Dr. Gianfranco Blaas, specialista in ginecologia.
Prima di parlare dello shock tossico, ritengo utile approfondire l’argomento “shock“.
Per shock si intende una sindrome a insorgenza acuta, a evoluzione più o meno drammatica, indotta da cause molteplici, caratterizzata da complessi disturbi della dinamica circolatoria, turbe metaboliche, neurovegetative e del sensorio, con compromissione delle funzioni vitali.
Quali sono i diversi tipi di shock?
Lo stato di shock può essere provocato da numerose cause. Si considerano 5 tipi di shock: shock primario, shock cardiogeno, shock vasogeno, shock anafilattico, shock oligoemico o secondario.
- Lo shock primario. Di solito è clinicamente indifferenziabile dal collasso. Lo shock primario non mette quasi mai in pericolo la vita dei pazienti. Esso si osserva per improvvise impressioni psichiche (shock psichico), per violente sensazioni dolorose, per eccessiva sensibilità a determinati farmaci, nel corso di manifestazioni isteriche, nella sindrome del seno carotideo. Rientra in questo tipo di shock la sincope o svenimento, che si osserva in pazienti solitamente ipotesi (a causa di convalescenza, digiuno, fame, anemia) in seguito a emozioni, dolori, salasso, imbarazzo gastrico.
- Lo shock cardiogeno. Per la sua origine cardiaca, detto anche shock centrale, è dovuto alla brusca diminuzione della gittata sistolica (improvvisi versamenti pericardici, embolia massiva dell’arteria polmonare, infarto miocardico, etc.).
- Lo shock vasogeno. É conseguente alla paralisi del tono capillare, come si può provare sperimentalmente somministrando, in opportune circostanze, dell’istamina.
- Lo shock anafilattico. È dovuto alla formazione di anticorpi in seguito a una prima penetrazione di una sostanza, per cui qualsiasi successiva penetrazione nell’organismo della stessa sostanza determina una reazione dovuta al conflitto tra la sostanza e gli anticorpi (sieroprofilassi ad esempio).
- Lo shock oligoemico. É dovuto essenzialmente ad una diminuzione della massa circolante; è detto anche shock secondario perché insorge tardivamente rispetto alla causa morbigena. Lo shock secondario costituisce una forma grave di shock; esso compare dopo traumi, interventi operatori, estese ustioni, gravi emorragie interne o esterne (shock di matrice ostetrico-ginecologica), malattie addominali acute.
Quali sono i segni di uno shock?
Sia nell’uno che nell’altro caso, i vasi sanguigni contengono un volume troppo scarso di sangue rispetto alla loro capacità. La pressione arteriosa allora si abbassa, il cuore si mette a pulsare con maggiore frequenza nel tentativo di arginare il pericolo che i vari organi siano irrorati insufficientemente dal sangue.
L’ammalato ha la pelle pallida, fredda e sudata, il respiro è superficiale, frequente o irregolare, le facoltà mentali sono intorpidite. L’intorpidimento delle facoltà mentali non comporta però la perdita di coscienza: almeno nelle prime fasi dello shock l’ammalato è agitato, respira affannosamente, ha “fame d’aria”. La perdita di coscienza sopraggiunge nelle fasi terminali dello shock, quando il sangue non giunge regolarmente al cervello.
Quando si parla di shock settico e tossico?
Anche secondo la Enciclopedia Treccani, intendiamo per infezione, in patologia generale, ogni processo caratterizzato da penetrazione e moltiplicazione, nei tessuti viventi, di microrganismi patogeni unicellulari (agenti infettivi: batteri, miceti, protozoi) o da virus.
Va comunque sottolineato che non è ininfluente la capacità di resistenza del soggetto contraente: se egli si dimostra debole anche gli agenti generalmente innocui potrebbero divenire responsabili di infezioni; al contrario, se l’individuo appare particolarmente resistente anche gli agenti patogeni più difficili da combattere possono non causare manifestazioni morbose.
Il concetto di infezione non si identifica con quello di malattia infettiva poiché esistono casi di infezione senza alcun fenomeno morboso (per es., nei portatori sani di salmonelle, toxoplasma ecc.), né l’infezione va confusa con l’infestazione, in cui l’azione patogena è esplicata da organismi pluricellulari appartenenti al mondo animale (per es. i vermi).
Un processo infettivo può rimanere circoscritto al punto di penetrazione dei germi infettanti (di solito le mucose o le soluzioni di continuo della cute) e alle zone più vicine, oppure, in seguito al passaggio dei microbi nel sangue (batteriemia), può generalizzarsi, dando luogo alla sepsi, e provocare talora focolai suppurativi in varie parti del corpo: si hanno allora la setticopioemia/setticemia, termini, questi, praticamente equivalenti.
Se il quadro morboso è determinato prevalentemente da esotossine, elaborate da batteri, si parla di tossinfezioni: a queste appartengono la difterite, il tetano, il botulismo. I microrganismi possono venire a contatto dell’organismo con diverse modalità: per lo più dall’esterno (eteroinfezione) mediante oggetti, escrezioni, sostanze, mezzi o alimenti infetti; oppure possono essere trasmessi da insetti, animali o persone.
Altre volte, e non di rado, l’infezione può anche partire dall’interno dell’organismo stesso, per es. allorché un germe, dopo aver vissuto allo stato di parassitismo saprofitario (es: Escherichia Coli) diventa virulento, oppure quando si sono indebolite le difese dell’organismo parassitato, ossia nei casi di immunodepressione, o anche per riaccensione di un vecchio processo di PID (infiammazione intrapelvica) legata anche ad altri microorganismi, tra cui alcuni trasmessi per via sessuale.
L’incidenza della sepsi, sepsi severa e shock settico è aumentata negli ultimi anni, circa i 2/3 dei casi si verificano in pazienti ospedalizzati per altre patologie. La tendenza all’aumento anche a livello europeo è da riferirsi all’invecchiamento della popolazione, all’aumentata sopravvivenza di pazienti con malattie croniche, neoplasie e infezioni da HIV; vi contribuiscono anche l’estendersi di trattamenti antibiotici, immunosoppressori (steroidi), cateteri, dispositivi meccanici permanenti e ventilazione meccanica.
Ricordiamo che sepsi, sepsi severa e shock settico costituiscono diversi step dello stesso processo patologico. Tra le cause principali, è bene ricordarlo, onde evitare trattamenti eccessivi e intempestivi, batteri resistenti ai farmaci. Molti tipi di batteri sono in grado di resistere agli antibiotici che un tempo riuscivano a debellarli.
Cosa è la sindrome da shock tossico?
La sindrome da shock tossico o TSS è stata descritta per la prima volta nel 1978 come una gravissima tossiemia, talora rapidamente mortale, in donne durante il periodo mestruale. Molto rara, si può verificare in bambini, donne e uomini, ma le donne mestruate che utilizzano assorbenti interni sono le più colpite; la sua incidenza negli anni si è rapidamente ridotta grazie all’ampia pubblicità e dopo il ritiro di alcune marche di tamponi dal mercato.
Come lo Staphylococco aureus causi questa malattia non è completamente chiarito; si sa solo che sono necessari due elementi concomitanti. I batteri hanno bisogno di un ambiente dove possono crescere rapidamente e rilasciare le loro tossine e queste devono trovare il modo di raggiungere il circolo.
Una teoria ritiene che un assorbente interno imbevuto di sangue possa rappresentare un terreno favorevole per la rapida crescita batterica. Non sembra importante il materiale con il quale è costituito il tampone: la spugna di poliestere sembra rappresentare un terreno di crescita migliore rispetto sia al cotone che alle fibre di seta artificiale.
Nei casi che implicano l’uso di spugne per le mestruazioni e diaframmi ci sono 2 possibilità:
- il dispositivo è rimasto in vagina per un periodo di tempo eccezionalmente lungo, più di 30 ore;
- un pezzo di spugna è rimasto all’interno della vagina (entrambe le situazioni possono fornire un ambiente favorevole per la crescita dei batteri).
Il modo con cui le tossine batteriche raggiungono il torrente circolatorio può essere correlato con l’uso degli assorbenti interni. Secondo molti ricercatori, l’inserimento del tampone nella vagina può creare fissurazioni microscopiche della parete con rottura anche di piccoli vasi sanguigni.
Inoltre, un tampone superassorbente, soprattutto se lasciato in sede per un lungo periodo di tempo oppure se utilizzato nei momenti in cui il flusso mestruale è modesto, può asciugare la vagina rendendo più probabili le fissurazioni. I deodoranti spray femminili, le lavande vaginali, la biancheria intima e altri indumenti non sembrano giocare un ruolo importante e, inoltre, manca la correlazione anche con la storia mestruale della paziente, l’uso di alcol e farmaci, il fumo di sigarette, nuotare in piscina o fare il bagno e praticare attività sessuale.
Teniamo però presenti possibili cause di stato tossico legato alla microbica per via vaginale nella applicazione di IUD, o di mini-Sling per sostenere l’uretra (uretropessi). Nella mia esperienza personale, ho visto uno shock tossico a distanza di un intervento di sospensione del pavimento pelvico con protesi semisintetica.
Quali sono i sintomi della sindrome da shock tossico?
I sintomi che possono segnalare una sindrome da shock tossico in corso sono una febbre improvvisa, pressione bassa, vomito e diarrea, uno sfogo cutaneo simile a un’ustione solare, in genere concentrato sui palmi delle mani e dei piedi, stato confusionale, dolori muscolari, arrossamento degli occhi, della bocca e della gola, mal di testa e convulsioni.
Come anticipato, nella maggior parte dei casi di shock tossico uno o più di uno di questi sintomi è associato all’uso di un assorbente interno. A onor del vero, dopo il ritiro dal mercato di alcuni tipi di tamponi, l’incidenza del problema è diminuita sensibilmente. Per di più le donne che usano gli assorbenti interni non sono le uniche a correre rischi: anche i bambini, gli uomini e le donne in post-menopausa possono essere colpiti dal problema.
A volte, il problema è associato a ferite da taglio o ustioni, altre volte a interventi chirurgici, all’uso del diaframma o delle spugnette vaginali oppure a un’infezione virale, incluse influenza e varicella. In tutti i casi, nel caso in cui compaiano sintomi che fanno pensare a una possibile sindrome da shock tossico, è fondamentale rivolgersi immediatamente a un medico.
Sindrome da shock tossico: come si cura?
La sindrome da shock tossico necessita immediatamente di trattamento d’urgenza in Pronto Soccorso. Chiedete a qualcuno di accompagnarvi perché potreste avere rapidamente tremori troppo intensi che vi impediscano di guidare.
Nel caso in cui i sospetti siano fondati, è probabile che si finisca per essere ricoverati in ospedale. Qui la terapia può prevedere l’assunzione di antibiotici, di farmaci per stabilizzare la pressione o di fluidi per reidratarsi. Nel caso di insufficienza renale, potrebbe essere necessaria anche la dialisi.
Non è poi da escludere che possa essere richiesto un intervento chirurgico per asportare del tessuto infetto o per drenare l’infezione. Uno dei pericoli principali resta proprio l’uso degli assorbenti interni, che però non devono essere demonizzati: è l’esperienza di tutti i giorni a insegnarci per prima che nella maggior parte dei casi utilizzare i tamponi non scatena la sindrome da shock tossico. Piuttosto che allarmarsi eccessivamente, è bene sapere come comportarsi. A indicarlo sono anche le istruzioni riportate nella confezione degli assorbenti. E se si vuole essere ancora più sicure, meglio usare di tanto in tanto anche gli assorbenti tradizionali. In questo modo, il rischio di infezioni sarà ulteriormente ridotto.
Prevenzione della sindrome da shock tossico
L’uso di assorbenti interni normali determina un rischio di sviluppare la sindrome di shock tossico inferiore rispetto ai superassorbenti. Nonostante ciò, l’approccio preventivo più conservativo prevede di passare all’uso di assorbenti esterni. Per ridurre ulteriormente i rischi, può essere utile seguire le indicazioni qui elencate: riducete al minimo l’uso dei tamponi interni, potreste alternare gli assorbenti esterni e interni durante il giorno e usare solo quelli esterni durante la notte; utilizzate assorbenti interni più piccoli possibili per controllare il vostro flusso mestruale; cambiateli almeno ogni 8 ore.
Assicuratevi di togliere l’ultimo tampone al termine del ciclo; se usate spugne mestruali o diaframmi, ricordatevi di toglierli quando non sono più necessari. In nessuna circostanza dovete mantenere questi dispositivi in vagina per più di 24 ore. Lavate sempre accuratamente il diaframma in acqua tiepida con sapone, dopo ogni uso.
