Coproporfiria ereditaria

Che cos'è la coproporfiria ereditaria?

La coproporfiria ereditaria è una malattia dovuta ad una mutazione nel gene che codifica per l’enzima coproporfirinogeno III ossidasi (CPOX). Tale enzima partecipa al processo di sintesi delle porfirine e del gruppo eme. La mutazione causa un deficit dell’enzima CPOX, che a sua volta produce un accumulo dei precursori delle porfirine nell’organismo e, in particolare, nel fegato. L’enzima CPOX è il sesto enzima che prende parte al processo di biosintesi del gruppo eme. 

La mutazione si trasmette con un meccanismo autosomico dominante, cioè il gene responsabile si trova su un cromosoma non sessuale (autosoma) ed è sufficiente che solo una delle due copie del gene (ognuno di noi possiede due copie di ciascun gene, una sul cromosoma di origine paterna e una sul cromosoma di origine materna) sia mutata per essere affetti da questa patologia. La mutazione può essere già presente nel corredo genetico ricevuto dai genitori o può insorgere per la prima volta nell’individuo affetto. 

L’incidenza della patologia è stimata intorno a due casi ogni milione.

La malattia è considerata a bassa penetranza, cioè molti portatori della mutazione non sviluppano mai i sintomi e i segni tipici della porfiria attiva. Ciò vuol dire che la presenza della mutazione non è sufficiente per produrre i sintomi della malattia. Però, la malattia può passare in forma attiva con l’esposizione ad alcuni fattori, quali:

• alcuni farmaci (ad esempio i barbiturici, gli antibiotici sulfonamidici, la rifampamicina, i contraccetivi orali);
• modificazioni della dieta con restrizione calorica più o meno notevole;
• consumo eccessivo di alcol;
• fattori endocrini;
• infezioni;
• interventi chirurgici.

Questi fattori producono degli episodi acuti (o attacchi) della malattia perché aumentano la richiesta di eme, a cui l’organismo non riesce a rispondere perché è presente la mutazione nel gene CPOX. Non tutti coloro che portano la mutazione, però, sviluppano degli attacchi acuti della malattia in queste condizioni, ma la ragione per cui alcuni individui sono più sensibili di altri non è ancora nota.

Quando gli episodi acuti della malattia sono ripetuti, essi predispongono allo sviluppo di malattie renali croniche e al carcinoma epatocellulare.

Quali sono le cause della coproporfiria ereditaria?

La coproporfiria ereditaria è causata da una carenza dell'enzima coproporfirinogeno ossidasi ed è ereditata in modo autosomico dominante.

Quali sono i sintomi della coproporfiria ereditaria?

Gli attacchi della coproporfiria ereditaria si sviluppano nel corso di diverse ore o pochi giorni. 

I sintomi più comuni della coproporfiria ereditaria includono:

• dolore ricorrente, soprattutto a livello addominale e nella regione lombare (spesso il dolore in queste aree si manifesta all’inizio di un attacco) che può progredire interessando anche il collo e gli arti superiori e inferiori;
• attacchi acuti di dolore addominale
• nausea e vomito associati al dolore addominale;
• diarrea
• tachicardia
• aritmie cardiache
• ipotensione ortostatica
• ipertensione
• convulsioni
• fragilità della pelle
• lesioni bollose dopo l'esposizione alla luce solare
• costipazione
• fotosensibilità, con la possibilità di sviluppare iperpigmentazione delle cicatrici
• sintomi neurologici
• sintomi psicologici (irritabilità, ansia, depressione, insonnia) e psichiatrici (allucinazioni, paranoia, confusione, delirio, psicosi)
• iponatriemia durante un attacco
• neuropatia periferica
• paralisi motoria
• insufficienza respiratoria.

In assenza di fattori scatenanti la coproporfiria erditaria può essere asintomatica.

Quali sono i fattori scatenanti della coproporfiria ereditaria?

I fattori scatenanti più comuni della coproporfiria ereditaria sono:

• alcuni farmaci
• alcol
• cambiamenti ormonali
• cambiamenti nella dieta

Come si diagnostica la coproporfiria ereditaria?

La diagnosi della coproporfiria ereditaria è spesso ritardata a causa della rarità della malattia. L'individuazione della malattia da parte dello specialista può essere basata su analisi di laboratorio tra cui:

• esame del sangue
• esame delle urine
• esame delle feci

Poiché i sintomi della coproporfiria ereditaria sono simili a quelli di altre forme di porfiria acuta, per porre la diagnosi corretta sono necessari alcuni esami.
Il primo esame diagnostico da condurre è quello delle urine, nel quale vengono dosati:

• acido aminolevulenico (ALA)
• porfobilinogeno (PBG)
• uroporfirine

Gli alti livelli di queste sostanze suggeriscono la malattia.

Negli individui asintomatici, però, la quantità urinaria di queste molecole può risultare normale. In questo caso, un approfondimento è necessario attraverso l’analisi delle porfirine fecali.

Il riscontro di coproporfirina III elevata è associata alla malattia. La diagnosi è poi confermata dal test genetico, con il quale è possibile assicurarsi se è presente la mutazione del gene CPOX.

Quali sono i trattamenti per la coproporfiria ereditaria?

Nei casi di attacchi acuti di coproporfiria ereditaria il trattamento consiste nella somministrazione per via endovenosa di emina. Quando la somministrazione di emina non risulta efficace si procede al trapianto di fegato ed eventualmente di reni se il paziente ha una insufficienza renale.

Gli attacchi acuti richiedono spesso l’ospedalizzazione e la somministrazione di farmaci per ridurre il dolore, la nausea e il vomito. A tal proposito, particolare attenzione deve essere posta all’equilibrio idro-elettrolitico.

Per poter garantire il recupero del paziente, va individuata e rimossa la causa scatenante l’attacco.  Quindi, se la causa scatenante è una terapia farmacologica, ad esempio, i farmaci con cui si è in terapia devono essere sospesi, se possibile. Allo stesso modo, vanno sospese le terapie farmacologiche che possono peggiorare la condizione, anche se non sono state responsabili dell’insorgenza dell’episodio acuto.

Inoltre, bisogna somministrare carboidrati o attraverso ingestione o per via endovenosa.
L’attacco neuroviscerale richiede anche il trattamento con ematina, migliorando lo stato di diversi sintomi, tra i quali ipertensione, tachicardia e alterazioni dello stato mentale.

Coloro che sperimentano diversi episodi acuti possono beneficiare dell’infusione di ematina ripetuta nel tempo, in particolare le donne che sperimentano attacchi severi durante il periodo premestruale. 

Gli individui che sviluppano complicazioni cutanee e fotosensibilità devono porre particolare attenzione all’esposizione al sole, evitandola e coprendosi il più possibile. Le creme solari, infatti, non sono sufficienti a proteggere la pelle di questi soggetti. La ridotta esposizione solare può causare un deficit di vitamina D, pertanto è opportuno un integratore.

Nei pazienti con malattia grave può essere necessario il trapianto di fegato o di rene o l’emodialisi.

La prognosi è solitamente buona se la malattia è diagnosticata e trattata prontamente, prima che possa produrre danni.

I sintomi solitamente si risolvono dopo un attacco, anche se talvolta il recupero della funzionalità neuro-muscolare può richiedere diversi mesi.

Si possono prevenire gli attacchi?

Gli attacchi della malattia possono essere prevenuti ponendo attenzione ai farmaci e alla dieta. I portatori della mutazione dovrebbero avere una lista di farmaci che non possono utilizzare. La dieta deve essere bilanciata e l’attività fisica è consigliata. Per coloro che hanno necessità di perdere peso, le diete in cui vi è un’eccessiva restrizione calorica e/o una grande riduzione dell’apporto di carboidrati sono sconsigliate ed è opportuno rivolgersi ad un nutrizionista per dimagrire senza causare attacchi.

Poiché nelle donne si possono verificare degli attacchi nel periodo premestruale, questi possono essere prevenuti utilizzando degli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH).