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Apnee notturne
Otorinolaringoiatria Pneumologia
Indice del contenuto
Cosa sono le apnee notturne
L’apnea notturna è classificata come un disturbo del sonno correlato alla respirazione. Il respiro di chi ne soffre, infatti, si arresta in modo ripetuto per un tempo abbastanza lungo da perturbare il sonno e, spesso, ridurre la quantità di ossigeno e aumentare il livello di anidride carbonica nel sangue.
Non tutti i disturbi respiratori del sonno sono classificabili come apnee notturne. In particolare, definiamo:
Non tutti i disturbi respiratori del sonno sono classificabili come apnee notturne. In particolare, definiamo:
- Apnea notturna – Quando l'interruzione del respiro va dai 10 secondi a meno di 3 minuti.
- Ipoapnea – Quando si ha una riduzione parziale del respiro, non completa.
- RERA (dall'inglese, Respiratory Effort Related Arousal) – Quando si verifica una limitazione della respirazione, con progressivo aumento dello sforzo respiratorio seguito da un repentino sblocco.
Il disturbo interessa più frequentemente gli uomini rispetto alle donne, nelle quali si verifica una incidenza maggiore dopo la menopausa.
Tipi di apnee notturne
Esistono tre tipi di apnee notturne del sonno:
- Apnea notturna di tipo centrale – Si verifica quando i centri encefalici deputati al controllo della respirazione non inviano l’input respiratorio ai muscoli deputati alla respirazione. In tal caso, si manifesta una sorta di dimenticanza respiratoria da parte del cervello.
- Apnea ostruttiva del sonno (OSA) e sindrome delle apnee notturne – È causata da un'ostruzione nelle vie aeree superiori e rappresentano la maggior parte dei casi di apnee notturne. Questo genere di apnea insorge quando il tessuto molle della parte posteriore della gola si rilassa durante il sonno e blocca le vie respiratorie, causando interruzioni e diminuzioni del flusso d’aria nelle vie respiratorie, seguite da micro-risvegli che consentono di riprendere la normale respirazione. Con l'aggravarsi delle OSAS, il quadro clinico si complica, sfociando nella sindrome delle apnee notturne (dall'inglese, Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS), caratterizzata da una sintomatologia specifica.
- Apnea notturna mista (apnee notturna complessa) – Si presenta come una combinazione di fattori centrali e ostruttivi che si produce nell’ambito dello stesso episodio di apnea. Tali episodi, molto spesso, hanno inizio come apnee ostruttive e come tali vengono trattati.
Tra le tre tipologie di disturbi, le apnee ostruttive del sonno sono maggiormente diffuse. È comune nella società occidentale, la cui prevalenza è stimata essere il 6% nella popolazione generale.
Apnee ostruttive del sonno (OSA) e Sindrome delle apnee notturne (OSAS)
La sindrome delle apnne ostruttive del sonno (OSA) è una malattia caratterizzata da ripetuti episodi di collasso totale (apnee) o parziale (ipopnee) delle prime vie aeree durante il sonno. Tale patologia può manifestarsi in tutte le fasce di età. In ogni caso, la fascia più colpita è quella degli adulti tra i 40 e i 60 anni di età. La prevalenza di malattia è del 1-4% e risulta più frequente nei maschi con un rapporto di 2:1.
Come visto in precedenza, con l'aggravarsi delle OSA, si manifesta un quadro clinico denominato OSAS, Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno.
Come visto in precedenza, con l'aggravarsi delle OSA, si manifesta un quadro clinico denominato OSAS, Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno.
Sintomi
Chi soffre di apnee ostruttive del sonno presenta un russamento evidente sian dalle prime fasi di sonno. Il russare diviene via via più forte sino a quando il soggetto non smette di respirare per qualche secondo, per poi riprendere a respirare improvvisamente e dar vita a un nuovo ciclo, che si ripete in modo identico.
I principali sintomi della sindrome delle apnee notturne sono:
I principali sintomi della sindrome delle apnee notturne sono:
- Sonnolenza diurna e sonno improvviso
- Riflessi lenti
- Mancanza di concentrazione
- Risvegli bruschi con sensazione di soffocamento
- Risvegli con bocca secca e mal di gola
- Disturbo del sonno e dispnea notturna
- Cefalea
- Mal di testa mattutino
- Impotenza sessuale
- Diminuzione della libido
Inoltre, le apnee notturne tendono a peggiorare l’umore delle persone che ne sono affette, causando condizioni, come:
- Sbalzi d’umore
- Irritabilità
- Depressione
Fattori di rischio
Coloro che soffrono di apnea notturna ostruttiva (OSA) o sindrome delle apnee notturne presentano vie aeree ristrette a causa di vari fattori che, generalmente, includono:
- Sovrappeso e obesità – L'eccesso di tessuto adiposo provoca l'aumento della massa dei tessuti molli del collo, sottoponendo a grande sforzo la muscolatura della gola, dunque la respirazione. Anche l'eccessivo grasso a livello dello stomaco può provocare difficoltà di respiro, peggiorando il disturbo.
- Sesso – Per cause non ancora del tutto note, le OSA e le OSAS sono più frequenti nel sesso maschile.
- Età – Sebbene la sindrome delle apnee notturne possa svilupparsi a qualsiasi età (essendo l'apnea notturna nei bambini una patologia abbastanza frequente) è più comune che si verifichino in persone con più di 40 anni.
- Circonferenza del collo – Gli uomini con una circonferenza del collo che supera i 40 cm circa presentano un maggior rischio di sviluppare la OSA.
- Vie aeree ristrette – Dunque tonsille ingrossate, adenoidi e lingua grandi o mascella inferiore piccola.
- Alcool – Il consumo di alcool, soprattutto prima di coricarsi, può peggiorare sia il russamento sia i sintomi dell'apnea.
- Fumo – Il vizio del fumo facilita la comparsa della sindrome delle apnee notturne.
- Menopausa – I mutati livelli ormonali durante la menopausa possono provocare un eccessivo rilassamento dei muscoli della gola, andando a incidere sulla comparsa della sindrome delle apnee notturne.
- Congestione nasale – Le apnee si verificano con maggior frequenza in individui soggetti a continue congestioni nasali, determinate da setto nasale deviato o da polipi nasali.
Complicanze
Le complicanze della sindrome delle apnee notturne sono:
- Pressione alta
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Disturbi del ritmo cardiaco
- Cardiopatia aterosclerotica
- Ipertensione polmonare
- Resistenza all'insulina
- Diabete
- Epatopatie
- Aumento di peso
Tra le altre complicanze delle apnee del sonno, vi è il rischio di morte prematura, che aumenta in soggetti di sesso maschile di mezza età che manifestino oltre 30 episodi all’ora.
Diagnosi
L'apnea notturna ostruttiva (OSA), dunque la sindrome delle apnee notturne, è spesso un disturbo sotto diagnosticato: le persone che ne soffrono, infatti, possono non accorgersi di averlo. Questo accade perché al risveglio non resta memoria delle interruzioni del respiro verificatesi durante la notte.
Se si sospetta di soffrire di OSA, a causa della presenza di particolari sintomi diurni, l'aiuto del partner o di un familiare diventa fondamentale, affinché venga verificato se durante la notte vi siano interruzioni di respiro. In caso affermativo, è necessario rivolgersi al proprio medico curante o a chi cura le apnee notturne, dunque un esperto di medicina del sonno, che indicherà l'iter diagnostico da intraprendere.
Nei casi sospetti, il medico può sottoporre il soggetto a misurazioni strumentali di vari parametri attraverso la polisonnografia (PSG). È un test diagnostico non invasivo a cui possono essere sottoposti soggetti di tutte le età (adulti e bambini) che presentano disturbi del sonno eseguibile tramite uno strumento specializzato: il polisonnigrafo. L'esame registra l'andamento e le variazioni di alcuni parametri fisiologici durante le diverse fasi di sonno REM (Rapid Eye Movement) e non-REM.
Può essere effettuata presso centri ospedalieri, ma vi è la possibilità di sottoporsi anche a polisonnografia a domicilio. Al paziente viene applicata una cuffia elastica con degli elettrodi sul cuoio capelluto, posizionati mediante l’utilizzo di un gel elettro-conduttore, per la registrazione delle attività elettriche celebrali, oltre a sensori lungo il corpo, per il monitoraggio dell’attività cardiaca e muscolare. Per i soggetti che devono sottoporsi alla polisonnografia non sono previste particolare avvertenze, a esclusione dell'astensione da bevande alcoliche o contenenti caffeina dal giorno precedente e della riduzione del fumo sigaretta (nicotina) nelle ore precedenti, elementi che potrebbero alterare i risultati dell’esame. Terminato l’esame, il soggetto si può scollegare dai sensori e riprendere la sua normale attività.
Altri esami per le apnee notturne sono:
Se si sospetta di soffrire di OSA, a causa della presenza di particolari sintomi diurni, l'aiuto del partner o di un familiare diventa fondamentale, affinché venga verificato se durante la notte vi siano interruzioni di respiro. In caso affermativo, è necessario rivolgersi al proprio medico curante o a chi cura le apnee notturne, dunque un esperto di medicina del sonno, che indicherà l'iter diagnostico da intraprendere.
Nei casi sospetti, il medico può sottoporre il soggetto a misurazioni strumentali di vari parametri attraverso la polisonnografia (PSG). È un test diagnostico non invasivo a cui possono essere sottoposti soggetti di tutte le età (adulti e bambini) che presentano disturbi del sonno eseguibile tramite uno strumento specializzato: il polisonnigrafo. L'esame registra l'andamento e le variazioni di alcuni parametri fisiologici durante le diverse fasi di sonno REM (Rapid Eye Movement) e non-REM.
Può essere effettuata presso centri ospedalieri, ma vi è la possibilità di sottoporsi anche a polisonnografia a domicilio. Al paziente viene applicata una cuffia elastica con degli elettrodi sul cuoio capelluto, posizionati mediante l’utilizzo di un gel elettro-conduttore, per la registrazione delle attività elettriche celebrali, oltre a sensori lungo il corpo, per il monitoraggio dell’attività cardiaca e muscolare. Per i soggetti che devono sottoporsi alla polisonnografia non sono previste particolare avvertenze, a esclusione dell'astensione da bevande alcoliche o contenenti caffeina dal giorno precedente e della riduzione del fumo sigaretta (nicotina) nelle ore precedenti, elementi che potrebbero alterare i risultati dell’esame. Terminato l’esame, il soggetto si può scollegare dai sensori e riprendere la sua normale attività.
Altri esami per le apnee notturne sono:
- Poligrafia respiratoria
- Elettroencefalogramma (per esaminare l'attività elettrica del cervello)
- Elettromiografia degli arti (per esaminare l’attività muscolare)
Cure
La terapia per la sindrome delle apnee notturne varia a seconda della gravità del disturbo.
In una prima fase, soprattutto per le forme lievi di apnee notturne, il solo calo ponderale potrebbe rivelarsi efficace. Gli studi hanno dimostrato che una riduzione del peso corporeo del 10-15% porta a una riduzione di circa il 50% dell’indice di gravità delle apnee notturne in pazienti maschi moderatamente obesi.
Oltre al dimagrimento, consigliato a tutti i pazienti, per la cura della sindrome delle apnee notturne ci si può avvalere di:
In una prima fase, soprattutto per le forme lievi di apnee notturne, il solo calo ponderale potrebbe rivelarsi efficace. Gli studi hanno dimostrato che una riduzione del peso corporeo del 10-15% porta a una riduzione di circa il 50% dell’indice di gravità delle apnee notturne in pazienti maschi moderatamente obesi.
Oltre al dimagrimento, consigliato a tutti i pazienti, per la cura della sindrome delle apnee notturne ci si può avvalere di:
- CPAP (dall'inglese, Continuous Positive Airway Pressure) – È considerato il trattamento di prima linea per contrastare i sintomi delle apnee notturne del sonno (OSA e OSAS). Si tratta di un dispositivo di ventilazione meccanica che induce pressione positiva continua di aria nelle vie aeree, tramite una maschera facciale o nasale, generalmente in silicone. Il flusso d’aria mantiene le vie aeree superiori aperte evitandone il collasso, dunque le apnee e il russamento. I pazienti in cura con CPAP avvertono, sin dalle prime fasi di terapia, minore sonnolenza e una maggiore concentrazione, con un beneficio anche sul tono dell’umore. Il consiglio è di utilizzare il macchinario per le apnee notturne durante la notte e, se possibile, anche per i sonnellini pomeridiani.
- Terapia posizionale – Spesso, le apnee mostrano una marcata componente legata alla posizione supina assunta durante le ore di sonno. In questi casi, la terapia può consistere nell'uso di sistemi e dispositivi utile per favorire il sonno in decubito laterale. Tale cura per la sindrome delle apnee notturne è indicata nelle forme lievi e, in aggiunta alla CPAP, nei casi più gravi.
- MAD (dispositivo di avanzamento mandibolare) – Si tratta di un dispositivo da applicare all'interno della bocca come fosse un normale apparecchio ortodontico, utile per portare in avanti la mandibola e la lingua durante il sonno, in modo da aumentare lo spazio nella parte posteriore della gola.
- Impianti al palato mobile – Inseriti in anestesia locale, servono a rendere il palato molle più rigido, dunque meno soggetto alle vibrazioni e alle ostruzioni. Sono ritenuti sicuri ma, attualmente, la loro efficacia non è stata ancora comprovata. Più spesso, sono consigliati in casi eccezionali per curare il russamento associato alla OSA.
- Chirurgia – Non sempre la chirurgia è consigliata per il trattamento dell'apnea notturna ostruttiva (OSA) e della sindrome delle apnee notturne (OSAS): si è infatti rivelata meno efficace delle CPAP, oltre a comportare rischi di serie complicanze. Generalmente, ci si avvale della chirurgia qualora vi sia stato un fallimento di tutti gli altri trattamenti. Le operazioni chirurgiche per le apnee notturne maggiormente effettuate sono la tonsillectomia (asportazione delle tonsille, laddove siano di ostacolo al flusso d'aria dalle vie aeree), adenoidectomia (asportazione delle adenoidi), tracheotomia (inserimento di un tubicino direttamente nel collo, per permettere di respirare liberamente anche se le vie aeree nella parte alta della gola risultano bloccate). Nel caso in cui sia l'obesità la prima causa dell'apnea del sonno, l’intervento di chirurgia bariatrica si è mostrato utile, grazie ad una riduzione della quantità di grasso precedentemente accumulato nelle regioni dell'addome e del collo.
Inoltre, come regole generali, è possibile ridurre le apnee notturne adottando uno stile di vita più sano. È dunque consigliato:
- Perdere peso
- Smettere di fumare
- Ridurre il consumo di alcol
- Evitare sedativi e pillole per dormire
- Fare esercizio fisico regolarmente
- Evitare caffeina e pasti pesanti prima di andare a dormire
- Mantenere regolari le ore di sonno
Oltre alla specifica terapia posizionale, in qualsiasi caso è possibile ricorrere a dei rimedi per la sindrome delle apnee notturne, ovvero a precauzioni per migliorare la qualità del sonno, come ad esempio:
- Dormire su un fianco
- Tenere la testa un po’ più sollevata rispetto al resto del corpo, tramite l'ausilio di un cuscino più alto
- Tenere aperte le vie nasali utilizzando dei dilatatori, spray o cerottini nasali
- Rafforzare i muscoli per tenere le labbra chiuse, masticando gomme circa 10 minuti prima di andare a dormire
Attualmente, non esistono farmaci specifici per la cura definitiva delle apnee notturne del sonno, se non coadiuvati ai trattamenti precedentemente descritti.
Si ricorda, infine, che l'apnea notturna ostruttiva (OSA) e la correlata sindrome (OSAS) potrebbe avere un impatto non indifferente sia sulla vita della persona che ne soffre sia su quella dei familiari e amici. Può, infatti, avere conseguenze sul vissuto emozionale e influenzare in negativo le relazioni sociali. In tal caso, è consigliato l'aiuto di uno psicologo e il supporto di gruppi di sostegno psicologico.
Si ricorda, infine, che l'apnea notturna ostruttiva (OSA) e la correlata sindrome (OSAS) potrebbe avere un impatto non indifferente sia sulla vita della persona che ne soffre sia su quella dei familiari e amici. Può, infatti, avere conseguenze sul vissuto emozionale e influenzare in negativo le relazioni sociali. In tal caso, è consigliato l'aiuto di uno psicologo e il supporto di gruppi di sostegno psicologico.
Bambini
Le apnee ostruttive del sonno nei bambini rappresentano una condizione che merita un approfondimento a sé. Tale patologia è infatti presente anche nella popolazione più giovane: i dati, mostrano che ne soffre il 2-5% dei bambini di ogni età, ed è più frequente tra i 2 e i 6 anni.
I fattori di rischio dell’OSA nei bambini comprendono:
I fattori di rischio dell’OSA nei bambini comprendono:
- Tonsille e/o adenoidi di grandi dimensioni - Come per gli adulti, tonsille e adenoidi ingrossate possono provocare un blocco delle vie respiratorie. Si tratta del fattore di rischio che più di altri determina la presenza di apnee notturne nei bambini. Disturbi come allergie, reflusso acido, anemia falciforme o infezioni delle vie respiratorie possono causare l’aumento di volume di tonsille o adenoidi.
- Obesità - Il controllo del peso nei bambini è determinante per ridurre il rischio di apnee notturne.
- Tono muscolare - Se i muscoli della gola si rilassano, ostruendo le vie aeree, è possibile che si manifestino difficoltà respiratorie. Questa condizione è maggiormente diffusa tra chi soffre di distrofia muscolare o paralisi celebrale.
- Sindromi genetiche - Bambini con malattie genetiche come la sindrome di Down e la sindrome di Prader-Willi hanno maggiore probabilità di soffrire di apnee.
- Anomalie del volto o della gola - La presenza di mento piccolo, lingua grande (macroglossia) o di palatoschisi (foro nel tetto della bocca) possono provocare l’OSAS.
- Storia familiare - L’apnea nel sonno può avere carattere familiare, quindi il rischio di un bambino di avere le apnee può essere maggiore se un altro membro della famiglia soffre dello stesso problema.
Per capire come riconoscere le apnee notturne nei bambini, bisogna prestare attenzione ai sintomi più frequenti, russamento in primis. Il russamento è infatti presente nella maggior parte dei bambini che soffrono di OSAS. Tuttavia, la presenza di questa condizione non è sufficiente per stabilire un diagnosi. Allo stesso modo, l'assenza di russamento non è sufficiente a escludere una diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
Oltre al russamento, è bene prestare attenzione anche ad altri sintomi delle apnee notturne nei bambini:
Oltre al russamento, è bene prestare attenzione anche ad altri sintomi delle apnee notturne nei bambini:
- Difficoltà a respirare con il naso
- Risvegli frequenti
- Sonno agitato
- Enuresi
- Sudorazione notturna
- Scarso rendimento scolastico
- Irritabilità
- Voce nasale
- Mal di testa mattutino
- Sonnolenza diurna
Come nel caso già trattato degli adulti, la diagnosi di apnee dei bambini avviene tramite esami strumentali: la polisonnografia, anche in questo caso, diviene fondamentale.
Nel caso in cui sia confermata la diagnosi, vi sono vari rimedi per le apnee del sonno nei bambini. Tra questi:
Nel caso in cui sia confermata la diagnosi, vi sono vari rimedi per le apnee del sonno nei bambini. Tra questi:
- Perdita di peso - Soprattutto quando il bambino è in sovrappeso, è bene intraprendere come primo step terapeutico un programma efficace per il controllo del peso.
- Modifica della posizione nel sonno - I sintomi dell'apnea del sonno peggiorano se i bambini assumono determinate posizioni durante il sonno, come in posizione supina.
- Cura della rinite allergica - Il trattamento delle allergie è fondamentale qualora si soffra di OSAS per evitare un peggioramento dei sintomi.
- Interventi chirurgici - I sintomi dell'OSAS nei bambini potrebbero migliorare dopo la rimozione delle tonsille e delle adenoidi (adenotonsillectomia). Qualora l'apnee possa rappresentare un pericolo per la vita dei bambini, si ricorre a tracheostomia. Durante tale procedura viene eseguito un piccolo foro nella trachea e in cui viene inserito un tubo.
- CPAP - Anche per i bambini, la pressione nasale continua positiva delle vie aeree (CPAP) è il più comune efficace trattamento per l’apnea del sonno.
Patente
Come sottolineano gli esperti, le apnee del sonno aumentano i rischi sulle strade. Secondo gli ultimi dati disponibili, quasi il 22% degli incidenti stradali è causato da un’eccessiva sonnolenza diurna, spesso causata proprio da disturbi del sonno.
Per cercare di arginare il problema, l’Unione Europea ha emanato la Direttiva 2014/85/UE – recepita dal Ministero della Salute con il Decreto del 22 dicembre 2015 – che va a stabilire quali siano i requisiti per il conseguimento e il rinnovo della patente di guida per chi soffre o ha il sospetto di soffrire di OSAS (sindrome delle apnee notturne). In particolare:
Per cercare di arginare il problema, l’Unione Europea ha emanato la Direttiva 2014/85/UE – recepita dal Ministero della Salute con il Decreto del 22 dicembre 2015 – che va a stabilire quali siano i requisiti per il conseguimento e il rinnovo della patente di guida per chi soffre o ha il sospetto di soffrire di OSAS (sindrome delle apnee notturne). In particolare:
- Le persone individuate dal medico monocratico come “soggetti con sospetta sindrome delle apnee notturne” dovranno sottoporsi a un ulteriore accertamento.
- Ai “soggetti con sospetta OSAS” verrà invece sottoposto un questionario sulla sonnolenza diurna, per definire il grado di rischio per la circolazione stradale
- Per i soggetti individuati come "ad alto rischio" la decisione sull’idoneità alla guida verrà rimandata alla Commissione Medica Locale (CML), che effettuerà un test specifico sui tempi di reazione, per valutare l’eventuale riduzione del livello di vigilanza, e deciderà se abilitare o meno il soggetto alla guida.
Nel caso in cui la diagnosi di apnea del sonno sia già stata verificata, può comunque esserci il rilascio della patente, solo a condizione che dimostrino di essere in cura e di avere un adeguato controllo dei sintomi, con relativo miglioramento della sonnolenza diurna. In caso contrario la patente non potrà essere rilasciata né rinnovata.
Chi soffre di OSAS si vedrà inoltre ridotta la validità della patente a tre anni (per i conducenti di veicoli di categorie A e B) o a un anno (per i conducenti di veicoli di categorie C e D), per favorire una vigilanza continua sul rispetto delle cure.
Chi soffre di OSAS si vedrà inoltre ridotta la validità della patente a tre anni (per i conducenti di veicoli di categorie A e B) o a un anno (per i conducenti di veicoli di categorie C e D), per favorire una vigilanza continua sul rispetto delle cure.
Apnee notturne di tipo centrale
Le apnee del sonno centrali si identificano con l’interruzione della respirazione per assenza dello sforzo respiratorio, dunque per l'assenza di contrazione dei muscoli respiratori. La causa è data dalla mancanza dell’impulso proveniente dai centri respiratori bulbari. In pratica, è come se il nostro cervello si dimenticasse di segnalare la respirazione. La manifestazione può essere intermittente o con periodicità.
Gli individui a rischio di apnee notturne di tipo centrale sono bambini e adulti che soffrono di:
Gli individui a rischio di apnee notturne di tipo centrale sono bambini e adulti che soffrono di:
- Malattie cardiache
- Malattie cerebrovascolari
- Malattie congenite
- Malattie neuromuscolari
- Patologie che necessitano dell'assunzione di determinati tipi di farmaci
Anche per la sindrome delle apnee centrali la diagnosi avviene generalmente tramite polisonnografia che, come visto in precedenza, prevede il monitoraggio continuo di diversi parametri durante il sonno grazie a un polisonnigrafo.