Insufficienza epatica
L’insufficienza epatica è una malattia che causa un deterioramento delle funzioni del fegato. È importante diagnosticarla in tempo, nella...
Malattia epatica causata dall'alcolismo
Epatologia
Indice del contenuto
- Che cos’è la malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Quali sono gli stadi della malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Quali sono i sintomi della malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Chi colpisce la malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Quali sono le cause della malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Quali sono gli ulteriori fattori di rischio della malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Come si cura la malattia epatica causata dall’alcolismo?
- Come si diagnostica la malattia epatica causata dall’alcolismo?
Che cos’è la malattia epatica causata dall’alcolismo?
La malattia epatica causata dall’alcolismo è l’insieme di una serie di patologie e relativi sintomi che si sviluppano quando il fegato si danneggia a causa dell’abuso di alcol. L’alcol è per definizione una sostanza tossica e lesiva di per sè e per effetto dei suoi metaboliti, la cui assunzione può determinare nell’organismo sia danni acuti che cronici, sia di tipo organico che funzionale, a carico di vari organi ed apparati (dispepsia, diarrea, esofagiti, gastriti, epatopatie, pancreatiti, miocardiopatie, neuropatie, psicosi)
La stima del consumo giornaliero di alcol può essere effettuata usando, in modo universalmente accettato, una unità arbitraria, denominata unità alcolica (UA) o drink. L’UA corrisponde a 12-13g di etanolo puro contenuto in un bicchiere di vino da 125 mL, o in 330 mL di birra o in 40 mL di superalcolico
Si definisce consumatore a basso rischio chi ingerisce 10-12g/die (1 UA) per le donne adulte e gli anziani, 20-25g/die (2 UA) per gli uomini.
Si definisce consumatore a rischio chi ingerisce persistentemente >20g/ die per le donne e >40g/die per gli uomini
Si definisce consumatore ad alto rischio chi ingerisce >40g/die per le donne e >60g/die per gli uomini, incluso il binge drinking che è il consumo di oltre 5 drinks fuori dal pasto in un periodo di tempo breve di circa 2 ore. Tale consumo causa pericolo per la salute fisica (cirrosi) e mentale (depressione)
Il fegato
Fatta eccezione per il cervello, il fegato è l’organo più complesso del corpo. Ha più di 500 funzioni, molte delle quali sono essenziali per vivere. Le funzioni del fegato includono:
- filtrare le tossine dal sangue
- produrre importanti sostanze chimiche, come le proteine e gli ormoni
- produrre agenti coagulanti che prevengono l’eccessivo sanguinamento
- regolare i livelli di colesterolo nel sangue
- aiutare a combattere le infezioni e le malattie
- conservare energia per usarla quando il corpo ha bisogno di una spinta energica immediata
L’alcol e il fegato
Il fegato è un organo resistente che può sopportare gravi danni che distruggerebbero altri organi, è anche capace di autorigenerarsi. Nonostante questa resistenza, un abuso prolungato di alcol per molti anni lo può danneggiare.
Quali sono gli stadi della malattia epatica causata dall’alcolismo?
La definizione corrente di “patologia epatica da alcol” riassume sia le forme acute che croniche ed è legata ad “uso incongruo” di bevande alcoliche (quantità di alcol superiore a 20g/die per la donna e 30 g/die per l’uomo continuativamente per almeno 5 anni). Tuttavia, poiché solo il 20-30% dei bevitori sviluppa una malattia epatica severa, la probabile presenza di cofattori (es. infezioni virali, sindrome metabolica, farmaci e tossici ambientali) potrebbe accelerare la progressione della malattia.
Le condizioni acute sono riassumibili in:
• epatite alcolica
• coma etilico
• sindrome da astinenza
L’intossicazione acuta da alcol può manifestarsi con diversi aspetti clinici che comprendono sintomi a carico del primo tratto digestivo (algie gastriche e vomito ripetuto), epatite acuta e compromissione dello stato di vigilanza fino al coma. L’epatite acuta alcolica non si differenzia dalle altre forme di epatite acuta; esordisce in seguito ad ingestione di un’abbondante quantità di etanolo, in genere in soggetti con lunga storia di introiti alcolici superiori a 100g/ die.
I quadri cronici sono rappresentati da:
• steatosi epatica e steatoepatite
• cirrosi
La steatosi epatica e la steatoepatite sono presenti nell’80% dei consumatori abituali di oltre 30g di etanolo/ die e nel 90% dei consumatori di oltre 60g/die. Clinicamente sono asintomatiche; all’esame obiettivo può essere presente epatomegalia non dolente
Quali sono i sintomi della malattia epatica causata dall’alcolismo?
Fegato ingrossato
Il fegato ingrossato non causa di solito sintomi evidenti fin quando la produzione degli acidi grassi non diventa grave. Se accade ciò, i sintomi del fegato ingrossato dall’alcol prevedono:
- stanchezza
- inappetenza
- nausea
- dolore addominale
- senso generale di malessere
Epatite alcolica
I sintomi dell’epatite alcolica includono:
- dolore e/o sensibilità addominale
- comparsa di vasi sanguigni a forma di ragno sulle pelle
- inappetenza
- nausea
- temperatura corporea alta, generalmente intorno al 38°C
- spossatezza
- colore giallastro della pelle e degli occhi (itterizia)
Cirrosi
I sintomi della cirrosi generalmente si presentano in due stadi:
- stadio iniziale: inizio della perdita della funzione epatica
- stadio finale: quando il fegato perde molte o tutte le sue funzioni (insufficienza epatica)
I sintomi dello stadio iniziale includono:
- stanchezza e spossatezza
- inappetenza
- perdita di peso
- malessere
- sensibilità o dolore intorno al fegato (localizzato nell’addome)
- palmi chiazzati di rosso
- problemi durante il sonno
I sintomi dello stadio finale includono:
- itterizia
- perdita dei capelli
- edema (accumulo di liquido nelle gambe, caviglie e nei piedi)
- ascite (accumulo di fluidi nell’addome che fa in modo che si sembri incinta)
- urina scura
- feci nere e catramose o molto pallide
- frequente epistassi e gengive sanguinolente
- tendenza a contusioni facili
- vomito con sangue
- crampi muscolari
- dolore alla spalla destra
- perdita di desiderio sessuale
- capogiri e stanchezza
- respiro affannoso
- battito cardiaco veloce
- febbre e brividi (perché si è molto più inclini alle infezioni)
- perdita di memoria e confusione
- cambiamenti di personalità (dovuti alle tossine nella circolazione sanguigna che colpiscono il cervello)
- barcollamento mentre si cammina
- sensibilità aumentata verso l’alcol e le droghe (perché il fegato non può elaborarli)
- perdita di peso maggiore nella parte superiore del corpo
Chi colpisce la malattia epatica causata dall’alcolismo?
Le percentuali di morte collegate alla malattia epatica causata dall’alcolismo sono cresciute di oltre i due terzi (69%) negli ultimi 30 anni. Questo rende l’alcol una della cause più comuni di morte, insieme al fumo e alla pressione alta. Il fegato ingrossato e l’epatite possono svilupparsi a qualsiasi età. La cirrosi generalmente si sviluppa nelle persone dai 40 anni in su. Tuttavia, i casi di cirrosi sono stati registrati in persone di tutte le età, inclusi gli adolescenti.
Quali sono le cause della malattia epatica causata dall’alcolismo?
La malattia epatica causata dall’alcolismo è causata dall’abuso di alcol.
Aspetti clinico-patologici legati al consumo eccessivo di alcol
Stato nutrizionale: l’alcol è un macronutriente “calorico”. Tuttavia il suo valore nutrizionale è quasi nullo e le calorie prodotte dal suo metabolismo sono considerate “calorie vuote” (l’alcol consuma nutrienti ed aumenta la termogenesi). Il paziente con abuso cronico di alcol si presenta spesso con un grado variabile di malnutrizione (riduzione del peso corporeo e del BMI, riduzione della massa grassa, ipotrofia muscolare).
Tratto digestivo superiore. L’uso cronico di oltre 4-5 drinks al giorno, soprattutto se associato al fumo, rappresenta un fattore di rischio importante per il cancro della bocca e del laringe. A livello gastrico, l’alcol, ingerito soprattutto come superalcolico a digiuno e/o in associazione a FANS, può causare gastrite acuta
Tratto digestivo inferiore. Nel piccolo intestino, l’alcol è assorbito per diffusione passiva e, se ingerito in dosi elevate ed a digiuno,
può indurre danno della mucosa. L’uso cronico, può essere responsabile di un aumento della permeabilità intestinale, di overgrowth batterica, di riduzione dell’attività contrattile segmentaria e di aumento di quella propulsiva, con secondaria interferenza sull’assorbimento di alcuni nutrienti. Sul piano clinico, tali alterazioni si possono manifestare con diarrea e/o steatorrea, malnutrizione proteica (deficit di massa muscolare), deficit di elettroliti e vitamine, in particolare Vit. D ed E, niacina, tiamina, Vit. B12 (neuropatie periferiche, encefalopatia, crampi muscolari, osteoporosi, ecc..) e deficit cronico di folati. L’abuso cronico di etanolo è associato ad aumentato rischio di cancro del colon, soprattutto a livello rettale.
Pancreas. L’alcol rappresenta la seconda causa di pancreatite acuta e la prima di pancreatite cronica soprattutto in soggetti che assumono più di 4-5 UA al giorno; il rischio aumenta se il paziente fuma.
Sistema nervoso (e dipendenza). Nel corso della valutazione clinico-anamnestica, il paziente può riferire episodi di amnesia, astenia, crampi muscolari, insonnia. Allo stesso tempo il medico può verificare la presenza di tremori, ansia, disturbi tattili, uditivi e visivi, agitazione psicomotoria, crisi di grande male, stato di confusione mentale, stato depressivo. Molti di questi sintomi e segni possono rappresentare l’espressione di una encefalopatia epatica da cirrosi. Nel soggetto dedito all’alcol devono essere ricercati segni/sintomi di polineuropatia periferica o segni di danno cerebellare. In questi casi l’esame elettromiografico ed elettroneurografico possono essere di aiuto.
Apparato cardio-vascolare. L’assunzione di quantità elevate di alcol in acuto può indurre marcata ipotensione a causa della sua azione vasodilatatrice. Al contrario l’abuso cronico può causare ipertensione arteriosa, cardiomiopatia dilatativa, scompenso cardiaco congestizio e disturbi del ritmo.
Apparato endocrino-metabolico. L’abuso cronico di alcol, soprattutto nei giovani, può causare ipogonadismo, amenorrea e persino infertilità poiché induce alterazione della motilità degli spermatozoi, iperestrogenismo, e sindrome cushingoide. L’assunzione eccessiva di alcolici è spesso causa di ipoglicemia, iperuricemia, osteoporosi, miopatie acute e croniche.
Apparato emopoietico. Anche il sistema emopoietico e reticolo-istiocitario possono essere danneggiati da introiti eccessivi di alcol. Negli etilisti si può riscontrare anemia megaloblastica da deficit di folati, anemia sideroblastica ed emolitica, acantocitosi, ma anche leucocitosi neutrofila, alterata funzione macrofagica e linfocitaria, trombocitopenia e/o disfunzione piastrinica.
Quali sono gli ulteriori fattori di rischio della malattia epatica causata dall’alcolismo?
La maggior parte delle persone che abusano di alcol sviluppano un ingrossamento del fegato, circa una su quattro sviluppa l’epatite e una su cinque sviluppa la cirrosi. Tuttavia, le persone che non sviluppano epatiti o cirrosi sono comunque a rischio di sviluppare altri disordini collegato all’alcol, come il tumore del fegato, colpi apoplettici e infarti. Questo indica che ci sono degli ulteriori fattori di rischio che rende le persone molto più vulnerabili agli effetti dell’alcol sul fegatoI possibili ulteriori fattori di rischio includono:
- obesità
- essere donna (le donne sembrano essere molto più vulnerabili degli uomini agli effetti nocivi dell’alcol)
- dieta piena di grassi
- malattia epatica preesistente, come l’epatite C (un’infezione virale del fegato cronica)
Come si cura la malattia epatica causata dall’alcolismo?
Astinenza dall’alcol
La disassuefazione da alcol richiede molto spesso un intervento complesso; il trattamento necessita di un approccio multidisciplinare basato sull’utilizzo di strumenti sia di tipo psicologico che farmacologico.
L’intervento psicosociale si avvale di diversi strumenti:
- La psicoterapia, che comprende numerosi approcci, tra cui la terapia di supporto e la terapia motivazionale;
- Il counseling, definito come un intervento psicologico globale volto ad individuare e risolvere il problema del paziente;
Terapia nutrizionale
La terapia nutrizionale è un’altra importante parte del trattamento della malattia epatica causata dall’alcolismo. Questo perché molte persone affette dalla malattia sono malnutrite, a causa di diversi fattori:
- le persone che bevono molto hanno una dieta scarsa
- molte persone con la malattia epatica causata dall’alcolismo soffrono di inappetenza
- la perdita della normale funzione epatica può interferire con la produzione di bile, un fluido prodotto nel fegato che digerisce molti importanti nutrienti
I ricercatori hanno osservato anche che essere malnutriti rende il fegato più vulnerabile agli effetti nocivi dell’alcol. Una dieta ricca di calorie che contiene molte proteine e carboidrati viene generalmente raccomandata per le persone con la malattia epatica causata dall’alcolismo. Viene anche raccomandato di prendere degli integratori di minerali e vitamine. La migliore dieta da seguire è consigliata dal medico o da un dietologo. In caso di malnutrizione grave, i nutrienti vengono somministrati attraverso un sondino gastrico per alimentazione artificiale.
Farmaci
La terapia farmacologica si basa su due categorie di farmaci:
- Farmaci ad azione di interdizione/avversione: disulfiram
- Farmaci anticraving: naltrexone, acamprosato, gamma-idrossibutirrato (GHB) o sodio oxibato, nalmefene, baclofen
La scelta del tipo di farmaco da utilizzare dipende dallo stadio di epatopatia e dalle caratteristiche del paziente: presenza di comorbidità, funzionalità renale e tipologia di craving.
Come si diagnostica la malattia epatica causata dall’alcolismo?
Non sono noti i parametri biochimici in grado di differenziare la steatosi epatica dalla steatoepatite. Le due patologie hanno diversa prognosi: la steatosi semplice è completamente reversibile dopo 4-6 settimane di astinenza, mentre la steatoepatite ha una probabilità del 40% di sviluppare cirrosi in 5 anni. La progressione verso la fibrosi severa e la cirrosi è più frequente in bevitori di oltre 40g/die per periodi di almeno 20-25 anni. Solo l’anamnesi permette di distinguere fra le varie cause di steatosi epatica (alcol, farmaci, dismetabolismi= NAFLD).
Gli indici di danno epatico alcol-indotto sono:
- Incremento delle transaminasi: (soprattutto AST, con rapporto AST/ALT>1)
- Incremento della γGT che in assenza di alterazione di altri indici di colestasi (fosfatasi alcalina,bilirubina), è espressione di induzione enzimatica da parte dell’etanolo.I livelli di γGT ritornano normali dopo circa un mese di astinenza. La persistenza di valori elevati suggerisce la presenza di un danno cronico importante del fegato
- Incremento di MCV dovuto all’effetto tossico dell’alcol sulla maturazione cellulare midollare ed a un ridotto assorbimento ed utilizzo di folati. In genere si normalizza dopo 3 mesi di astinenza
- Incremento dei trigliceridi: si normalizzano già dopo 1 settimana di astinenza
- Incremento dell’uricemia
Di scarsissima utilità, ai fini diagnostici sono il dosaggio delle concentrazioni di etanolo (breve emivita plasmatica) e l’aumento della transferrina desialata.
La presentazione clinica del paziente con cirrosi epatica alcolica è simile a quella di pazienti con cirrosi da altra etiologia; è spesso asintomatico o oligosintomatico con rilievo obiettivo di modesta epatomegalia. In presenza di complicanze (ascite, ittero, encefalopatia epatica, emorragia digestiva da rottura di varici esofagee e/o gastriche) la diagnosi è più semplice.
Se l’anamnesi ed i dati di laboratorio di primo livello, associati anche ad una ecografia epatica, inducono il sospetto di un’epatopatia alcolica, si dovrà Stadiare la malattia con un esame istologico su biopsia epatica e/o fibroscan, una gastroscopia per ricerca varici in caso di ipertensione portale e ricerca ed identificazione di eventuali cofattori di danno e loro peso nell’induzione e nella progressione della malattia epatica.