Dr. Carlo Iadevaia, specialista in pneumologia.
“La sindrome delle apnne ostruttive del sonno (OSA) è una patologia caratterizzata da ripetuti episodi di collasso totale (apnee) o parziale (ipopnee) delle prima vie aeree durante il sonno. Tale patologia può manifestarsi in tutte le fasce di età; negli adulti la fascia di età più colpita è quella tra i 40 e 60 anni. La prevalenza di malattia è del 1-4% e risulta più frequente nei maschi con un rapporto M:F di 2:1.”
Abbiamo chiesto al dr. Carlo Iadevaia, pneumologo, di aiutarci a capire quali sono i sintomi delle apnee, per riconoscerle e trattarle adeguatamente.
Da cosa è causata l’apnea notturna?
Il sito principale di patologia nell’OSAS è il faringe, una struttura muscolare che anatomicamente è suddivisa in quattro parti:
- nasofaringe
- velofaringe
- orofaringe
- ipofaringe
Questa struttura muscolare è normalmente pervia sostenuta dalla pressione e dal tono di alcuni muscoli. Il collasso di questo tratto in condizioni normali è impedito dall’azione dei muscoli delle vie aree superiori (VAS; dilatatore del faringe e adduttore), mentre nei soggetti affetti da apnee ostruttive del sonno tale meccanismo risulta deficitario e durante il sonno si presenta la riduzione del calibro delle vie aeree superiori, soprattutto a livello dell’orofaringe.
Nei pazienti con OSAS i muscoli delle vie aeree superiori non riescono a garantire il mantenimento della pervietà delle stesse; la pressione negativa che viene generata, quindi, supera la capacità dilatatoria di tali muscoli e si realizza così il collabimento delle pareti del faringe, che porta all’evento ostruttivo (apnea, ipopnea).
La ripetuta occlusione delle via aeree superiori è in genere associata a una riduzione della saturazione arteriosa notturna che, in associazione ad altri meccanismi, rende il sonno di questi pazienti estremamente frammentato e qualitativamente alterato per l’assenza o la marcata riduzione delle fasi di sonno profondo. Inoltre, la successione di eventi respiratori notturni rappresenta una situazione di grave stress per l’organismo, con aumento del rischio cardiovascolare e cerebrovascolare.
L’occlusione delle via aeree superiori è favorita da alcune condizioni anatomiche, come la micro o retrognazia, la deviazione del setto nasale o l’ipertrofia dei turbinati, il collo corto o tozzo, il gozzo tiroideo. L’obesità resta comunque il fattore di rischio più importante per lo sviluppo della malattia. L’associazione tra diabete, sindrome metabolica, obesità e apnee nottrune è infatti molto forte.
Il fumo, l’abitudine alcolica, l’uso di farmaci che deprimono il sistema nervoso, come le benzodiazepine, favorisco il presentarsi di eventi respiratori notturni.
Le manifestazioni cliniche dell’OSA possono essere diurne e notturne e generalmente persistono per anni prima della diagnosi. Spesso, i pazienti non sono consapevoli dei sintomi e il russamento, le pause nottrune del respiro, il sonno agitato sono segni riferiti dal partner.
I sintomi più frequenti sono la sonnolenza diurna, la cefalea al risveglio, la bocca secca e, molto frequentemente, disturbi della memoria o dell’attenzione. A lungo andare, il soggetto avverte disturbi, quali calo della libido fino all’impotenza e decadimento cognitivo.
Di particolare rilevanza sono invece le complicanze sul cuore e sul metabolismo. È, infatti, dimostrato che gli eventi respiratori notturni correlati alle apnee sono fonte di particolare stress per l’apparato cardiovascolare. Nota è l’associazione tra apnee notturne e scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e aritmie cardiache. Negli ultimi anni, inoltre, si fanno più chiare le evidenze tra apnee notturne e disturbi epatici e del metabolismo lipido (aumento dei trigliceridi, aumento del LDL).
Come si diagnosticano le apnee notturne?
l gold standard per la diagnosi delle apnee è rappresentato dalla polisonnografia (PSG). Questo esame è comunque costoso e più difficilmente eseguibile al domicilio per cui spesso si ricorre ad apparecchi più semplici. La diagnosi è infatti possibile anche con un meno complesso monitoraggio cardio-respiratorio notturno, privo della traccia elettroencefalografica e della possibilità quindi di definire gli stadi del sonno.
L’esame è comunque sufficiente nel 90 % dei casi per dare una risposta sulla eventuale presenza di OSA. La traccia elettroencefalografica viene di solito riservato a pazienti con esigenze diagnostiche particolari. La diagnosi è multidisciplinare. Lo pneumologo riveste un ruolo centrale nella diagnosi e nella terapia, ma assume un ruolo fondamentale anche lo specialista otorino per la parte chirurgica, il nutrizionista, il medico di famiglia che per primo vede il paziente e, infine, il cardiologo e il neurologo per la valutazione e trattamento delle complicanze.
Come si curano le apnee ostruttive del sonno?
La terapia di scelta per l’OSAS è rappresentata dai dispositivi in grado di erogare un flusso continuo di aria, la cui presenza costante nelle alte vie respiratorie andrà, di fatto, a generare un impedimento meccanico al collasso delle stesse.
Ad oggi, sebbene sia la terapia di scelta e quella più efficace, rimane difficile da far accettare al paziente, soprattutto se non accompagnata da un buon training e spiegazione da parte del personale sanitario.
Tra le terapia alternative troviamo:
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Calo ponderale dovrebbe essere parte integrante della terapia di soggetti OSA e obesi.
Farmaci: non esistono faramci approvati nell’uso routinario per la terapia dell’OSA. Corticosteroidi e antistaminici topici intranasali possono però coaudiuvare la terapia, riducendo la sintomatologia legata al discomfort della maschera per la CPAP. - Chirurgia delle prima vie aeree: si è dimostrata utile soprattutto nelle forme lievi e previa valutazione endoscopica delle prime viene aeree, con la sleep endoscopy. È infatti dimostrato che la chirurgia di un solo sito possibilmente coinvolto nella genesi della patologia non è efficace. In pratica la sola chirurgia per ipertrofia dei turbinati o la uvulopalatoplastica da sola non sembrano essere cosi valide, se praticate da sole. L’avanzamento chirurgico della mandibola invece sembra dare risultati promettenti a lungo termine.
- Avanzamento mandibolare non chirurgico (MAD). In casi selezionati, l’utilizzo di una specie di bite endorale sembra dare buoni risultati nelle forme di OSA lievi e senza particolari comorbidità, a patto di affidarsi a ortodontisti dedicati.
- Terapia posizionale: spesso le apnee mostrano una marcata componente legata alla posizione supina durante il sonno. In questi casi, la terapia può consistere in sistemi per favorire il sonno in decubito laterale. Tale terapia è indicata nelle forme lievi e, in aggiunta alla CPAP, nei casi più gravi.
