Calcolosi urinaria

Che cosa sono i calcoli urinari?

I calcoli urinari sono granelli solidi presenti nel sistema urinario. Possono causare dolore, nausea, vomito, ematuria e potenzialmente brividi e febbre da ricondurre a infezioni secondarie. La diagnosi si basa sull’analisi delle urine e sulle radiografie. Per il trattamento vengono impiegati analgesici, antibiotici per le infezioni e terapia medica espulsiva e, a volte, litotripsia d'onda d'urto o procedure endoscopiche.

All’anno circa un adulto su mille negli Stati Uniti viene ricoverato a causa della calcolosi urinaria, la quale viene riscontrata anche nell’1% delle autopsie. Fino al 12% degli uomini ed il 5% delle donne nella loro vita svilupperanno un calcolo urinario entro l’età di 70 anni. I calcoli possono variare da microscopici nuclei cristallini a calcoli di diversi centimetri di diametro. I calcoli di dimensioni maggiori sono detti staghorn e possono otturare l’intero sistema renale. 

Quando i calcoli renali sono neri?

L’85% dei calcoli negli Stati uniti è composto da calcio, principalmente ossalato di calcio (di colore nero), il 10% dall’acido urico, il 2% dalla cisteina ed i rimanenti di fosfato di calcio e ammonio (struvite). 

Quali sono i fattori di rischio per la calcolosi renale?

I fattori di rischio generali comprendono disturbi che prevedono l’aumento della concentrazione salina nelle urine, o un aumento dell’escrezione di calcio o sali di acido urico, o ancora per una diminuzione dell’escrezione di citrato nelle urine.

Per quanto riguarda i calcoli di calcio, i fattori di rischio sono variabili all’interno della popolazione. Negli Stati Uniti i maggiori sono l’ipercalciuria, una malattia ereditaria presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne con calcoli di calcio; quindi i pazienti con una storia familiare di calcolosi renale sono più soggetti presentano un rischio maggiore di sviluppare dei calcoli renali. Il livello di calcio nel sangue di queste persone è normale, mentre quello nelle urine è elevato a >250 mg/die (>6.2 mmol/die) negli uomini e >200 mg/die (> 5.0 mmol/die) nelle donne.

L’ipocitruria (il citrato nelle urine <350 mg/die, 1820 umol/die), si riscontra nel 40-50% dei pazienti, in cui viene promossa la formazione del calcolo perché normalmente il citrato si lega al calcio urinario e impedisce la cristallizzazione del sale di calcio.

Circa il 5-8% dei calcoli è causato dall’acidosi del tubulo renale. Nell’1-2% dei pazienti con calcoli di calcio si riscontra un ipoparatiroidismo primario. Cause più rare di calcolosi sono la sarcoidosi, l’intossicazione da vitamina D, l’ipertiroidismo, il mieloma multiplo, il cancro metastatico e l’iperossaluria.

L’iperossaluria (ossalato urinario >40 mg/die [>440 umol/die]) può essere primario o causato dall’ingestione eccessiva di cibi contenenti ossalato (ad esempio rabarbaro, spinaci, cocco, frutta secca, pepe, tè) o per l’eccesso di assorbimento di ossalato dovuto a disturbi enterici (e.g. sindrome della crescita batterica, pancreatite cronica o disturbi biliari) o ancora chirurgia (e.g. Bariatrica).

Altri fattori di rischio comprendono l’assunzione di alte dosi di vitamina C (i.e. >2000 mg/die), seguire una dieta povera di calcio (possibilmente poiché questo lega l’ossalato assunto con il cibo) e una leggera iperuricosuria. Quest’ultima è definita come un livello di acido urico nelle urine maggiore di >800 mg/die (>5 mmol/die) negli uomini e >750 mg/die (>4 mmol/die) nelle donne, ed è quasi sempre causata da un apporto eccessivo di purina (presente nelle proteine, solitamente proveniente dalla carne, pesce e pollame); può causare la formazione di calcoli di ossalato di calcio (nefrolitiasi iperarticolosica di calcio ossalato).

I calcoli di acido urico si sviluppano più comunemente quando aumenta l’acidità dell’urina (pH <5.5) o più raramente con un’iperuricosuria grave (acido urico urinario >1500 mg/die [>9 mmol/die], che provoca la cristallizzazione di acido urico non dissociato. I cristalli di acido urico possono comporre l’intero calcolo o più comunemente possono fornire un nucleo su cui il calcio o calcio + acido urico possono formare il calcolo.

I calcoli di cisteina si formano solamente in presenza di cistinuria.

I calcoli di fosfato di ammonio e magnesio indicano la presenza di UTI causata dalla presenza di batteri che dissociano l’urea (e.g. Proteus, Klebsiella). I calcoli vanno trattati come corpi estranei infetti e vanno totalmente rimossi. Diversamente dagli altri tipi di calcoli, i calcoli di fosfato di ammonio e magnesio si verificano 3 volte più frequentemente nelle donne. 

Qual è la patofisiologia?

I calcoli urinari possono rimanere all'interno del parenchima renale o passati nell'uretere e nella vescica. Durante il passaggio, i calcoli possono irritare l'uretere e possono fermarsi lì, ostruendo il flusso urinario e provocando idrovolante e talvolta idronofrosi. Le aree comuni di ostruzione comprendono:

• Giunzione Ureteropelvica
• Uretere distale (a livello dei vasi iliaci)
• Giunzione Ureterovesicale

I calcoli più grandi hanno una probabilità di depositarsi. In genere, un calcolo deve avere un diametro superiore a 5 mm per essere depositato.  Per quanto riguarda i calcoli ≤ 5 mm è più probabile che passino spontaneamente.

Anche l'ostruzione parziale causa una riduzione della filtrazione glomerulare, che può persistere brevemente dopo il passaggio del calcolo. Con l’idronefrosi e con l’elevata pressione glomerulare, il flusso sanguigno renale diminuisce, peggiorando ulteriormente la funzione renale. Generalmente, tuttavia, in assenza di infezione, la disfunzione renale permanente avviene solo dopo circa 28 giorni di ostruzione completa.

Con un'ostruzione di lunga data può verificarsi un'infezione secondaria, ma la maggior parte dei pazienti con calcoli contenenti calcio non presentano urina infetta.

Quali sono i sintomi della calcolosi renale?

I calcoli grandi che rimangono nel parenchima renale o nel sistema collettore sono spesso asintomatici a meno che non causino ostruzione e/o infezione. Il dolore grave, spesso accompagnato da nausea e vomito, si verifica di solito quando i calcoli passano nel uretere e causano ostruzione acuta. A volte si verifica anche una pesante l'ematuria.

Il dolore (colica renale) è di intensità variabile, ma è tipicamente straziante e intermittente, spesso si verifica ciclicamente e dura 20-60 minuti. Nausea e vomito sono comuni. Il dolore nella zona del fianco o del rene che si irradia attraverso l'addome suggerisce l'ostruzione pelvica superiore dell'uretere o renale. Il dolore che si irradia lungo il corso dell'uretra nella regione genitale suggerisce una ostruzione dell’uretere. Il dolore sovra-pubico con urgenza urinaria suggerisce un calcolo ureterale, ureterovescicale distale o vescicale.

Al momento dell'esame, i pazienti possono essere in un disagio estremo, spesso pallidi e sudati. I pazienti con coliche renali potrebbero non essere in grado di rimanere fermi e potrebbero agitarsi, contorcersi o cambiare costantemente la posizione. L'addome può essere un più soffice sul lato interessato poiché la palpazione aumenta la pressione nel rene già allungato.

Per alcuni pazienti, il primo sintomo è l'ematuria o una ghiaia o un calcolo nell'urina. Altri pazienti possono presentare sintomi di UTI, come la febbre, la disuria, o urina opaca o odorosa.

Come si cura la calcolosi renale?

Analgesia. La colica renale può essere alleviata con oppioidi, come la morfina e, per un rapido sollievo, con fentanil. Il Ketorolac 30 mg IV è efficace rapidamente e non seda. Il vomito si risolve solitamente mentre il dolore diminuisce, ma in caso di vomito persistente questo può essere trattato con un antiemetico (ad esempio, ondansetron 10 mg IV).

Terapia medica espulsiva. Anche se un aumento dell’assunzione dei liquidi (oralmente o endovena) è stato tradizionalmente raccomandato, non è stato dimostrato che acceleri il passaggio dei calcoli. Pazienti con calcoli <1 cm di diametro che non hanno infezione o ostruzione, il cui dolore è controllato con analgesici e che possono tollerare i liquidi, possono essere trattati a casa con analgesici e bloccanti dei recettori α (ad esempio, tamsulosin 0.4 mg po una volta al giorno). I calcoli che non sono passati entro 6-8 settimane richiedono in genere la rimozione. Nei pazienti con infezione e ostruzione, il trattamento iniziale è sollievo dell'ostruzione con uno stent ureterale e trattamento dell'infezione seguito dalla rimozione dei calcoli nel più breve tempo possibile.

Rimozione del calcolo. La tecnica utilizzata per la rimozione dipende dalla posizione e dalla dimensione del calcolo. Le tecniche comprendono la litotripsia dell'onda d'urto e, per assicurare la rimozione completa o per i calcoli più grandi, le tecniche endoscopiche. Le tecniche endoscopiche possono comportare ureteroscopi rigidi o flessibili (endoscopi) e possono comportare la rimozione diretta a occhio, frammentazione con una sorta di dispositivo di litotripsia (ad es., Pneumatico, ultrasonico, laser) o entrambi.

• Per calcoli sintomatici <1 cm di diametro nel sistema di raccolta renale o nell’uretere prossimale, la litotripsia dell'onda d'urto è una prima opzione ragionevole per la terapia.
• Per i calcoli più grandi o se la litotripsia dell'onda d'urto non è riuscita, viene generalmente usata la ureteroscopia (eseguita in modo retrogrado. A volte la rimozione è possibile utilizzando un endoscopio inserito in modo anterogrado attraverso il rene. Per le calcoli renali> 2 cm, la nefrolitotomia percutanea, con l'inserimento di un nefroscopio direttamente nel rene, è il trattamento della scelta.
• Per i calcoli miduretterali, la ureteroscopia è di solito il trattamento di prima scelta. La litotripsia dell'onda d'urto è un'alternativa.
• Per calcoli uretrali distali, le tecniche endoscopiche (ureteroscopia), come la rimozione diretta e l'uso della litotripsi intracorporea (ad es. Pneumatici, elettroidraulici, laser), sono considerati da molti come le procedure di prima scelta. Può anche essere usata litotripsia d'onda d'urto.

Scioglimento del calcolo. I calcoli di acido urico nel tratto urinario superiore o inferiore possono essere dissolti occasionalmente per alcalinizzazione prolungata dell'urina con citrato di potassio 20 mEq po bid to tid, mentre la dissoluzione chimica del calcolo di calcio non è possibile ed è difficile nei calcoli cisteinici.