A cura di SIRN - Società Italiana di Riabilitazione Neurologica.
Intervista al prof. Carlo Trompetto, Direttore UOC Clinica di Neuroriabilitazione IRCCS Ospedale Policlinico San Martino - Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-Infantili (DINOGMI) - Università degli Studi di Genova.
Assieme al prof. Carlo Trompetto, specialista in Neuroriabilitazione, affrontiamo un delicato argomento, quello dei tremori, cercando di capire insieme quali sono le cause e quali, soprattutto, i trattamenti consigliati, a seconda dell'origine del disturbo.
Cosa può causare i tremori (alle gambe e alle braccia)?
Il tremore è il più comune dei movimenti involontari patologici. Esso consiste in oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo attorno al proprio piano di equilibrio. Non esiste una panacea per i tremori. Esistono, invece, trattamenti specifici a seconda del tipo di tremore e della causa che lo ha determinato.
Il tremore viene classificato in base all’attività motoria che più frequentemente ne determina la comparsa. In base a tale criterio, si distingue il tremore a riposo ed il tremore d’azione.
Il tremore a riposo si manifesta in assenza di attività motoria, quando il segmento corporeo sede del tremore è a totale riposo. Il tremore scompare o si attenua durante il movimento o il mantenimento volontario di una posizione.
Il tremore d’azione compare o si accentua durante la contrazione muscolare volontaria. Si suddivide ulteriormente in tremore posturale e tremore cinetico. Il tremore posturale si manifesta durante il mantenimento volontario di una specifica posizione, ad esempio quando gli arti superiori vengono mantenuti tesi in avanti oppure quando il soggetto tiene qualcosa in mano. Il tremore cinetico si verifica durante un movimento volontario, come portarsi un bicchiere alla bocca.
Innanzitutto, bisogna dire che anche i soggetti sani presentano un certo grado di tremore posturale. La sua ampiezza, però, è così bassa che generalmente non viene apprezzato.
Tale tremore fisiologico può diventare manifesto in determinate situazioni che determinano un aumento della sua ampiezza, prime fra tutte l’ansia, le emozioni, la fatica e l’utilizzo di farmaci, ad esempio i farmaci ad azione beta-adrenergica, che si utilizzano per l’asma. Il tremore fisiologico può inoltre accentuarsi in caso di diverse situazioni di pertinenza internistica, prime fra tutte l’ipertiroidismo e l’ipoglicemia.
Malattie degenerative (come il Parkinson) e altre condizioni: come fermare i tremori quando insorgono?
Il tremore a riposo è quello che si ha nella malattia di Parkinson, di cui rappresenta il sintomo d’esordio nel 60% dei casi circa. Spesso si localizza alla mano. Può diffondere ad altri distretti, compresi il labbro e la mandibola. Risparmia invece sempre il capo. All’esordio della malattia, il tremore è generalmente unilaterale. Poi generalmente diffonde anche all’altro lato, rimanendo però più accentuato nel lato primitivamente colpito.
Risponde alla terapia dopaminergica, come avviene per gli altri segni della malattia (rigidità, acinesia e bradicinesia).
Cosa è il tremore essenziale e come trattarlo?
La forma più comune di tremore d’azione è il tremore essenziale, che costituisce anche la forma più comune di tremore in assoluto. Spesso viene diagnosticato erroneamente come malattia di Parkinson.
Il tremore essenziale è prevalentemente posturale, anche se spesso presenta una componente cinetica. Talvolta ci sono più membri affetti nella stessa famiglia. La sua prevalenza tende ad aumentare con l’età. Colpisce in genere gli arti superiori. Di solito ambedue i lati del corpo sono colpiti, anche se spesso, essendo un tremore d’azione, viene notato di più nella mano dominante. Può interessare anche le gambe, il capo (la testa fa “sì” o “no”) e le corde vocali. In quest’ultimo caso la voce diventa tremula o saltellante.
Pur non associandosi ad altri segni clinici, il tremore essenziale può determinare una notevole disabilità. Spesso, infatti, le persone affette da tremore essenziale perdono la capacità di eseguire comuni e fondamentali attività della vita quotidiana come scrivere e mangiare.
Se il tremore essenziale si presenta in forma lieve, generalmente non è necessario ricorrere ad alcuna terapia farmacologica. Il trattamento farmacologico più efficace è rappresentato dai farmaci beta-bloccanti, in particolare dal propranololo. Questa terapia non può essere utilizzata nei pazienti affetti da asma, nei pazienti ipotesi e bradicardici. Una valida alternativa al propranololo è rappresentata dal primidone.
Nel corso di molte neuropatie è possibile osservare un tremore posturale, detto tremore neuropatico. Si ha soprattutto in certe neuropatie ereditarie, nelle polineuropatie demielinizzanti e nelle neuropatie da farmaci, compresi i citostatici (chemioterapia). Per curare questo tremore, bisogna curare la neuropatia che lo determina. Può essere utile il trattamento sintomatico con propranololo, gabapentin ed altri farmaci.
Le lesioni del cervelletto causano frequentemente l’insorgenza di un tremore cinetico (tremore cerebellare). Questo tremore è frequente nel paziente con Sclerosi Multipla. Si osserva anche nei pazienti con malattie degenerative del cervelletto e nei pazienti etilisti cronici. In conseguenza del tremore, il movimento volontario appare discontinuo, in quanto interrotto da scatti e riprese. Al di là del trattamento della patologia che lo ha causato (ad esempio, trattamento della Sclerosi Multipla), non esiste alcuna terapia farmacologica sicuramente documentata per il tremore cinetico, anche se sono stati segnalati singoli casi rispondenti ai farmaci
Quali sono gli approcci riabilitativi?
Al momento non esistono approcci riabilitativi specifici per il tremore. Può essere utile la terapia occupazionale per insegnare al paziente strategie motorie utili per riuscire a svolgere le faccende del vivere quotidiano nonostante il tremore.
Queste strategie possono comprendere l’utilizzo di alcuni ausili. Tra questi ricordo, per fare un esempio, gli ausili volti a migliorare l’impugnatura delle posate o della penna.
