A cura di
Dr. Michele Lomuto, specialista in Dermatologia e Venereologia, Allergologia e Immunologia Clinica.
Il melanoma è il tumore maligno più aggressivo tra le neoplasie cutanee.
Esso trae origine dalle cellule melanocitarie e, pertanto, si localizza sulla superficie cutanea nell’85% dei casi, ma può manifestarsi ovunque siano presenti questi elementi cellulari (occhio, bocca, faringea, vie respiratorie, vulva, vagina, pene, mucosa rettale, letto ungueale, ecc.).
Nella donna la localizzazione più frequente è agli arti inferiori, nei maschi al tronco. In rapido aumento nei caucasici (+4,4%/anno nei maschi, +3%/anno nelle donne), soprattutto tra i giovani, è il terzo tumore per frequenza al di sotto dei 50 anni in entrambi i sessi.
Il rischio di sviluppare un melanoma se nel 1935 era di 1 su 1500 nati, nel 2017 è di 1 su 63 nei maschi e 1 su 81 nelle donne. Secondo i dati Airtum (2017) in Italia si hanno 2.000 decessi all’anno per questa neoplasia. Si calcola che nel 2017 vi siano stati in Italia circa 14.000 nuovi casi (200 in Sardegna, 500 in Liguria, 1300 in Emilia-Romagna, 1000 in Campania, ecc.).
Il melanoma può insorgere a qualsiasi età, ma è molto raro prima dei 15 anni (la maggiore frequenza si ha tra i 40 e i 50 anni); più che eccezionale, la sua presenza alla nascita per passaggio transplacentare delle cellule neoplasiche. È il tumore più frequente nelle donne fra i 25 e i 29 anni ed è secondo dopo il cancro della mammella nelle donne fra i 30 e i 35 a.
Può colpire entrambi i sessi, ma è leggermente più frequente nel sesso femminile. Il tumore sorge nel 70% dei casi su cute sana e nel restante 30% su un precedente neo. Causa primaria della sua insorgenza è l’esposizione alle radiazioni ultraviolette (RUV), soprattutto se brevi ma intense e ripetute. Altro elemento importante è il mantenimento dell’abbronzatura estiva mediante solarium in inverno.
Quali sono i fattori di rischio del melanoma?
Fattori di rischio per lo sviluppo di un melanoma sono:
- Cute chiara, occhi verdi, capelli rossi
- Provenienza geografica
- Eccessiva esposizione solare in età infantile
- Ustioni solari (frequenti) in età infantile
- Esposizioni brevi, intense e ripetute nel tempo alla luce solare
- Abbronzatura artificiale
- Numero elevato di nei
- Nei congeniti (soprattutto di grandi dimensioni)
- Storia familiare di melanoma (almeno 2 casi)
- Precedenti personali di melanoma
- Fattori ormonali
- Contraccettivi orali
Clinicamente, la neoplasia può presentarsi in forma di melanoma nodulare (il più aggressivo), melanoma a diffusione superficiale, lentigo maligna melanoma, melanoma acrale (melanoma delle estremità), melanoma amelanotico (privo, cioè, della colorazione nerastra).
Il melanoma nodulare è così definito poiché si presenta come un nodulo di forma, dimensioni e di spessore molto variabili sino a molti centimetri di diametro e /o di spessore, con bordi irregolari e male definibili, a crescita prevalentemente verticale, approfondendosi nello spessore della cute, generalmente di colore dal nerastro al nero piceo (nero molto intenso), può presentare una superficie con varie tonalità di colore.
Il melanoma a diffusione superficiale tende a crescere più in larghezza che in profondità. Il melanoma amelanotico è meno facilmente diagnosticabile proprio per l’assenza di colore. La lesione può ulcerarsi, sanguinare ricoprendosi di una crosta nerastra, provocare prurito piuttosto persistente.
Una lesione pigmentata che presenti una simile evoluzione deve essere immediatamente sottoposta alla visita dello specialista. Il melanoma è una neoplasia che può facilmente e rapidamente dare metastasi (cioè nuove manifestazioni del tumore praticamente in qualsiasi parte del corpo) per via sia ematica sia linfatica soprattutto entro i 2-3 anni dall’asportazione.
Di qui la necessità di esaminare le stazioni linfonodali drenanti il distretto cutaneo interessato dal tumore, al fine di rilevare l’eventuale interessamento dei linfonodi. Più ci si allontana dal momento dell’asportazione minori sono le probabilità che compaiano metastasi, anche se in realtà possono manifestarsi anche oltre i fatidici 10 anni (anche per esperienze personali).
È pertanto fondamentale non stancarsi mai nell’effettuare i controlli suggeriti dal proprio dermatologo di fiducia.
Chi ha sofferto di melanoma può averne con una certa facilità anche altri. Tra le situazioni particolari dobbiamo ricordare:
- Il Melanoma familiare (melanoma ereditario) in Italia non è molto frequente. Si può parlare di melanoma ereditario quando vi è più di un familiare consanguineo a esserne colpito (almeno 2) e/o vi sono parenti di I-II grado affetti da neoplasie correlate, quali il tumore del pancreas. Il melanoma familiare può anche saltare una generazione.
- Il Melanoma in gravidanza rappresenta l’8% di tutti i tumori diagnosticati in questa fase. Esso più spesso deriva dalla trasformazione di un neo preesistente. Ad evitare falsi allarmismi è da ricordare che in gravidanza i nei tendono a rendersi più evidenti, modificando in qualche modo soprattutto il loro colorito, che tende a oscurirsi. Comunque il controllo clinico/dermatoscopico è d’obbligo. Consigliabile l’attesa di almeno 2 anni dopo l’asportazione di un melanoma prima di intraprendere una gravidanza dato che, come abbiamo detto, questo è il periodo di maggiore rischio di recidive e/o metastasi della malattia.
- Melanoma infantile: molto raro prima dei 15 anni. Possibile, ma eccezionale, la trasmissione transplacentare di cellule del melanoma al feto, con presenza di un melanoma già alla nascita.
- Nel melanoma primitivo il trattamento di elezione è attualmente l’asportazione chirurgica, cui eventualmente fare seguire chemio e/o radio e/o immunoterapia. Con l’ausilio dell’ecografia cutanea oggi è possibile conoscere con buona precisione lo spessore della lesione già in vivo e, quindi, programmare con maggiore precisione l’intervento.
La precocità della diagnosi, e quindi dell’asportazione chirurgica del melanoma, è fondamentale! Infatti, l’asportazione del melanoma nelle fasi più iniziali (tecnicamente si definisce “in situ”) garantisce la guarigione nel 100%, dei casi, mentre le possibilità di sopravvivenza a 5 anni dipendono dallo spessore del melanoma, dalla eventuale presenza di linfonodi presenti nella stazione linfonodale di drenaggio e dal loro numero.
A spessore maggiore e a numero maggiore di linfonodi corrisponde minore probabilità di sopravvivenza a 5-10 anni. Deve qui essere comunque sottolineato che il tempo di sopravvivenza è determinato dal tipo di melanoma e dalle capacità di difesa immunologica del soggetto. Ogni melanoma è un caso a sé.
Regola dell’A-B-C-D-E per la diagnosi del melanoma
A=Asimmetria: un neo di forma regolare diviene asimmetrico.
B=Bordi: i bordi della lesione che prima erano ben delimitati e piuttosto netti in uno o più punti si sfrangiano e divengono
male delimitabili.
C=Colore: il neo cambia colore e/o assume più di un colore (nero in diverse gradazioni-marrone-rossastro-bruno-bluastro).
D=Dimensione: il neo aumenta di diametro e/o cresce in spessore.
E= Evoluzione.
Oltre questi elementi, da non sottovalutare sono: comparsa in superficie di erosione, ulcerazione, sanguinamento, croste, ecc.; insorgenza di prurito, bruciore, dolore in sede di lesione; variazione della durezza della lesione sia in aumento sia in diminuzione; cambiamenti nella cute circostante, quali arrossamento, rammollimento, comparsa di lesioni pigmentate in prossimità ma non in collegamento con la lesione.
Il riscontro anche di una sola di queste variazioni, o di una nuova lesione (specie in soggetto adulto) che aumenta progressivamente e piuttosto rapidamente di dimensione e/o di spessore, richiede un controllo specialistico immediato, meglio se con l’aiuto del dermatoscopio sia manuale sia digitale, che deve essere assolutamente esteso a tutta la superficie corporea, senza remore e senza falsi pudori giacché, come abbiamo già detto, il melanoma può insorgere anche in sede anale e genitale.
Le statistiche ci dicono che il dermatologo medio-bravo diagnostica alla semplice osservazione clinica 6-7 melanomi su dieci, ma questa percentuale sale notevolmente con l’uso del dermatoscopio in mani esperte (tecnica dell’epiluminescenza).
Con l’affinarsi delle conoscenze e il miglioramento delle biotecnologie si è pervenuti a una diagnosi sempre più precoce del tumore e ciò, associato ai progressi in campo terapeutico, ha portato a una sopravvivenza media a 5 anni, in Italia, pari a circa l’87% (nel 1940 era solo del 40%). Precocità dell’intervento, spessore della lesione e il numero di linfonodi eventualmente interessati sono elementi fondamentali nel determinare l’indice di sopravvivenza: a maggiore spessore generalmente corrisponde minore probabilità di sopravvivenza a 5 e a 10 anni.
Il rischio di metastasi e/o recidive dopo l’asportazione di un melanoma richiede il costante autocontrollo della propria superficie cutanea e l’adesione precisa e costante del paziente allo schema di controlli periodici prescritti dallo specialista, poiché anche in questo caso la precocità dell’intervento è fondamentale.
Per le forme metastatiche, oltre le terapie tradizionali (chirurgia, chemio, radioterapia, immunoterapia), oggi si comincia a disporre di farmaci capaci di colpire specificatamente i bersagli molecolari propri delle cellule tumorali e farmaci immunostimolanti capaci di potenziare le difese immunitarie del paziente.
Recenti ricerche vanno individuando biomarcatori predittori delle capacità del singolo melanoma di dare metastasi e quindi delle possibilità di sopravvivenza. Il futuro relativamente prossimo è di farmaci diretti contro il melanoma in generale, ma mirati a colpire i bersagli molecolari specifici insiti e caratteristici di ogni singolo melanoma e delle sue metastasi.
