4. Avvertenze
Commenti generali per tutti i mezzi di contrasto contenenti iodio Avvertenze Tutti i mezzi di contrasto a base di iodio possono provocare reazioni più o meno gravi che possono mettere a repentaglio la vita. Queste possono manifestarsi immediatamente (entro 60 minuti) o in un secondo momento (fino a 7 giorni). Spesso sono imprevedibili. A causa del rischio di reazioni importanti, è necessario avere immediatamente a disposizione tutta l’attrezzatura per le operazioni di rianimazione d’emergenza. L’insorgenza di tali reazioni può essere dovuta a svariati meccanismi: • tossicità diretta che interessa l’endotelio vascolare e le proteine dei tessuti. • azione farmacologica che modifica la concentrazione di certi fattori endogeni (istamina, fattori del complemento, mediatori dei processi infiammatori) osservata con maggiore frequenza con mezzi di contrasto iperosmolari. • reazioni allergiche istantanee mediate da IgE al mezzo di contrasto Xenetix (anafilassi) • reazioni allergiche dovute a un meccanismo di tipo cellulare (reazioni cutanee ritardate) I pazienti che hanno già avuto una reazione nel corso della somministrazione di un mezzo di contrasto contenente iodio presentano un rischio maggiore di avere un’altra reazione in seguito alla somministrazione dello stesso mezzo di contrasto, o eventualmente di un altro, contenente iodio e pertanto sono considerati pazienti ad alto rischio. Queste reazioni, inoltre, non sono prevedibili, ma ricorrono più frequentemente nei pazienti con anamnesi positiva per allergie (orticaria, asma, rinite allergica, eczema, allergie a cibi o a farmaci). In questi pazienti non è possibile eseguire uno screening con i test di reazione allo iodio o qualunque altro test attualmente disponibile. Mezzi di contrasto contenenti iodio e tiroide (vedere anche Distiroidismo sezione precauzioni di impiego) Prima della somministrazione di un mezzo di contrasto è importante accertarsi che il paziente non abbia in programma di sottoporsi a un esame scintigrafico, o a esami di laboratorio che interessano la tiroide, oppure che debba assumere iodio radioattivo per scopi terapeutici. La somministrazione di mezzi di contrasto per qualsiasi via altera le concentrazioni di ormoni e l’assorbimento di iodio da parte della tiroide o da parte di metastasi di un tumore tiroideo fino a quando i livelli di iodio non tornino alla normalità. Altre avvertenze Lo stravaso è una complicanza non eccezionale (dallo 0,04% allo 0,9%) delle iniezioni endovenose di mezzi di contrasto. Più frequenti con prodotti ad alta osmolarità, la maggior parte delle lesioni sono lievi, tuttavia lesioni gravi come ulcerazioni cutanee, necrosi dei tessuti e sindrome del compartimento si possono verificare con qualsiasi mezzo di contrasto a base di iodio. I fattori di rischio e/o di gravità sono correlati al paziente (condizioni vascolari compromesse o fragili) e alla tecnica (utilizzo di iniettori elettrici, volumi elevati). È importante identificare tali fattori, ottimizzare di conseguenza il punto di iniezione e la tecnica e monitorare l’iniezione prima, durante e dopo l’iniezione di Xenetix. Precauzioni d’impiego Intolleranza ai mezzi di contrasto contenenti iodio: Prima dell’esame: • Identificare i pazienti a rischio mediante uno screening preciso delle anamnesi. I corticosteroidi e gli antistaminici di tipo H1 sono indicati come preanestetici in pazienti che presentano un alto rischio per le reazioni di intolleranza (anamnesi di intolleranza a un mezzo di contrasto a base di iodio). Tuttavia, questi farmaci non impediscono che si verifichino shock anafilattici gravi o fatali. Durante la procedura, prendere le seguenti misure cautelative: • Controllo medico: • Accesso venoso permanente Dopo l’esame: • In seguito alla somministrazione del mezzo di contrasto, il paziente deve essere monitorato per almeno 30 minuti, in quanto le reazioni avverse più gravi si verificano in questo arco di tempo. • Il paziente deve essere informato della possibilità di reazioni ritardate (fino a sette giorni) (vedere Paragrafo 4.8 Effetti indesiderati) Insufficienza renale I mezzi di contrasto a base di iodio possono indurre un’alterazione transitoria della funzione renale oppure peggiorare un’insufficienza renale preesistente. Tra le misure preventive si ricordano: • Identificazione dei pazienti a rischio, vale a dire disidratati o con insufficienza renale, diabete, insufficienza cardiaca grave, gammopatia monoclonale (mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenstrom), anamnesi di insufficienza renale in seguito a somministrazione di un mezzo di contrasto, bambini di età inferiore a un anno e soggetti anziani con ateroma. • Idratazione in base alla necessità con soluzione salina. • Evitare combinazioni con medicinali nefrotossici. Se questo non è possibile, è necessario intensificare il monitoraggio della funzione renale mediante esami di laboratorio. I medicinali interessati comprendono gli aminoglicosidi, i composti di coordinazione del platino, dosi elevate di metotrexato, pentamidina, foscarnet e certi agenti antivirali [acyclovir, ganciclovir, valaciclovir, adefovir, cidofovir, tenofovir], vancomicina, anfotericina B, immunosoppressori come ciclosporina o tracolimus, ifosfamide) • Lasciar trascorrere almeno 48 ore tra due esami radiologici con iniezione di mezzi di contrasto, oppure rinviare qualsiasi nuovo esame fino a quando la funzione renale non ritorna alla normalità. • Impedire l’acidosi lattica nei diabetici trattati con metformina monitorando i livelli di creatinina sierica. Funzione renale normale: il trattamento con metformina deve essere sospeso prima dell’iniezione del mezzo di contrasto e per almeno 48 ore dopo, ovvero fino al ripristino della normale funzione renale. Funzione renale anormale: la metformina è controindicata. In caso di emergenza: se l’esame è obbligatorio, è necessario prendere precauzioni, vale a dire sospensione della metformina, idratazione, monitoraggio della funzione renale e individuazione dei segni di acidosi lattica. I mezzi di contrasto a base di iodio possono essere impiegati nei pazienti in emodialisi in quanto vengono eliminati attraverso la dialisi. Si dovrà ottenere l’approvazione del reparto di emodialisi. Insufficienza epatica È necessaria una particolare attenzione nei pazienti affetti sia da di insufficienza renale che epatica dal momento che in tale situazione il rischio di ritenere il mezzo di contrasto è aumentato, Asma Si raccomanda la stabilizzazione dell’asma prima dell’iniezione di un mezzo di contrasto a base di iodio. A causa di un aumentato rischio di broncospasmo, è necessario adottare una particolare cautela nei pazienti che hanno subito un attacco di asma negli otto giorni precedenti all’esame. Distiroidismo In seguito all’iniezione di un mezzo di contrasto a base di iodio, in particolare in pazienti con gozzo o anamnesi di distiroidismo, esiste un rischio di acutizzazione dell’ipertiroidismo oppure di sviluppo dell’ipotiroidismo. Esiste anche un rischio di ipotiroidismo nei neonati a cui è stato somministrato, o alle cui madri è stato somministrato, un mezzo di contrasto a base di iodio. Malattie Cardiovascolari (vedere Paragrafo 4.8 Effetti indesiderati) In pazienti con patologia cardiaca (come quelli con precoce o palese, coronaropatia, ipertensione polmonare, valvulopatia, aritmie cardiache), il rischio di reazioni cardiovascolari aumenta in seguito alla somministrazione di un mezzo di contrasto a base di iodio. L’iniezione endovasale del mezzo di contrasto può provocare edema polmonare in pazienti con insufficienza cardiaca manifesta o incipiente, laddove la somministrazione in caso di ipertensione polmonare e disturbi delle valvole cardiache può dare adito a marcati cambiamenti nell’emodinamica. La frequenza e il grado della severità appare correlata alla gravità dell’alterazione cardiaca. In caso di ipertensione grave e cronica, il rischio di danno renale dovuto alla somministrazione del mezzo di contrasto e al cateterismo in sé può essere aumentato. Cambiamenti di tipo ischemico dell’ECG e gravi alterazioni del ritmo sono più frequentemente osservati in pazienti anziani e cardiopatici. Al di fuori del contesto delle reazioni da ipersensibilità sono stati riportati casi molto rari di fibrillazione ventricolare occorsi immediatamente dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. In tali pazienti sarà necessario ponderare con attenzione il rapporto rischio/beneficio. Disturbi del sistema nervoso centrale Il rapporto rischio/beneficio deve essere valutato caso per caso: • a causa del rischio di aggravamento dei sintomi neurologici in pazienti con un attacco ischemico transitorio, infarto cerebrale acuto, emorragia intracranica recente, edema cerebrale o epilessia idiopatica o secondaria (tumore, cicatrici). • qualora sia adottata la via endoarteriosa in un paziente alcolizzato (alcolismo acuto o cronico) e in soggetti che fanno uso di altre droghe. Feocromocitoma I pazienti affetti da feocromocitoma possono sviluppare una crisi ipertensiva in seguito alla somministrazione endovasale di un mezzo di contrasto e devono essere monitorati prima dell’esame. Miastenia. La somministrazione di un mezzo di contrasto potrebbe peggiorare i sintomi della miastenia grave. Intensificazione degli effetti collaterali Le reazioni avverse correlate alla somministrazione di mezzi di contrasto a base di iodio possono aumentare in pazienti che manifestano agitazione, ansia o dolore pronunciati. Potrebbe rendersi necessaria una gestione adeguata come la sedazione. È raccomandato il monitoraggio della funzione tiroidea (in genere TSH e T4) nei neonati almeno 7-10 giorni ed 1 mese dopo l’esposizione a Xenetix, in particolare nei neonati pretermine, poiché l’esposizione ad un mezzo di contrasto iodato può causare ipotiroidismo transitorio. La funzionalità tiroidea deve inoltre essere controllata nei neonati, particolarmente nei prematuri, durante le prime settimane di vita, qualora siano stati somministrati mezzi di contrasto iodati alla madre durante la gravidanza.
5. Interazioni
Metformina Nei pazienti diabetici è stata segnalata la possibilità di acidosi lattica, favorita dalla insufficienza renale funzionale, in seguito all’effettuazione di esame radiologico con somministrazione di mezzo di contrasto, vedere Paragrafo 4.4 Precauzioni per l’uso âE.“ insufficienza renale. Radiofarmaci (vedere Paragrafo 4.4. Avvertenze speciali) I mezzi di contrasto a base di iodio alterano l’assorbimento dello iodio radioattivo da parte della tiroide per diverse settimane, situazione che da un lato può comportare una riduzione dell’assorbimento nella scintigrafia della tiroide e dall’altro ridurre l’efficacia del trattamento con iodio 131. Nei pazienti per i quali è prevista una scintigrafia renale con iniezione di un radiofarmaco escreto dai tubuli renali, è preferibile eseguire tale esame prima di iniettare il mezzo di contrasto a base di iodio. Beta-bloccanti, sostanze vasoattive, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, antagonisti del recettore dell’angiotensina. Questi medicinali riducono l’efficacia dei meccanismi di compensazione cardiovascolare che si verificano nei disturbi emodinamici. Il medico deve essere consapevole di tutto questo prima di iniettare il mezzo di contrasto a base di iodio e deve tenere a disposizione tutto il necessario per eventuali interventi di cura intensiva. Diuretici A causa del rischio di disidratazione dovuta ai diuretici c’è un rischio maggiore di insufficienza renale acuta, specialmente quando si impiegano dosi elevate di mezzi di contrasto iodati, pertanto si dovrà procedere alla reidratazione con acqua ed elettroliti prima dell’esame al fine di limitare il rischio di insufficienza renale acuta Interleuchina 2 Il rischio di sviluppare una reazione ai mezzi di contrasto aumenta se il paziente ha assunto di recente un trattamento con interleuchina 2 (via endovenosa), vale a dire rash cutanei o, più raramente, ipotensione, oliguria o perfino insufficienza renale. Concentrazioni elevate di mezzi di contrasto a base di iodio nel plasma e nelle urine possono interferire con la determinazione in vitro della bilirubina, delle proteine e di sostanze inorganiche (ferro, rame, calcio e fosfato). Si raccomanda che tali determinazioni non siano eseguite entro le 24 successive all’esame.
6. Effetti indesiderati
Nel corso di studi clinici condotti su 905 pazienti, l’11% dei pazienti hanno avuto una reazione avversa correlata alla somministrazione di Xenetix (a parte la sensazione di calore), fra le più comuni si sono riscontrati dolore nel punto di iniezione, cattivo sapore e nausea. In generale le reazioni avverse correlate all’uso di Xenetix sono da lievi a moderate e di natura transitoria. Le reazioni avverse riportate con maggiore frequenza nel corso della somministrazione di Xenetix fin dalla commercializzazione sono sensazione di calore, dolore ed edema nel punto di iniezione. Le reazioni di ipersensibilità sono solitamente immediate (nel corso dell’iniezione o nell’ora successiva all’inizio dell’iniezione) o talvolta ritardate (da un’ora a vari giorni dopo l’iniezione) e quindi assumono la forma di reazioni avverse cutanee. Le reazioni immediate riguardano uno o più effetti successivi o concomitanti, di solito comprendono reazioni cutanee, disturbi respiratori e/o cardiovascolari, che possono costituire i primi segni di shock, raramente fatali. I disturbi gravi del ritmo, inclusa la fibrillazione ventricolare, sono stati riportati molto raramente nei pazienti cardiopatici, sia dentro che fuori il contesto dell’ipersensibilità (vedere il Paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). Le reazioni avverse sono elencate nella tabella riportata di seguito in base alla SOC (Classificazione di organi sistemici) e in base alla frequenza con le seguenti linee guida: molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a 1<1/10), non comune (da ≥ 1/1000 a 1<1/100), raro (da ≥ 1/10.000 a <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le frequenze presentate sono tratte dai dati risultanti da uno studio di osservazione condotto su 352.255 pazienti.
| Sistema organico | Frequenza: reazione avversa |
| Disturbi del sistema immunitario | Raro: ipersensibilità |
| Molto raro: shock anafilattico, reazione anafilattica, reazione anafilattoide |
| Patologie endocrine | Molto raro: disturbi della tiroide |
| Non nota ipotiroidismo neonatale transitorio |
| Patologie del sistema nervoso | Raro: presincope (reazione vasovagale), tremore*, parestesia* |
| Molto raro: coma*, convulsioni*, confusione*,disturbi della vista*, amnesia*, fotofobia*, cecità transitoria*, sonnolenza*, agitazione*, cefalea |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Raro: vertigini Molto raro: compromissione dell’udito |
| Patologie cardiache | Raro: tachicardia |
| Molto raro: arresto cardiaco, infarto miocardico (più frequente in seguito a iniezione intracoronarica), aritmia, fibrillazione ventricolare, angina pectoris |
| non nota: torsioni di punta, arteriospasmo coronarico |
| Patologie vascolari | Raro: ipotensione |
| Molto raro: collasso circolatorio |
| non nota: ipertensione |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Raro: dispnea, tosse, tensione nella gola, starnuti |
| Molto raro: arresto respiratorio, edema polmonare, broncospasmo, laringospasmo, edema laringeo |
| Patologie gastrointestinali | Non comune: nausea |
| Raro: vomito |
| Molto raro: dolori addominali |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Raro: angioedema, orticaria (localizzata o estesa) eritema, prurito |
| Molto raro: pustolosi esantematica acuta generalizzata, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, eczema, esantema maculopapuloso (tutte reazioni di ipersensibilità ritardate) |
| Patologie renali e urinarie | Molto raro: insufficienza renale acuta, anuria |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Non comune: vampate di calore |
| Raro: edema facciale, malessere, brividi, dolore nel punto di iniezione |
| Molto raro: necrosi nel punto di iniezione in seguito a stravaso, infiammazione nel punto di iniezione in seguito a stravaso, edema nel punto di iniezione |
| Esami diagnostici | Molto raro: aumento della creatininemia |
| * Esami durante i quali la concentrazione di mezzo di contrasto a base di iodio nel sangue arterioso cerebrale è elevata. |
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con altri mezzi di contrasto contenenti iodio solubili in acqua.
| Sistema organico | Frequenza: reazione avversa |
| Patologie del sistema nervoso | Paralisi, paresi, allucinazioni, disturbi dell’eloquio |
| Patologie gastrointestinali | Pancreatite acuta (in seguito a ERCP), dolori addominali, diarrea, ingrossamento della ghiandola parotide, ipersecrezione salivale, disgeusia |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eritema multiforme. |
| Patologie vascolari | Tromboflebite |
| Esami diagnostici | Elettroencefalogramma anomalo, aumento della amilasi nel sangue |
Collasso cardiovascolare di gravità variabile senza segni premonitori si potrebbe verificare nell’immediato o potrebbe complicare le manifestazioni cardiovascolari indicate nella tabella sopra riportata. Il dolore addominale e la diarrea, non riportati per Xenetix, sono collegati principalmente alla via di somministrazione orale o rettale. Il dolore o l’edema a livello locale possono verificarsi nel punto di iniezione senza stravaso del prodotto iniettato e sono di natura benigna e transitoria. Nel corso della somministrazione endoarteriosa, la sensazione di dolore nel punto di iniezione dipende dall’osmolarità del prodotto iniettato. Reazioni avverse nei bambini La natura prevista degli effetti indesiderati correlati a Xenetix è la stessa degli effetti riportati per gli adulti. La loro frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa