Condrosarcoma

Quanti tipi di condrosarcomi esistono?

Esistono diversi tipi di condrosarcomi.

I condrosarcomi possono infatti essere suddivisi in diversi modi:

• in base al grado istologico;
• valutando se si sono formati ex novo (primari) o da lesioni benigne (secondari);
• in base alla posizione all'interno dell'osso (centrale o periferica);
• in base ai sintomi. 

Come si valuta il grado istologico dei condrosarcomi?

La suddivisione delle lesioni da condrosarcoma in base al grado istologico garantisce le prognosi più significative.

Il grado del tumore è estremamente importante in termini generali e di possibilità di sopravvivenza senza la malattia.

C'è una significativa differenza di sopravvivenza di circa 10 anni, tra i pazienti con lesioni a basso grado e pazienti con lesioni di grado elevato.

La classificazione istologica dei condrosarcomi può rappresentare una sfida diagnostica sia per il patologo muscolo-scheletrico che per il chirurgo. Lo spettro istologico varia da una lesione cartilaginea benigna (enchondroma) a un condrosarcoma di alta qualità o condrosarcoma dedifferenziato.

Le lesioni maligne sono spesso suddivise in tre gradi istologici:

• bassa (grado 1);
• media (grado 2);
• elevato (grado 3).

Tuttavia, anche se la maggior parte dei patologi è d'accordo con questo sistema di classificazione a tre livelli, può esserci qualche variazione nel gruppo di lesioni. Ne è un esempio il fatto che ci sono diverse percentuali di tumori di grado 1, 2 e 3 tra i grandi centri di trattamento del condrosarcoma.

Uno dei principali dilemmi diagnostici relativi al condrosarcoma è la distinzione tra lesioni benigne attive e lesioni di basso grado maligne. Istologicamente, queste lesioni possono sembrare molto simili; per questo motivo, i dati clinici e radiografici devono essere utilizzati per effettuare una distinzione.

Come si esegue la diagnostica per immagini del condrosarcoma?

Le lesioni della cartilagine possono spesso essere identificate sulla base del loro aspetto radiografico. Gli encondromi (lesioni benigne della cartilagine) in genere si trovano nelle porzioni metafisarie e diafisarie delle ossa lunghe e nelle ossa tubolari brevi della mano.

Vengono descritte come ossa contenenti calcificazioni dense, punteggiate, o simili a popcorn. Non vi è alcuna reazione periostale, svolta corticale, o la massa extra-ossea associata.

I condrosarcomi hanno un aspetto radiografico più aggressivo. I risultati radiografici specifici dipendono dal tipo e grado della lesione. Un condrosarcoma centrale primario generalmente si pone all'interno della porzione metafisaria dell'osso. I condrosarcomi di basso grado mostrano spesso una smerlatura endostale e un piccolo grado di osteolisi. Le lesioni intermedie e di qualità dimostrano caratteristiche radiografiche più aggressive, come osteolisi, espansione midollare, ispessimento corticale, interruzione corticale, e la presenza di una massa di tessuti molli.

Rosenthal e i suoi colleghi hanno riassunto i risultati radiografici e tomografici calcolati nelle lesioni di basso grado e di qualità. I condrosarcomi di basso grado sono caratterizzati da calcificazioni dense, diffuse e uniformemente distribuite e, quando presente, una crescita lobulare eccentrica di una massa di tessuto molle. Le lesioni di alto grado sono invece caratterizzate da calcificazioni amorfe deboli, grandi aree non calcificate, e dalle crescita concentrica di una massa di tessuto molle. 

Esistono metodi diagnostici aggiuntivi per il condrosarcoma?

I metodi diagnostici aggiuntivi sono spesso utili nella diagnosi e definizione dello stadio delle lesioni cartilaginee maligne.

• La tomografia computerizzata (TC) è in grado di valutare l'architettura ossea per festonatura endostale, ispessimento corticale, o rottura. Inoltre, la TC è utile per identificare il modello e l'entità delle calcificazioni.
• La risonanza magnetica (MRI) è utile per determinare la portata intraossea della lesione, in particolare la sua porzione non mineralizzata. È stato suggerito che la percentuale di cavità midollare occupata dalla lesione sia indicativo di malignità. Il riempimento midollare superiore al 90% è associato con la diagnosi di condrosarcoma. La MRI può definire anche la massa di tessuti molli e il suo rapporto con l'anatomia circostante, come il fascio neurovascolare, l'articolazione e la capsula articolare.
• Tutte le lesioni della cartilagine, sia benigne che maligne, tendono ad apparire “calde” quando vengono effettuate scansioni su tutto il corpo iniettando difosfonato e il tecnezio-99m. Tuttavia, è stato ipotizzato che i condrosarcomi, a differenza di encondromi, tendono ad avere una maggiore diffusione all'interno della lesione rispetto a uno standard interno, come la spina iliaca anteriore superiore.

Qual è la presentazione clinica del condrosarcoma?

La presentazione clinica delle lesioni della cartilagine varia a seconda del luogo e tipo di lesione.

• Lesioni benigne. Le lesioni cartilaginee benigne, encondromi, delle ossa lunghe sono di solito asintomatici e sono più spesso reperti incidentali su radiografie. Raramente queste lesioni sono dolorose. Generalmente, i pazienti avvertono dolore non nel punto delle lesione stessa ma nei tessuti molli circostanti. Questo aspetto è particolarmente comune nell'enchondroma dell'omero prossimale, in cui la causa del dolore non è la lesione ma una disfunzione dei rotatori del braccio. Gli encondromi che coinvolgono le ossa corte tubolari della mano sono spesso associati a frattura patologica. Essi sono più comunemente osservati nelle donne dal quarto all'ottavo decennio di vita.
• Lesioni maligne. Le lesioni cartilaginee maligne, i condrosarcomi, sono più comuni negli uomini nella sesta-ottava decade di vita. Queste lesioni sono generalmente situate nelle metafisi delle ossa lunghe. Le posizioni più comuni sono il bacino, femore prossimale, costole, omero, la tibia, e la scapola. I pazienti con condrosarcomi maligni presentano in genere una storia clinica di dolore progressivo. Il dolore è costante, non diminuisce con il riposo, e spesso interferisce con il sonno. Sintomi specifici sono correlati alla posizione della lesione. I pazienti con lesioni del femore prossimale o pelvici possono spesso presentare dolori al ginocchio o all'anca. Tuttavia, le lesioni pelviche possono restare asintomatiche fino a quando non sono abbastanza grandi, e si possono spesso manifestare solo con sintomi intestinali e vescicali. Le lesioni grandi e piccole agli arti inferiori possono causare dolore, debolezza, e disabilità dell'arto. Il range di movimento dell'articolazione adiacente può essere limitata, e può essere presente l'atrofia dell'arto. L'esame del sangue e altri esami di laboratorio sono normali. 

È utile la biopsia per diagnosticare il concrosarcoma?

Il ruolo della biopsia nella diagnosi di condrosarcoma è controversa. La biopsia è spesso eseguita solo per confermare ciò che è clinicamente e radiograficamente evidente. La biopsia delle lesioni asintomatiche o di encondromi radiografici non è consigliata.

La biopsia di un condrosarcoma può essere eseguita aperta o chiusa.

La biopsia chiusa o agoaspirato è una scelta eccellente quando si desidera una conferma radiografica e clinica di un condrosarcoma. Questa operazione viene eseguita con l'ausilio di immagini in tempo reale, quali fluoroscopia o TC.

Le biopsie devono essere prese dalle aree di maggior interesse (per esempio, dalla matrice o la zona di osteolisi non calcificata). Tuttavia, lo svantaggio della biopsia nella diagnosi di condrosarcoma è la possibilità che si verifichi un errore di campionamento.

I condrosarcomi sono estremamente eterogenei, e le lesioni di grado elevato contengono spesso aree di materiale cartilagineo di grado basso e intermedio. Per questo motivo, una biopsia non può localizzare la zona di più alto grado e non dovrebbe essere utilizzata per la diagnosi definitiva del grado della lesione.

Alcuni oncologi propendono per una biopsia aperta quando la diagnosi non è clinicamente evidente, al fine di ridurre al minimo il rischio di errore di campionamento. La decisione di effettuare la biopsia dovrebbe essere presa da un oncologo ortopedico esperto che tiene conto della storia del paziente, dell'esame fisico, e degli studi radiografici. 

Qual è il trattamento del condrosarcoma?

I condrosarcomi primari si sviluppano ex novo, mentre i condrosarcomi secondari sorgono all'interno delle lesioni preesistenti, sia da un enchondroma o da un condrosarcoma con esostosi. Meno dell'1% degli encondromi solitari e degli osteocondromi evolvono in condrosarcomi.

Gli osteocondromi, siano essi sessili o peduncolati, sono il risultato di una conseguenza della fisi. Possono essere singoli o multifocali, e sono coperti con un cappuccio di cartilagine (grande meno di 1 cm). Durante la normale crescita del paziente, gli osteocondromi aumentano le loro dimensioni mediante l'ossificazione encondrale. Tuttavia, una volta che il paziente raggiunge la maturità scheletrica, la crescita dell'osteocondroma e il suo tappo cartilagine dovrebbero cessare. Quando i condrosarcomi secondari si sviluppano, la crescita esostosica riprende e il tappo della cartilagine si addensa.

I pazienti con condrosarcomi secondari derivanti da esostosi solitarie hanno una prognosi migliore rispetto ai pazienti con altri tipi di condrosarcomi.

In generale, questi sono condrosarcomi di basso grado, lesioni a crescita lenta che hanno un basso potenziale metastatico. Così, anche se c'è un piccolo rischio che una lesione si sviluppi in un condrosarcoma dedifferenziato, un allargamento di una esostosi osteocartilaginea deve essere asportato, in quanto queste lesioni possono raggiungere enormi dimensioni e causare morbilità locale.

Solo i pazienti con multiple esostosi cartilagineee ereditarie, o con più encondromi (malattia di Ollier o sindrome di Mafucci) hanno un rischio definibile per lo sviluppo di un chondrosarcoma secondario. Questi pazienti devono essere seguiti attentamente. Si è stabilito che il 25% dei pazienti con malattia di Ollier svilupperà un condrosarcoma secondario all'età di 40 anni. Il 100% dei pazienti con sindrome di Mafucci svilupperà invece un tumore maligno secondario (condrosarcoma o carcinoma) nel corso della loro vita.

Il trattamento convenzionale del condrosarcoma convenzionale è chirurgico. La risposta dei condrosarcomi alla chemioterapia e alla radioterapia è infatti limitata. La radioterapia può dare benefici per il controllo locale della malattia microscopica o essere un palliativo. La chemioterapia può essere di beneficio nel caso di mesenchimali e di condrosarcomi dedifferenziati, ma la sua efficacia nei confronti di un condrosarcoma convenzionale è bassa.

La resezione chirurgica viene eseguita sugli ampi margini negativi; la recidiva locale è associata al tipo di margine ottenuto. Si è scoperto che alcune procedure intralesionali o di citoriduzione (debulking) comportano tassi di recidiva elevati fino al 93%. L'utilizzo di ampi margini migliora invece significativamente il controllo locale e, di conseguenza, i risultati a lungo termine.

Qual è la prognosi?

La prognosi dei pazienti con condrosarcoma convenzionale dipende dal grado e dalla sede della lesione.

I pazienti con un condrosarcoma pelvico hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con condrosarcoma in un'estremità. Bjornsson e colleghi hanno dimostrato che i condrosarcomi pelvici hanno un più alto tasso di recidiva locale di quanto non abbiano i condrosarcomi in corrispondenza delle ossa lunghe. Questa tendenza può derivare dalla difficoltà di ottenere margini adeguati a causa della vicinanza della massa alle strutture neurovascolare e addominale.

Lo sviluppo più comune per la malattia metastatica è nei polmoni. La prevalenza di metastasi a distanza varia dal 6% al 37%.

Le metastasi hanno maggiori probabilità di svilupparsi in pazienti con lesioni di grado più elevato e sono quasi universalmente presenti nei pazienti con lesioni dedifferenziate. La recidiva locale e le metastasi sistemiche sono predittori indipendenti di scarsa sopravvivenza globale.

Alcuni chirurghi consigliano il raschiamento delle lesioni di basso grado alle estremità. Il raschiamento viene spesso seguito da un trattamento adiuvante della cavità con fenolo o crioterapia. La terapia adiuvante serve per eradicare la malattia microscopica, estendendo così il margine chirurgico. A causa dell'alto tasso di recidiva e la probabilità di differenziazione in una lesione di grado elevato, il raschiamento non è consigliato per le lesioni pelviche di qualsiasi grado.

Quali sono i sottotipi istologici di condrosarcoma?

Come accennato in precedenza, ci sono diversi sottotipi istologici di condrosarcoma:

• condrosarcoma a cellule chiare;
• condrosarcoma mesenchimale;
• condrosarcoma extrascheletrico.

La presentazione, l'aspetto radiografico, e la prognosi di queste rare varianti differiscono da quella del condrosarcoma convenzionale. 

Cos'è il condrosarcoma a cellule chiare?

Il condrosarcoma a cellule chiare è stato descritto da Unni e soci nel 1976. Queste lesioni insorgono prevalentemente dallo scheletro di soggetti adulti, più comunemente nella terza fino alla sesta decade di vita. Le posizioni più comuni sono l'omero prossimale e il femore prossimale.

Dal punto di vista radiografico, il condrosarcoma a cellule chiare appare come una lesione litica situata nell'epifisi di un osso lungo.

Istologicamente, le lesioni del condrosarcoma a cellule chiare contengono una combinazione di matrice condroide immatura, circondata da condrociti con citoplasma chiaro. Il differenziale di questa lesione è il condroblastoma, sarcoma a cellule chiare, e il carcinoma renale. Alcuni oncologi ritengono che il condrosarcoma a cellule chiare sia la controparte maligna del condroblastoma.

Il condrosarcoma a cellule chiare è trattato con un'ampia escissione locale. La prognosi nei pazienti con condrosarcoma a cellule chiare tende ad essere migliore rispetto ai pazienti con altri tipi di condrosarcomi. Queste lesioni possono col tempo metastatizzare fino al polmone; quindi, a lungo termine è giustificato il controllo periodico per i pazienti con metastasi polmonari. 

Che cos'è il condrosarcoma mesenchimale?

I condrosarcomi mesenchimali sorgono sia nell'osso (70%) sia nei tessuti molli (30%).

Sono più frequenti negli adulti nel loro terzo decennio di vita. Le posizioni più comuni sono la mandibola, il bacino, la colonna vertebrale e la scapola.

Radiograficamente, quando si sviluppano nell'osso, le lesioni dei condrosarcomi mesenchimali sono calcificazioni distruttive e spesso sono punteggiate. Dal punto di vista istologico, il tumore si compone di matrice cartilaginea immatura e di aggregati di cellule mesenchimali.

La resezione chirurgica è il trattamento primario per il condrosarcoma mesenchimale; Tuttavia, nei pazienti con una lesione dei tessuti molli, possono essere d'aiuto anche la chemioterapia e e la radioterapia adiuvante. C'è un'alta probabilità di metastasi al polmone, ai linfonodi (a differenza del condrosarcoma convenzionale), e in altre strutture ossee.

La prognosi per i pazienti con condrosarcoma mesenchimale è abbastanza favorevole, e prevede una sopravvivenza di 5 anni dopo un'ampia resezione del 60% e una sopravvivenza di 10 anni con una del 25%. 

Che cos'è il condrosarcoma extrascheletrico?

Il condrosarcoma può anche svilupparsi nei tessuti molli. Queste lesioni sono indicati come condrosarcoma extrascheletrico, o condrosarcoma ai tessuti molli.

Il condrosarcoma extrascheletrico è piuttosto raro, e il regime di trattamento per questo tumore è simile a quello di altri sarcomi dei tessuti molli. La radioterapia (preoperatoria o postoperatoria) viene utilizzata in combinazione con la resezione chirurgica. La chemioterapia può giocare un ruolo all'interno del trattamento.

Che cos'è il condrosarcoma dedifferenziato?

Il condrosarcoma dedifferenziato è stato descritto nel 1971 da Dahlin e Beabout. La diagnosi viene fatta istologicamente quando una lesione della cartilagine di basso grado viene individuata in combinazione con un sarcoma di alto grado.

L'osteosarcoma è il tipo più comune di tumore maligno associato ad un alto grado. Radiograficamente, queste lesioni in genere appaiono molto aggressive con una significativa distruzione ossea.

Il regime di trattamento per un condrosarcoma dedifferenziato è simile a quello per un osteosarcoma di grado elevato: la chemioterapia e la resezione chirurgica.

La prognosi per i pazienti con condrosarcoma dedifferenziato è negativa. Anche se il controllo locale può spesso essere raggiunto per via chirurgica, la malattia nel tempo si sviluppa nel 90% dei pazienti (con metastasi polmonari). La sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con questa lesione varia dallo 0% al 18%.