La cartella clinica è un insieme di documenti personali che contiene tutte le informazioni anagrafiche e cliniche di un paziente, raccolte durante un episodio di ricovero.
La cartella clinica contiene:
- informazioni anagrafiche del paziente
- informazioni amministrative della struttura di ricovero
- inquadramento clinico del paziente (anamnesi esame obiettivo, referti, terapie)
- decorso del ricovero, con il diario della degenza e la documentazione dei professionisti sanitari non medici
- cessazione del ricovero
Questo serve all’equipe di medici che lo ha in cura di essere sempre aggiornati sulla storia clinica del paziente in qualsiasi momento. È infatti regolamentato dal codice di Deontologia medica ogni aspetto riguardante la cartella clinica, che deve essere:
- completa ed aggiornata; ogni informazione, evento, esame clinico, deve essere annotato immediatamente nella cartella clinica
- scritta in maniera corretta e leggibile
- conservata in maniera consona e per un tempo illimitato
- a disposizione del paziente, durante il ricovero in qualsiasi momento e condizione.Dopo il ricovero una copia deve essere consegnata in seguito a richiesta scritta del paziente o del delegato.
Può essere richiesta una copia della cartella clinica :
- dal diretto interessato, se maggiorenne e non interdetto
- da un’altra persona interessata, purché delegato dall’interessato
- dal genitore e dal tutore legale per minori e interdetti
- dagli eredi legittimi del paziente defunto, e dai familiari a prescindere dello status di erede per un interesse proprio, o per tutela dell’interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione
La richiesta della cartella clinica va effettuata nella stessa struttura di ricovero, compilando un seplice modulo ed esibendo un documento di identità valido.
I costi di segreteria per il rilascio di cartella clinica oscillano da un minimo di 8€ fino ad arrivare ad oltre 3o€ per case di cura non accreditate con il SSN.
