Ragadi anali: perché si formano?

Dr. Massimo Caporossi, specialista in proctologia.

Se da tempo soffrite di ragadi anali e non riuscite a curarle, non esitate a rivolgervi a uno specialista. Abbiamo chiesto al dr. Massimo Caporossi, proctologo, di aiutarci a capirne le cause e i rimedi per le ragadi anali più efficaci.

Quali sono le cause delle ragadi anali? 

La causa della ragade anale è ancora dibattuta, ma sembra prevalere l’ipotesi legata alla primitiva formazione di una ferita del canale anale dovuta a una o più evacuazioni difficili, la quale diventa poi una piaga a seguito dello spasmo reattivo dello sfintere anale e dell’ischemia che ne consegue.

La distribuzione vascolare del canale anale, più rarefatta posteriormente e anteriormente, determina la localizzazione della ragade: nell’80% circa a livello della parete posteriore del canale anale e nel 10% a livello della parete anteriore. Se presente in altre sedi e con caratteristiche peculiari può, invece, essere l’espressione di una malattia sistemica, come il cancro dell’ano, la tubercolosi, la malattia di Crohn e la sifilide.

Dal punto di vista clinico, a seconda della fase evolutiva, si distinguono una ragade acuta e cronica. Il quadro clinico della ragade anale è comunque sempre caratterizzato da:

1. Dolore: è il sintomo principale ed è molto intenso. Si può manifestare come “bruciore” nella zona anale oppure come un dolore di tipo crampiforme. Esso compare durante la defecazione, poi dopo un intervallo libero di 5-10 minuti, riprende e si accentua progressivamente fino a diventare molto forte. Infine, si attenua lentamente nell’arco di ore, e regredisce completamente prima della successiva evacuazione.
2. Contrattura anale: è il segno dello spasmo sfinterico. Nelle ragadi acute è molto più evidente, nelle forme croniche invece è più moderata o apparentemente assente.
3. Sanguinamento: in genere di scarsa entità al termine della evacuazione ed è di colore rosso vivo.
4. Difficoltà di espulsione delle feci: viene considerata la causa della ragade ma poi ne diventa la conseguenza. Il paziente, spesso inconsciamente, per evitare l’eccessivo dolore e a causa dell’ipertono anale tende a frazionare l’evacuazione, dando la sensazione di non aver espulso tutto il contenuto rettale. Questo porta a un senso di peso perineale che accentua la sintomatologia.

Come prevenire le ragadi anali?

Essendo la comparsa della ragade spesso legata alla difficoltà di evacuazione, un modo per evitare tale patologia è la cura dell’alimentazione, il mantenimento di una buona defecazione e l’uso di lassativi.

Ai pazienti si deve consigliare di:

• Aumentare l’introito di liquidi. Se si beve una quantità sufficiente si può prevenire la stipsi. Ad ogni paziente si dovrebbe consigliare di bere almeno 1500/2000 ml di acqua al giorno.
• Ridurre l’assunzione di caffè e tè. La caffeina ha effetti collaterali costipanti e si deve limitare l’assunzione di tè o caffè a non più di 2-3 tazze al giorno.
• Evitare frutti secchi. Questi alimenti sono costipanti. Il cioccolato è un prodotto particolarmente costipante.
• Evitare l’uso di FANS e tranquillanti. Questi farmaci sono noti per i loro effetti collaterali costipanti.
• Aumentare il contenuto di frutta/fibre nella dieta. La frutta utile comprende mele, datteri, uva passa, prugne e fichi. I vegetali consigliati comprendono tutti i legumi (piselli, fagioli, lenticchie), i cavoli, gli spinaci, le verdure a foglia larga e il rabarbaro.

Il problema delle fibre è che queste fermentano velocemente provocando un fastidioso incremento di gas che si manifesta sotto forma di meteorismo e flatulenza, in particolare nei soggetti affetti da sindrome dell’intestino irritabile. Pertanto in questi casi si deve ricorrere ai lassativi:

• Il macrogol è un agente osmotico non assorbibile e non metabolizzabile utilizzato spesso per la pulizia intestinale preparatoria alla colonscopia e/o ad un intervento chirurgico.
• Il lattulosio è un disaccaride sintetico non assorbibile, la cui funzione si esplica come un lassativo osmotico.
• I probiotici sono microrganismi e sostanze che contribuiscono al bilanciamento microbico intestinale.
• L’olio di paraffina o glicerina mescolandosi al materiale fecale contribuiscono ad ammorbidirlo e lubrificarlo, facilitando il transito intestinale. Possono essere presi per bocca oppure per via rettale, per ottenere un effetto immediato.
• Il solfato di magnesio insieme ad altri sali simili è molto efficace nel favorire un accumulo di liquidi nel colon attraverso una combinazione aumentata escrezione e di effetto osmotico.
• Gli antrachinonici stimolano una maggiore attività intestinale e aumentano il contenuto intraluminale di acqua nel colon che viene assorbita dalle feci.

La stipsi da defecazione ostruita si manifesta con una netta difficoltà a far fuoriuscire le feci attraverso l’ano pur avendo, almeno in fase iniziale, uno stimolo normale o maggiore. Questo quindi determina la necessità di esercitare notevoli sforzi e, generalmente, una costante insoddisfazione dei pazienti, con la sensazione di non aver svuotato completamente il retto. Laddove i lassativi non abbiano risolto il problema, come forma di prevenzione della ragade, si può ricorrere a diverse tecniche riabilitative:

• la chinesiterapia mira soprattutto alla “presa di coscienza” dei muscoli anali e del perineo e della loro funzione, sia in contrazione che in rilasciamento. Soprattutto quest’ultima va insegnata, con procedimenti dedicati, per effettuare un buon rilasciamento durante la defecazione.
• Il biofeedback (retroazione sensitivo-motoria), laddove il primo approccio non fosse sufficiente, grazie a sonde anorettali collegate ad un sistema computerizzato che permette al paziente di vedere quello che succede ai propri muscoli, completa la rieducazione fino a quando non si sarà raggiunto un grado soddisfacente di rilasciamento muscolare.
• L’elettrostimolazione, oltre a permettere un migliore controllo del tono anale, riattiva una forma di sensibilità rettale.

Le creme cicatrizzanti per le ragadi anali per quanto tempo si possono utilizzare?

Inizialmente è importante risolvere il sintomo che più infastidisce il paziente, cioè il dolore. Si procederà quindi con la prescrizione di farmaci sintomatici: FANS, antidolorifici, se servono antibiotici e cortisone.

Si associano sempre delle fibre o un lassativo per rendere le evacuazioni meno dolorose e permettere il completo svuotamento dell’ampolla rettale. Contemporaneamente si prescrivono i farmaci curativi:

• pomata alla nitroglicerina 0.2% o 0.4%
• pomata alla nifedipina

La guarigione è correlata con la riduzione del dolore, l’abbassamento del tono anale e l’incremento circolatorio dell’anoderma. Si ottiene così una sfinterotomia chimica temporanea e reversibile, riducendo la pressione sfinterica fino a quando la ragade non è guarita. Il tasso di guarigioni della ragade anale trattata in questo modo è piuttosto variabile, dal 40 all’80%, con una riduzione del dolore già dalle prime settimane di trattamento in oltre la metà dei casi.

A queste si possono associare le pomate cicatrizzanti a base di acido ialuronico e di aminoacidi.

A volte possono essere necessarie delle iniezioni intrasfinteriche di tossina botulinica: iniettata nello sfintere anale interno nella misura di 20 unità determina una riduzione significativa della pressione dello sfintere anale e una veloce risoluzione del dolore nella ragade anale. E’ inoltre efficace nella guarigione dei casi non risolti dalla terapia con trinitroglicerina.

In linea di massima, non esiste un tempo limite per le cure. È tuttavia ragionevole interromperle e pensare a una soluzione chirurgica nel caso in cui ci siano frequenti recidive del dolore o se le cure mediche siano palesemente insufficienti per la guarigione della ragade. 

In cosa consiste l’intervento per le ragadi anali? 

Tra le forme terapeutiche di tipo chirurgico si possono elencare due procedure: la dilatazione anale e la sfinterotomia interna con o senza anoplastica.

La dilatazione anale consiste nell’uso di dilatatori di varie dimensioni che vengono introdotti nel canale anale al fine di provocare uno “stretching” delle fibre muscolari e ridurre il tono anale. La stessa tecnica si può eseguire con dei palloncini pneumatici.

L’intervento chirurgico invece prevede l’asportazione della ragade e la sfinterotomia interna fino alla linea pettinata. L’approccio può essere laterale sinistro oppure posteriore. Quest’ultimo, considerato più comodo perché si evita una seconda ferita anale rispetto a quella dell’asportazione della ragade, viene completato con una anoplastica secondo Arnous. Tuttavia nei casi in cui non è presente un ipertono anale pre-operatorio e si tratta di pazienti di sesso femminile si preferisce evitare la sfinterotomia, come forma di prevenzione dell’incontinenza ai gas o alle feci.