Ascite

L'ascite è un accumulo di fluidi (solitamente liquido serico di color chiaro e giallastro) che si concentra nella cavità addominale (peritoneale). La cavità addominale si trova sotto la cavità toracica ed è separata dal diaframma. Il fluido ascitico può derivare da molte cause, quali una malattia epatica, un tumore, un'insufficienza cardiaca congestizia o un'insufficienza renale.

Non sono osservabili sintomi di ascite, soprattutto se essa è lieve (di solito inferiore a 100-400 ml negli adulti). Quando si accumulano più fluidi, si nota comunemente la crescita del tratto e delle dimensioni dell'addome, chiamato in questo caso addome batraciano. Dolore addominale, disagio e gonfiore sono anche spesso visti come sintomi legati all’ascite.

La dispnea è presenta in caso di ascite voluminosa, a causa di una maggiore pressione sul diaframma e la migrazione del fluido attraverso il diaframma, la quale causa effusioni pleuriche (liquido intorno ai polmoni). Un ventre esteticamente sporgente, a causa della presenza dell’acqua nella pancia, è un’altra segno di ascite molto comune.

La  più comune causa di ascite è la malattia epatica avanzata o la cirrosi epatica scompensata. Anche se l'esatto meccanismo dello sviluppo non è completamente compreso, la maggior parte delle teorie suggeriscono l'ipertensione portale (aumento della pressione nel flusso sanguigno epatico al fegato) come il principale fattore di rischio.

Il principio di base è simile alla formazione di edema in altre parti del corpo, a causa di uno squilibrio di pressione tra l'interno della circolazione (sistema ad alta pressione) e l'esterno, in questo caso la cavità addominale (spazio a bassa pressione).

L'aumento della pressione arteriosa e la diminuzione dell'albumina (una proteina che viene trasportata nel sangue) possono essere i responsabili nella formazione del gradiente di pressione, che provoca l'ascite peritoneale.

Altri fattori che possono contribuire alla formazione di ascite sono la conservazione del sale e dell'acqua. Il volume del sangue circolante può essere percepito come basso dai sensori che si trovano nei reni, poiché la formazione di ascite riduce un certo volume dal sangue. Questo manda il segnale ai reni di riassorbire più sale e acqua per compensare la perdita di volume.

Altre cause di ascite correlate ad un maggiore gradiente pressorio sono l'insufficienza cardiaca congestizia e l'insufficienza renale avanzata, a causa della ritenzione generalizzata di liquidi nel corpo.

In rari casi, l'aumento della pressione nel sistema portale può essere causato da ostruzioni interne o esterne del vaso portale, causando un’ipertensione portale senza cirrosi.

Esempi possono essere una compressione di massa (o tumore) sul circolo portale dall'interno della cavità addominale o la formazione di coaguli di sangue nel vaso portale che ostacola il flusso normale e aumenta la pressione nel vaso (ad esempio, nel caso della sindrome di Budd-Chiari).

L’ascite può anche manifestarsi a causa di tumori, in questo caso viene definita ascite neoplastica. Questo tipo di ascite è la manifestazione di tumori avanzati degli organi nella cavità addominale, come:Questi tipi di ascite sono una manifestazione di tumori avanzati degli organi nella cavità addominale, che includono:

L'ascite pancreatica può essere osservata in pazienti con pancreatite cronica (lunga durata) o infiammazione del pancreas. La causa più comune di pancreatite cronica è l'abuso di alcol per un periodo prolungato. L'ascite pancreatica può anche essere causata da pancreatite acuta e da traumi al pancreas. 

I tipi di ascite possono essere due, ossia:

Questa classificazione è basata sulla quantità di proteine presenti nel fluido. Un sistema più utile è stato sviluppato sulla base della quantità di albumina nel liquido ascitico rispetto all'albumina sierica (albumina misurata nel sangue). 

Le asciti correlate all'ipertensione del portale (cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia, sindrome di Budd-Chiari) hanno un rapporto tra albumina sierica e albumina dell’ascite  maggiore di 1,1. Le asciti causate da altri motivi (maligni, pancreatici) hanno tale rapporto inferiore a 1,1.

Fattori di rischio per le asciti

La più comune causa di ascite è la cirrosi del fegato. Molti fattori di rischio per lo sviluppo di ascite e cirrosi sono simili. I fattori di rischio più comuni sono:

Altri potenziali fattori di rischio sono legati alle altre condizioni sottostanti, come l'insufficienza cardiaca congestizia, la presenza di tumori e le malattie renali.

La diagnosi di ascite si basa sull'esame fisico in combinazione con una storia medica dettagliata, per accertare le possibili cause di base, poiché le asciti sono spesso considerate un sintomo non specifico per altre malattie.

Se il liquido ascitico è superiore a 500 ml, piccole quantità di liquido possono essere rilevate da un’ecografia dell'addome. Occasionalmente, le asciti si scoprono incidentalmente tramite un ultrasuono o una TAC eseguita per valutare altre condizioni.

La diagnosi delle condizioni sottostanti che provocano ascite è la parte più importante per capire la ragione per cui una persona le sviluppa. La storia medica può fornire indizi sulla causa fondamentale e include domande sulla diagnosi precedente di malattie epatiche, infezione da epatite virale e i suoi fattori di rischio, abuso di alcol, storia familiare di malattie epatiche.

Le analisi del sangue possono svolgere un ruolo essenziale nella valutazione della causa. Un pannello metabolico completo può rilevare schemi di lesioni epatiche, lo stato funzionale del fegato e dei reni e i livelli di elettroliti. Un esame completo è utile anche per fornire indizi sulle condizioni sottostanti.

Il primo trattamento per l'ascite è una dieta iposodica e una restrizione idrica. Inoltre, è opportuno apportare delle modifiche al proprio stile di vita, abolendo il consumo di bevande alcoliche e riducendo l'eventuale utilizzo di FANS. 

Per trattare l'ascite vi è anche una terapia farmacologica che si basa su farmaci ad azione diuretica. Tra le altre opzioni di trattamento spiccano:

La prevenzione delle asciti comporta in gran parte la prevenzione dei fattori di rischio delle condizioni sottostanti che portano alla sua formazione.

Nei pazienti con malattia epatica avanzata e cirrosi, evitare l’assunzione di alcol può ridurre notevolmente il rischio di formazione di ascite.

Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere ridotti nei pazienti con cirrosi, poiché possono diminuire il flusso sanguigno nei reni, limitando così l'escrezione del sale e dell'acqua. 

Alcune complicazioni di ascite possono essere correlate alla sua quantità. L'accumulo di fluido può causare difficoltà respiratorie, compressione del diaframma o formazione di effusione pleurica.

Le infezioni sono un'altra complicazione grave dell’ascite. Nei pazienti con ascite correlata all'ipertensione portale, i batteri dell'intestino possono spontaneamente invadere il liquido peritoneale e causare un'infezione. Si chiama peritonite batterica spontanea.

Gli anticorpi sono rari nelle asciti e quindi la risposta immunitaria nel fluido ascitico è molto limitata. La diagnosi di peritonite batterica spontanea è effettuata eseguendo una paracentesi e analizzando il fluido per il numero di globuli bianchi o la prova della crescita batterica.

Le prospettive per i pazienti con ascite dipendono principalmente dalla causa e dalla gravità della malattia sottostante. In generale, la prognosi delle asciti maligne è scarsa. La maggior parte dei casi ha un tempo medio di sopravvivenza tra le 20 e le 58 settimane, a seconda del tipo di malignità.

Le asciti dovute alla cirrosi sono solitamente un segno di malattia epatica avanzata. Le asciti causate da insufficienza cardiaca hanno una prognosi migliore, in quanto il paziente può vivere anni con trattamenti cardiologici appropriati.