Cirrosi epatica

La cirrosi è una malattia del fegato che insorge per il progredire di alcune malattie preesistenti che infiammano le cellule epatiche. Per questo motivo, viene spesso diagnosticata in pazienti che sono già da tempo seguiti da medici specialisti nelle malattie di fegato.

La cirrosi è dovuta a un'infiammazione cronica e alla trasformazione dell'organo in tessuto fibroso (con cicatrici e setti) che distrugge la normale architettura del fegato. La perdita di cellule funzionanti impedisce al fegato di svolgere con regolarità i suoi compiti.

I sintomi di cirrosi possono essere lievi o assenti, oppure non specifici della malattia. I sintomi iniziali di una forma severa di cirrosi epatica comprendono poi:

Le cause della cirrosi sono varie e includono sostanze chimiche (come alcol, grassi e alcuni farmaci), virus, metalli tossici (come il ferro e il rame che si accumulano nel fegato a causa di malattie genetiche) e malattie del fegato autoimmuni, in cui il sistema immunitario attacca il fegato. Il fegato è un organo importante nel corpo, esegue molte funzioni critiche, due delle quali producono sostanze richieste dal corpo, come le proteine addette alla coagulazione del sangue e che rimuovono le sostanze tossiche, che possono essere dannose per l’organismo (per esempio i farmaci). Il fegato ha anche un ruolo importante nella regolazione dei livelli di glucosio (zucchero) e di lipidi (grasso), utilizzati dal corpo come energia. Al fine di eseguire queste funzioni critiche, le cellule del fegato devono funzionare normalmente e devono avere uno stretto rapporto con il sangue. Infatti, le sostanze che entrano e escono dal fegato vengono trasportate nel sangue. La maggior parte del sangue presente nel fegato proviene dalle vene intestinali e ritorna al cuore. La vena principale che porta il sangue dall'intestino è chiamata la vena porta, passa attraverso il fegato e si scompone in vene sempre più piccole. Le vene più piccole (chiamate sinusoidi) sono in stretto contatto con le cellule del fegato. Infatti, le cellule epatiche sono allineate lungo le sinusoidi. Questa stretta relazione tra le cellule del fegato e del sangue dalla vena porta permette alle cellule epatiche di rimuovere e aggiungere sostanze al sangue. Una volta che il sangue è passato attraverso le sinusoidi, esso viene raccolto in vene sempre più grandi che alla fine formano una singola vena, la vena epatica, che riporta il sangue al cuore.In presenza di cirrosi, il rapporto tra sangue e cellule del fegato viene compromesso. Anche se le cellule del fegato che sopravvivono o si sono appena formate possono essere in grado di produrre e rimuovere le sostanze dal sangue, non funzionano normalmente. Inoltre, la cicatrizzazione all'interno del fegato cirrotico ostruisce il flusso del sangue attraverso il fegato e attraverso le cellule epatiche. Come risultato di questa ostruzione al flusso del sangue attraverso il fegato, si ha l’aumento della pressione nella vena portale (ipertensione portale).

A causa dell’ostruzione e dell’elevata pressione nella vena porta, il sangue cerca altre vene, che hanno, però, capacità di pressione più bassa, per ritornare al cuore: così facendo, si perde il normale passaggio del sangue attraverso il fegato e attraverso le cellule del fegato.Un altro problema causato dalla cirrosi è il rapporto alterato tra le cellule del fegato e i canali nei quali scorre la bile.

La bile è un liquido prodotto dalle cellule del fegato che ha due funzioni importanti: aiuta la digestione ed elimina le sostanze tossiche dal corpo. La bile che viene prodotta dalle cellule del fegato viene secreta in canali molto piccoli, i canalicoli, che corrono per le cellule del fegato che fiancheggiano le sinusoidi.

I canalicoli man mano si uniscono per formare condotti sempre più grandi. Infine, tutti i condotti si combinano in un unico condotto che entra nell’intestino tenue. In questo modo, la bile raggiunge l'intestino dove collabora alla digestione del cibo. Allo stesso tempo, le sostanze tossiche contenute nella bile entrano nell'intestino, per poi essere eliminate con le feci. In presenza di cirrosi, i canalicoli sono anomali e il loro rapporto con le cellule viene alterato, proprio come il rapporto tra le cellule del fegato e del sangue nei sinusoidi.

Come risultato, il fegato non è in grado di eliminare normalmente le sostanze tossiche, che possono, così, accumularsi nel corpo. Viene alterata anche la digestione nell’intestino. 

Edema, ascite e cirrosi

Quando la cirrosi epatica diventa grave, i reni trattengono acqua e sale nel corpo. L'eccesso di sale e acqua si accumula nel tessuto sotto la pelle delle caviglie e delle gambe e si nota quando si è in piedi o seduti. Questo accumulo di liquido è chiamato edema. Il gonfiore è spesso maggiore al termine di una giornata in cui si è stati a lungo in piedi o seduti e può diminuire durante la notte, in quanto stare sdraiati aiuta il drenaggio. Più la cirrosi peggiora, più sale e acqua vengono trattenuti. Di conseguenza, il fluido si può accumulare nella cavità addominale, tra la parete addominale e gli organi. Questo accumulo di liquido (ascite) provoca gonfiore, dolore e aumento di peso.

Peritonite batterica spontanea e cirrosi

Il liquido nella cavità addominale (ascite) è il luogo ideale per favorire lo sviluppo di batteri. Normalmente, la cavità addominale contiene una quantità minima di liquido, che è in grado di resistere alle infezioni, e i batteri che entrano nell'addome (solitamente dall'intestino) vengono eliminati o deviati nella vena porta per poi essere uccisi dal fegato. Se si è affetti da cirrosi, il fluido accumulato nell'addome non è in grado di resistere alle infezioni: accade, così, che l'infezione all'interno dell'addome e l’ascite possono provocare la peritonite batterica spontanea. Alcuni pazienti non hanno sintomi, mentre altri hanno:

Sanguinamento delle varici esofagee e cirrosi

Quando la pressione nella vena porta diventa alta, il sangue confluisce nelle vene con una minore capacità di pressione per raggiungere il cuore. Le vene più comuni attraverso cui il sangue bypassa il fegato sono le vene che rivestono la parte inferiore dell'esofago e della parte superiore dello stomaco. Queste vene, di conseguenza, si espandono: ciò può portare al sanguinamento delle varici. Il sanguinamento delle varici è di solito grave e, senza trattamento immediato, può essere fatale. I sintomi di sanguinamento delle varici includono:

Il sanguinamento può verificarsi anche in altre varici, per esempio quelle del colon, ma è raro. Per ragioni ancora sconosciute, i pazienti ricoverati in ospedale a causa di sanguinamento delle varici esofagee hanno un rischio elevato di sviluppare peritonite batterica spontanea.

Encefalopatia epatica e cirrosi

Alcune delle proteine contenute nel cibo che sfuggono alla digestione vengono utilizzate dai batteri che sono normalmente presenti nell'intestino. Durante questo utilizzo, i batteri producono delle sostanze tossiche che rilasciano nell'intestino. Queste sostanze di solito rese innocue dal fegato e possono poi essere assorbite nel corpo. Quando queste sostanze tossiche, per esempio l’ammoniaca, si accumulano nel sangue, la funzione del cervello è compromessa, causando la cosiddetta encefalopatia epatica. Dormire durante il giorno piuttosto che di notte è tra i primi sintomi dell’encefalopatia epatica. Altri sintomi includono irritabilità, incapacità di concentrarsi o di eseguire calcoli, perdita di memoria, confusione o abbassamento dei livelli di coscienza. L'encefalopatia epatica grave provoca coma e morte.

Sindrome epatorenale e cirrosi

I pazienti affetti da cirrosi possono sviluppare la sindrome epatorenale, una complicazione seria in cui si riduce la funzione dei reni. Si tratta di un problema funzionale, cioè, non vi è alcun danno fisico ai reni. La funzione è ridotta a causa delle alterazioni del flusso di sangue attraverso i reni. La sindrome epatorenale non permette ai reni di eliminare alcune sostanze dal sangue e di produrre adeguate quantità di urina. La ridotta funzione dei reni è il risultato dell'accumulo di sostanze tossiche nel sangue quando il fegato non lavora adeguatamente.

Sindrome epatopolmonare e cirrosi

Raramente, alcuni pazienti con cirrosi in stadio avanzato possono sviluppare la sindrome epatopolmonare, che provoca difficoltà respiratorie, perché alcuni ormoni rilasciati a causa della presenza della cirrosi causano un’anomalia nella funzione dei polmoni. Non c’è abbastanza sangue che scorre attraverso i piccoli vasi sanguigni nei polmoni che sono in contatto con gli alveoli. Il sangue che fluisce attraverso i polmoni viene deviato attorno agli alveoli e non può raccogliere abbastanza ossigeno dall'aria contenuta in essi. Di conseguenza, il paziente soffre di mancanza di respiro, in particolare sotto sforzo.

Ipersplenismo e cirrosi

Il sangue che viene drenato dalla milza si unisce al sangue nella vena porta. In presenza di cirrosi, non appena la pressione nella vena porta aumenta, il flusso di sangue dalla milza si blocca, accumulandosi in essa. La milza si gonfia, dando luogo alla splenomegalia. A volte, la milza è talmente gonfia che provoca dolori addominali. L’ipersplenismo è associato a un basso numero di globuli rossi (anemia), a una bassa conta dei globuli bianchi (leucopenia) e/o un basso numero di piastrine (trombocitopenia). L'anemia può causare debolezza, la leucopenia può portare a infezioni, la trombocitopenia può compromettere la coagulazione del sangue e provocare sanguinamento prolungato.

Tumore al fegato e cirrosi

La cirrosi dovuta a qualsiasi causa aumenta il rischio di cancro primario del fegato (carcinoma epatocellulare). Il termine “primario” si riferisce al fatto che il tumore ha origine nel fegato. Un tumore al fegato secondario ha origine in altre parti del corpo e si diffonde (metastatizza) al fegato. I più comuni sintomi di tumore primario del fegato sono:

Alcol e cirrosi

L'alcol è un fattore di rischio molto comune della cirrosi. Lo sviluppo della malattia dipende dalla quantità e dalla regolarità di assunzione di alcol. L'alcol provoca una serie di malattie epatiche, dal fegato grasso senza complicazioni (steatosi), al fegato grasso più grave con infiammazione (steatoepatite o epatite alcolica), fino alla cirrosi.

Steatosi epatica non alcolica

La steatosi epatica non alcolica si riferisce ad un ampio spettro di malattie del fegato che, come la malattia epatica alcolica, spazia dalla semplice steatosi, alla steatoepatite non alcolica, alla cirrosi. Il termine “non alcolica” è usato perché la steatoepatite non alcolica si verifica in soggetti che non consumano quantità eccessive di alcol. La steatoepatite non alcolica è associata a una condizione chiamata di insulino-resistenza che, a sua volta, è associata alla sindrome metabolica e al diabete mellito di tipo 2. L'obesità è la causa più importante di insulino-resistenza, di sindrome metabolica e di diabete di tipo 2.

Cirrosi criptogenetica

La cirrosi criptogenetica (dovuta a cause non identificate) è un motivo comune per il trapianto di fegato. I medici oggi ritengono che la cirrosi criptogenetica è dovuta alla steatoepatite non alcolica causata da obesità prolungata, diabete di tipo 2 e da resistenza all'insulina. Il grasso nel fegato di pazienti affetti da steatoepatite non alcolica si crede scompaia con l'insorgenza della cirrosi: questo ha reso difficile per i medici effettuare il collegamento tra la steatoepatite non alcolica e la cirrosi criptogenetica per lungo tempo. Un indizio importante che fa pensare che la steatoepatite non alcolica porti alla cirrosi criptogenetica è la constatazione di un’alta incidenza della malattia nel fegato dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato.

Epatite cronica e cirrosi

L’epatite cronica virale è una malattia in cui l'epatite B (o l’epatite C) infetta il fegato per molti anni di seguito. La maggior parte dei pazienti infettati da virus dell'epatite A guarisce completamente entro poche settimane, senza sviluppare l'infezione cronica. Al contrario, alcuni pazienti infettati con il virus dell'epatite B e la maggior parte dei pazienti infettati con virus dell'epatite C rischiano di sviluppare l'epatite cronica che, a sua volta, provoca danni progressivi al fegato, portando alla cirrosi e, a volte, al tumore al fegato.Esistono cause ereditarie (genetiche) che portano a danni ai tessuti e alla cirrosi, come, per esempio, l'accumulo anomalo di ferro (emocromatosi) o di rame (malattia di Wilson).

Colangite biliare primaria

La colangite biliare primaria è una malattia del fegato causata da un'anomalia del sistema immunitario che si manifesta prevalentemente nelle donne. La colangite biliare primaria causa infiammazione cronica e danni ai condotti biliari di piccole dimensioni all'interno del fegato, bloccando il flusso normale di bile nell'intestino. L’infiammazione, dopo aver compromesso i condotti biliari, si diffonde, distruggendo le cellule del fegato. Gli effetti combinati di infiammazione progressiva, di cicatrici, e gli effetti tossici di accumulo di prodotti di scarto culminano nella cirrosi.

Colangite sclerosante primitiva

La colangite sclerosante primitiva (PSC) è una malattia rara rilevata nei pazienti con colite ulcerosa. Nella PSC, i condotti biliari più grandi, al di fuori del fegato, si infiammano, ristringendosi e causando ostruzione al flusso della bile, che porta a infezioni delle vie biliari, ittero, e, infine causa cirrosi.

L'epatite autoimmune è una malattia del fegato causata da un'anomalia del sistema immunitario, rilevata più comunemente nelle donne. L'epatite autoimmune causa l'infiammazione e la distruzione progressiva delle cellule del fegato (epatociti), portando alla cirrosi. I bambini possono nascere senza aver sviluppato le vie biliari (atresia delle vie biliari) e, di conseguenza, possono essere soggetti a cirrosi. Altri bambini nascono privi degli enzimi che controllano gli zuccheri e ciò comporta il loro accumulo e la cirrosi.Cause meno comuni di cirrosi sono reazioni particolari ad alcuni farmaci, l'esposizione prolungata a sostanze tossiche e l'insufficienza cardiaca cronica (cirrosi cardiaca). In alcune parti del mondo (soprattutto nel Nord Africa), l’infezione del fegato dovuta a un parassita (schistosomiasi) è la causa più comune delle malattie epatiche e della cirrosi.

L’esame più adatto da effettuare per la diagnosticare la cirrosi è la biopsia del fegato che, tuttavia, da alcuni anni è stata sostituita dal Fibroscan.

 Il Fibroscan è un apparecchio molto simile ad un ecografo che attraverso una sonda, poggiata sulla parete toracica, tra gli spazi intercostali, invia al fegato delle onde elastiche. La velocità di propagazione di queste onde attraverso il tessuto epatico viene elaborata da un calcolatore, che fornisce in tempo reale una stima quantitativa dell’elasticità/rigidità del fegato. L’esame è indolore, dura circa 10 minuti. Il fibroscan valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza che viene espressa in kPa. Il rilievo di valori di FibroScan < 5 kPa induce a tranquillizzare il paziente: verosimilmente la sua malattia non è grave, Al contrario, il rilievo di valori > 12-13 kPa pone il sospetto clinico di cirrosi.

Verificata la presenza di cirrosi, possono essere effettuati altri esami per determinare la gravità della malattia, la presenza di complicanze e per diagnosticare la patologia di base che causa la malattia.

La prima cosa da fare per curare la cirrosi è evitare ulteriori danni al fegato, adottando una dieta equilibrata. Nei pazienti affetti da cirrosi può essere necessaria l’assunzione di integratori di vitamine D e K; bisogna poi evitare l’alcol e i farmaci che possano causare danni al fegato. Infine, è necessario evitare l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).