTR è mutato, a seconda dell’alterazione genetica che interessa il gene CFTR, possono verificarsi le seguenti alterazioni del canale del cloro:

In tutti i casi, si verifica un’alterazione dell’equilibrio osmotico delle cellule con un conseguente accumulo di muco denso che ostruisce e si accumula nei bronchi e porta a infezioni respiratorie ripetute e gravi, nonché problemi al pancreas, impedendo, infatti, agli enzimi pancreatici di raggiungere l’intestino e di conseguenza provocando malassorbimento dei nutrienti assunti con la dieta.

La malattia esordisce con i suoi primi sintomi già dalla nascita o, generalmente, durante la prima infanzia.

Gli organi più colpiti sono l’apparato respiratorio (bronchite cronica); il pancreas (insufficienza pancreatica, diabete giovanile e pancreatite) o il fegato (cirrosi).
L’accumulo di muco più denso del normale a livello bronchiale o del pancreas incide in modo negativo sulla funzionalità degli apparati respiratorio e digestivo. I pazienti sono spesso interessati da infezioni ricorrenti soprattutto di origine batterica, in particolare bronchiti, broncopolmoniti o polmoniti, con conseguente infiammazione cronica e progressivo deterioramento della funzionalità respiratoria. Altri sintomi riconducibili all’apparato respiratorio sono: presenza di polipi nasali e difficoltà respiratorie.

Circa l’85% dei pazienti manifesta anche un’insufficienza pancreatica che causa diarrea con perdita di grassi e feci grasse e chiare, malnutrizione e difficoltà di crescita in peso e in altezza. Nel tempo, il danno pancreatico può portare allo sviluppo di diabete, pancreatite, calcoli alla cistifellea e danni al fegato.
Un’altra caratteristica comune è l’elevato contenuto di sale nel sudore.

I maschi, inoltre, sono quasi sempre sterili, a causa dell’ostruzione dei dotti deferenti, i condotti che portano lo sperma all’esterno mentre le femmine hanno maggiori probabilità di avere incontinenza, in particolare incontinenza di urina accompagnata a colpi di tosse.

Ad oggi, non esiste ancora una terapia specifica per la cura della Fibrosi Cistica, quindi qualsiasi trattamento ha come obiettivo il miglioramento dei sintomi e della qualità della vita del paziente.

Una diagnosi precoce permette di mettere a punto un programma terapeutico adeguato al paziente per migliorarne la qualità e l'aspettativa di vita. Risulta inoltre difficoltoso prevedere l'aspettativa di vita per le persone affette da fibrosi cistica, in quanto la malattia colpisce tutti in modo differente a seconda della mutazione (o mutazioni) e del background genetico di ognuno.

La patologia va trattata con un approccio multidisciplinare che coinvolge diversi specialisti, tra cui un pediatra o un internista, appoggiato da medici ed infermieri, un dietologo, un terapista respiratorio e idealmente un assistente sociale, consulenti genetici, farmacisti, psicologi e fisioterapisti.

Supporto psicologico
I bambini con Fibrosi Cistica, oltre alla sorveglianza medica, possono richiedere il supporto socio-psicologico da parte di un professionista, in quanto le condizioni fisiche non sempre gli consentono di partecipare alle normali attività scolastiche e ricreative col rischio di isolamento.

Per gli adolescenti, il supporto richiesto a livello psicologico può interessare la gestione del passaggio all’indipendenza e all’assunzione delle responsabilità per le proprie cure.

Gli adulti possono necessitare del sostegno psicologico nell’affrontare le problematiche correlate all’occupazione, alle relazioni interpersonali, ed al deterioramento della propria salute.

Trattamenti per la sintomatologia polmonare e respiratoria
Per quanto riguarda il controllo delle infezioni, è importantissimo che un soggetto affetto da Fibrosi Cistica si sottoponga a tutte le vaccinazioni previste in special modo per quelle infezioni che coinvolgono i polmoni come: Haemophilus influenzae, influenza, morbillo, pertosse, pneumococco e varicella.

Per prevenire, invece, il blocco delle vie aeree vanno considerate le tecniche di disostruzione che includono: drenaggio posturale, percussione del torace, vibrazione a mano sulla parete toracica e stimolazione della tosse tramite fisioterapia toracica. Inoltre, gli esercizi aerobici regolari possono essere utili a mantenere libere le vie aeree.

A livello farmacologico, possono essere utilizzati broncodilatatori assunti solitamente per inalazione che prevengono il restringimento delle vie aeree. I soggetti con gravi forme polmonari possono inoltre ricorrere all’ossigenoterapia supplementare.

I farmaci nebulizzati o soluzione salina ipertonica sono ampiamente usati per fluidificare il muco denso nelle vie aeree e favorire l’espettorazione.
I corticosteroidi somministrati per os, come prednisone o dexametasone, possono alleviare i sintomi dell’infiammazione bronchiale, soprattutto nei soggetti con vie aeree ristrette ed in caso di aspergillosi broncopolmonare allergica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vengono anch’essi impiegati per rallentare il deterioramento della funzione polmonare a causa dell’infiammazione.

Le frequenti infezioni respiratorie devono essere trattate quanto prima con l’antibiotico più adatto somministrato per os o tramite endovena. Occorre quindi identificare, tramite analisi di un tampone della gola o delle tonsille o dell’espettorato, il batterio e cominciare quanto prima il trattamento. I batteri che più frequentemente si ritrovano sono: Staphylococcus aureus o Pseudomonas.

L’ormone della crescita umano ricombinante somministrato a pazienti con Fibrosi Cistica può migliorare la funzione polmonare, aumentare altezza e peso del paziente riducendone il tasso dei ricoveri.

Esistono anche specifici farmaci in grado di migliorare la funzionalità del canale del cloro mutato solo in pazienti con mutazioni del gene CFTR caratteristiche.

Trattamenti per l’apparato gastrointestinale
La dieta deve fornire al paziente la quantità di proteine e calorie sufficiente ad assicurare una crescita normale. Poiché digestione e assorbimento possono essere compromessi anche quando si usano integratori degli enzimi pancreatici, la maggior parte dei bambini ha bisogno di consumare il 30-50% di calorie in più rispetto ai coetanei non malati. Anche la quota di grassi deve essere normale o elevata. Nel caso di pazienti che non riescono ad assorbire dal cibo sufficienti sostanze nutritive, si deve fare ricorso al sondino introdotto nello stomaco o nell’intestino tenue. I soggetti con fibrosi cistica devono assumere una dose doppia rispetto a quella consigliata quotidianamente di vitamine liposolubili (A, D, E e K) in una formulazione speciale assorbita più facilmente. I farmaci che stimolano l’appetito possono essere utili. In caso di attività fisica, febbre o esposizione ad alte temperature, i soggetti con fibrosi cistica devo aumentare l’apporto di sale e liquidi.

I soggetti con Fibrosi Cistica devono assumere capsule di integratori dell’enzima pancreatico ad ogni pasto o spuntino. Inoltre, in alcuni casi possono essere utili anche farmaci che riducono l’acido gastrico, come un bloccante dell’istamina o un inibitore della pompa protonica per migliorare l’efficacia degli enzimi pancreatici.

Nei soggetti affetti da fibrosi cistica con diabete, il trattamento con insuline deve essere effettuato tramite iniezioni in quanto i farmaci orali per il diabete non rappresentano un trattamento adeguato.

I neonati con ostruzioni intestinali, in particolare ileo da meconio, possono essere trattati con clisteri o, nei casi più gravi, l’intervento chirurgico. Bambini più grandicelli e adulti che soffrono di stipsi o blocco intestinale parziale possono fare ricorso a farmaci ammorbidenti delle feci o clisteri.