Numeta g19e emulsione per infusione 6 sacche da 1.000 ml a 3 camere non pvc

Posologia Il dosaggio dipende dal dispendio di energie, dal peso, dall’età e dallo stato clinico del paziente e dalla capacità di metabolizzare i costituenti di Numeta, oltre che dall’energia o dalle proteine aggiuntive fornite per via orale/enterale. La composizione totale in elettroliti e macronutrienti dipende dal numero di compartimenti attivati (vedere paragrafo 2). La dose massima giornaliera non deve essere superata. A causa della composizione statica della sacca a più compartimenti la capacità di soddisfare simultaneamente tutte le esigenze nutrizionali del paziente può non essere possibile. Possono esistere situazioni cliniche nelle quali i pazienti hanno bisogno di quantità di sostanze nutritive che variano dalla composizione della sacca statica. La velocità oraria massima di infusione e il volume giornaliero raccomandati dipendono dal costituente. Il primo di questi limiti a essere raggiunto fissa la dose massima giornaliera. Le linee guida per la velocità oraria massima di infusione e il volume giornaliero sono:

	2CB attivati (775 mL)	3CB attivati (1000 mL)
Velocità massima di infusione in mL/kg/ora	4,7	4,6
Corrispondente a:
Amminoacidi in g/kg/ora	0,14a	0,11
Glucosio in g/kg/ora	1,17	0,89
Lipidi in g/kg/ora	0	0,13*a
Quantità massima in mL/kg/die	64,8	83,6
Corrispondente a:
Amminoacidi in g/kg/die	1,9	1,9
Glucosio in g/kg/die	16,0a	16,0a
Lipidi in g/kg/die	0	2,3

Modo di Somministrazione Per istruzioni sulla preparazione e la manipolazione della soluzione/emulsione per infusione, vedere paragrafo 6.6. Per la sua alta osmolarità, Numeta non diluito può essere somministrato solo attraverso una vena centrale. Tuttavia, una sufficiente diluizione di Numeta con acqua per preparazioni iniettabili riduce l’osmolarità e permette l’infusione periferica. La tabella che segue indica l’effetto della diluizione sull’osmolarità delle sacche.Esempi di osmolarità per miscelazioni di 2CB attivati e 3CB attivati dopo l’aggiunta di elementi in tracce, vitamine e acqua per preparazioni iniettabili

Amminoacidi, glucosio e lipidi (3CB attivati)
Volume iniziale nella sacca (mL)	1000
Osmolarità iniziale (appross. mOsm/L)	1460
Volume di acqua aggiunta (mL)	1420
Elementi in tracce aggiunti a	15 ml TE1
Vitamine aggiunte a	1 fiala V1 + 1 fiala V2
Volume finale dopo l’aggiunta (mL)	2445
Osmolarità dopo l’aggiunta (mOsm/L appross.)	600

 

Composizione per fiala	TE1 (10 mL)
Zinco	38,2mcmol o 2,5mg
Selenio	0,253mcmol o 0,02mg
Rame	3,15mcmol o 0,2mg
Iodio	0,0788mcmol o 0,01mg
Fluoro	30mcmol o 0,57mg
Manganese	0,182mcmol o 0,01mg

 

Composizione del preparato commerciale di vitamine utilizzato Composizione per fiala	V1	V2
Vitamina B1	2,5mg	–
Vitamina B2	3,6mg	–
Nicotinammide	40mg	–
Vitamina B6	4,0mg	–
Acido pantotenico	15,0mg	–
Biotina	60mcg	–
Acido folico	400mcg	–
Vitamina B12	5,0mcg	–
Vitamina C	100 mg	–
Vitamina A	–	2300UI
Vitamina D	–	400UI
Vitamina E	–	7UI
Vitamina K	–	200mcg

La velocità del flusso deve essere aumentata gradualmente durante la prima ora. Dopo la cessazione di Numeta la velocità del flusso deve essere diminuita gradualmente durante l’ultima ora. Si deve regolare la velocità di somministrazione del flusso tenendo conto della dose da somministrare, i volumi da assumere quotidianamente e la durata dell’infusione, vedere paragrafo 4.9. Non si deve attivare, appendere e infondere la stessa sacca più a lungo di 24 ore. È necessario gestire le infusioni cicliche conformemente alla tolleranza metabolica del paziente. Il trattamento con nutrizione parenterale può proseguire per tutto il tempo richiesto dalle condizioni cliniche del paziente. Questo prodotto contiene elettroliti e può essere ulteriormente integrato utilizzando preparati vitaminici presenti in commercio conformemente al giudizio del medico e alle necessità cliniche del paziente, vedere paragrafo 6.6. Vitamine ed elementi in tracce possono essere aggiunti conformemente al giudizio del medico e alle necessità cliniche del paziente, vedere paragrafo 6.6.

Le controindicazioni generali per la somministrazione di Numeta come sacca a 2 compartimenti attivati per infusione endovenosa sono le seguenti: • Ipersensibilità alle proteine delle uova, soia, o arachide o ad uno qualsiasi dei principi attivi, eccipienti elencati nel paragrafo 6.1 o componenti del contenitore • Anomalia congenita del metabolismo degli amminoacidi • Concentrazioni plasmatiche patologicamente elevate di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo • Grave iperglicemia L’aggiunta di lipidi (somministrazione di Numeta come sacca a 3 compartimenti attivati per emulsione per via endovenosa) è inoltre controindicata nelle seguenti situazioni cliniche: • Grave iperlipidemia, o gravi disturbi del metabolismo lipidico caratterizzati da ipertrigliceridemia

L’infusione deve essere interrotta immediatamente in caso di sviluppo di segni o sintomi di reazione allergica (ad esempio febbre, sudorazione, brividi, cefalea, rash cutanei o dispnea).In pazienti di qualsiasi età (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere miscelato o somministrato simultaneamente con soluzioni contenenti calcio per via endovenosa, tra cui Numeta, anche attraverso diverse linee di infusione o in siti diversi di infusione a causa del rischio di precipitazione di ceftriaxone–sale di calcio. Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni il ceftriaxone e soluzioni contenenti calcio possono essere somministrate in sequenza una dopo l’altra se sono utilizzate linee di infusione poste in siti diversi o se le linee di infusione sono sostituite o lavate accuratamente tra un’infusione e l’altra con soluzione fisiologica per evitare la precipitazione. Sono stati riportati precipitati vascolari polmonari che causano embolismo vascolare e sofferenza respiratoria in pazienti trattati con nutrizione parenterale. In alcuni casi, si sono verificati esiti fatali. L’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio (vedere paragrafo 6.2). Sono stati inoltre segnalati formazioni di precipitato sospetto nel flusso sanguigno. Oltre al controllo della soluzione, il set di infusione ed il catetere dovrebbero essere controllati periodicamente per precipitati. Se si verificano segni di insufficienza respiratoria, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. Non si devono effettuare aggiunte alla sacca senza prima controllarne la compatibilità, poiché la formazione di precipitati o la destabilizzazione dell’emulsione lipidica potrebbe causare un’occlusione vascolare, vedere paragrafo 6.2 e 6.6. Si possono verificare casi di infezione e sepsi come conseguenza dell’utilizzo di cateteri per via endovenosa per somministrare le formulazioni parenterali, o per la cattiva manutenzione dei cateteri. Gli effetti immunosoppressivi della malattia o i farmaci possono favorire infezione e sepsi. Un attento monitoraggio sintomatico e di laboratorio di febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche con il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere l’insorgenza precoce di infezioni. I pazienti che necessitano di nutrizione parenterale sono spesso predisposti a complicanze infettive a causa della malnutrizione e/o del loro sottostante stato patologico. È possibile ridurre il verificarsi di complicanze settiche con un aumento dell’attenzione sulla tecnica asettica di posizionamento del catetere e sua manutenzione, oltre che sulla tecnica asettica di preparazione della formula nutrizionale. La sindrome da sovraccarico di grassi è stata riportata con altri prodotti per nutrizione parenterale. La ridotta capacità di rimuovere i lipidi presenti in Numeta può provocare una "sindrome da sovraccarico di grassi". La rialimentazione di pazienti gravemente malnutriti può causare la sindrome da rialimentazione, caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio, con il paziente che diventa anabolico. È possibile inoltre uno sviluppo di deficit di tiamina e ritenzione idrica. Si raccomanda un avvio attento e graduale della nutrizione parenterale, assieme a uno stretto monitoraggio di fluidi, elettroliti, elementi in tracce e vitamine. Numeta può essere somministrato solo attraverso una vena centrale a meno che sia effettuata una appropriata diluizione (vedere paragrafo 4.4.). Nell’effettuare aggiunte alla formulazione, prima della somministrazione in vena periferica calcolare l’osmolarità finale della miscela per evitare l’irritazione della vena. Non collegare le sacche in serie in modo da evitare fenomeni di embolia gassosa a causa del gas residuo nella sacca primaria. Lipidi, vitamine, elettroliti aggiuntivi ed oligoelementi devono essere somministrati come richiesto. PRECAUZIONI Non aggiungere altri medicinali o sostanze ad una delle tre camere della sacca, o alla soluzione/emulsione ricostituita prima di averne confermato la compatibilità e la stabilità della preaparazione risultante (in particolare la stabilità dell’emulsione lipidica) (vedere i paragrafi 6.2 e 6.6). Nel corso del trattamento monitorare di routine il bilanciamento di acqua ed elettroliti, l’osmolarità sierica, i trigliceridi sierici, l’equilibrio acido/base, la glicemia, la funzionalità epatica e renale e la conta ematica, comprese le piastrine ed i fattori di coagulazione. In caso di condizioni non stabili (per esempio, a seguito di gravi condizioni post–traumatiche, diabete mellito non compensato, fase acuta di shock circolatorio, infarto miocardico acuto, grave acidosi metabolica, grave sepsi e coma iperosmolare) la somministrazione di Numeta deve essere mantenuta sotto controllo e regolata per rispettare le necessità cliniche del paziente. Cardiovascolare Utilizzare con cautela in pazienti con edema polmonare o insufficienza cardiaca. L’equilibrio idrico deve essere mantenuto sotto stretto controllo. Renale Utilizzare con cautela in pazienti con insufficienza renale. In questi pazienti si consiglia di monitorare con particolare attenzione l’equilibrio idrosalino. Gravi alterazioni dell’equilibrio idrosalino, gravi stati di sovraccarico idrico e gravi disturbi del metabolismo si devono correggere prima di iniziare l’infusione. Epatico/gastrointestinale Utilizzare con cautela nei pazienti con grave insufficienza epatica, compresa la colestasi, o l’innalzamento degli enzimi epatici. I parametri di funzionalità epatica devono essere mantenuti sotto stretto controllo. Endocrino e metabolismo Se l’apporto nutrizionale non viene adattato alle necessità del paziente, o se non si valuta con attenzione la capacità metabolica di ciascun componente alimentare somministrato, possono presentarsi complicanze di carattere metabolico. La somministrazione di elementi nutritivi non adatti o eccessivi o la composizione non appropriata di una miscelazione per le necessità di un paziente particolare può causare effetti metabolici avversi. Controllare con regolarità le concentrazioni sieriche dei trigliceridi e la capacità dell’organismo di metabolizzare i lipidi. Se si sospetta un’anomalia del metabolismo lipidico il controllo dei trigliceridi sierici è raccomandato come clinicamente necessario. In caso di iperglicemia, si deve regolare la velocità di infusione di Numeta e/o somministrare insulina, vedere paragrafo 4.9. Ematologico Utilizzare con cautela in pazienti con gravi disturbi della coagulazione ematica. I parametri relativi a conta ematica e coagulazione devono essere mantenuti sotto stretto controllo.

Non sono stati effettuati studi di interazione farmacodinamica con Numeta. Numeta non deve essere somministrato contemporaneamente a sangue per mezzo dello stesso set d’infusione a causa del rischio di pseudoagglutinazione. In pazienti di qualsiasi età (inclusi gli adulti) il ceftriaxone non deve essere miscelato o somministrato in concomitanza con soluzioni endovenose contenenti calcio incluso Numeta anche tramite diverse linee di infusione o in differenti siti di infusione a causa del rischio di precipitazione di ceftriaxone–sale di calcio (vedere paragrafo 4.4). Tuttavia, nei pazienti di età superiore a 28 giorni di età il ceftriaxone e soluzioni contenenti calcio possono essere somministrate in sequenza una dopo l’altra, se si utilizzano linee di infusione in siti diversi, o se le linee di infusione sono sostituite o accuratamente lavate tra le infusioni con soluzione salina fisiologica per evitare la precipitazione. L’olio di oliva e l’olio di soia hanno un contenuto naturale di vitamina K1 che potrebbe contrastare l’attività anticoagulante della cumarina (o dei derivati di cumarina, compreso il warfarin). A causa del contenuto di potassio di Numeta, è necessario prestare particolare attenzione con i pazienti trattati in concomitanza con diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene) o con ACE–inibitori gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II o gli immunosoppressori tacrolimus e ciclosporina per il rischio di iperkaliemia. I lipidi contenuti in questa emulsione possono interferire con i risultati di determinati test di laboratorio (ad esempio, bilirubina, lattato deidrogenasi, saturazione di ossigeno, emoglobina ematica) se il campione di sangue è prelevato prima che i lipidi vengano eliminati. I lipidi vengono generalmente eliminati dopo un periodo di 5/6 ore dalla loro assunzione. Fare riferimento anche al paragrafo 6.2 "Incompatibilità".

La sicurezza e la somministrazione di Numeta sono state valutate in un singolo studio di fase III. Nello studio sono stati inclusi centocinquantanove (159) pazienti pediatrici ai quali è stato somministrato Numeta. La tabella che segue riassume le reazioni avverse rilevate nello studio.

Reazioni Avverse nella sperimentazione clinica
Classificazione per sistemi e organi (SOC)	Termine MedDRA preferito	Frequenzab
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipofosfatemiaa	Comune
	Iperglicemiaa	Comune
	Ipercalcemiaa	Comune
	Ipertrigliceridemiaa	Comune
	Iperlipidemia	Non comune
	Iponatriemiaa	Comune
Patologie epatobiliari	Colestasi	Non comune

*a Campioni ematici prelevati durante l’infusione (senza condizioni di digiuno). **b La frequenza si basa sulle categorie che seguono: Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100 – <1/10), non comune (≥1/1.000 – <1/100), raro (≥1/10.000 – <1/1.000), molto raro (<1/10.000). Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con altre miscele per nutrizione parenterale. Sindrome da sovraccarico di grassi: può essere causata da una inappropriata somministrazione (es. sovradosaggio e/o velocità di infusione superiore a quella raccomandata vedere paragrafo 4.9); tuttavia i segni e i sintomi di questa sindrome si possono manifestare anche quando il prodotto è somministrato attenendosi alle istruzioni. La ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi contenuti in Numeta accompagnata da una prolungata clearance del plasma, può risultare in una "sindrome da sovraccarico di grassi". Questa sindrome è associata ad un improvviso deterioramento delle condizioni cliniche del paziente ed è caratterizzata da risultanze tipo iperlipidemia, febbre, infiltrazione di grasso nel fegato (epatomegalia), deterioramento della funzionalità epatica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, disturbi della coagulazione e manifestazioni del sistema nervoso centrale (es. coma). La sindrome è solitamente reversibile quando si interrompe l’infusione dell’emulsione di lipidi. Precipitati vascolari polmonari (embolia polmonare vascolare e insufficienza respiratoria) (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione di sospette reazioni avverse La segnalazione di sospette reazioni avverse dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Essa permette infatti il continuo monitoraggio del rapporto rischio/beneficio del medicinale. Gli operatori sanitari sono pregati di riportare qualsiasi reazione avversa tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso di Numeta nelle donne in gravidanza o allattamento. Prima di prescrivere Numeta il medico deve analizzare con attenzione i potenziali rischi e benefici per ciascun particolare paziente.

Non congelare. Conservare nell’involucro esterno.

Questa specialità medicinale si presenta sotto forma di sacca a tre compartimenti. Ogni sacca contiene una combinazione sterile apirogena di una soluzione di glucosio, una soluzione pediatrica di amminoacidi con elettroliti e un’emulsione lipidica, come descritto di seguito:

Dimensioni contenitore	soluzione di glucosio al 50%	Soluzione di amminoacidi al 5,9% con elettroliti	emulsione lipidica al 12,5%
1000 mL	383 mL	392 mL	225 mL

Qualora non si desideri somministrare i lipidi, la sacca è ideata in modo da permettere l’attivazione della sola membrana di separazione tra il compartimento di amminoacidi/elettroliti e quello di glucosio, lasciando intatta la membrana di separazione tra il compartimento di amminoacidi e quello di lipidi. Il contenuto della sacca può essere infuso successivamente con o senza lipidi. La composizione del prodotto medicinale dopo la miscelazione dei due (amminoacidi e glucosio, sacca a 2 compartimenti attivati, soluzione da 775 mL) o tre (amminoacidi, glucosio e lipidi, sacca a 3 compartimenti attivati, emulsione da 1000 mL) compartimenti viene fornita nella tabella che segue.

Composizione
Principio attivo	2CB attivati (775 mL)	3CB attivati (1000 mL)
Compartimento Amminoacidi
Alanina	1,83 g	1,83 g
Arginina	1,92 g	1,92 g
Acido aspartico	1,37 g	1,37 g
Cisteina	0,43 g	0,43 g
Acido glutammico	2,29 g	2,29 g
Glicina	0,91 g	0,91 g
Istidina	0,87 g	0,87 g
Isoleucina	1,53 g	1,53 g
Leucina	2,29 g	2,29 g
Lisina monoidrata (come lisina)	2,82 g (2,51 g)	2,82 g (2,51 g)
Metionina	0,55 g	0,55 g
Ornitina cloridrata (come ornitina)	0,73 g (0,57 g)	0,73 g (0,57 g)
Fenilalanina	0,96 g	0,96 g
Prolina	0,69 g	0,69 g
Serina	0,91 g	0,91 g
Taurina	0,14 g	0,14 g
Treonina	0,85 g	0,85 g
Triptofano	0,46 g	0,46 g
Tirosina	0,18 g	0,18 g
Valina	1,74 g	1,74 g
Sodio cloruro	1,79 g	1,79 g
Potassio acetato	3,14 g	3,14 g
Calcio cloruro biidrato	0,56 g	0,56 g
Magnesio acetato tetraidrato	0,55 g	0,55 g
Sodio glicerofosfato idrato	2,21 g	2,21 g
Compartimento Glucosio
Glucosio monoidrato (come glucosio anidro)	210,65 g (191,50 g)	210,65 g (191,50 g)
Compartimento Lipidi
Olio di oliva purificato (circa 80%) + olio di soia purificato (circa 20%)	–	28,1 g

2CB= sacca a due compartimenti, 3CB = sacca a tre compartimenti Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. La soluzione/emulsione ricostituita fornisce quanto segue:

Composizione
2CB attivati			3CB attivati
Per unità di volume (mL)	775	100		1000	100
Azoto (g)	3,5	0,45		3,5	0,35
Amminoacidi (g)	23,0	3,0		23,0	2,3
Glucosio (g)	192	24,7		192	19,2
Lipidi (g)	0	0		28,1	2,8
Energia
Calorie totali (kcal)	858	111		1139	114
Calorie non proteiche (kcal)	766	99		1047	105
Calorie da glucosio (kcal)	766	99		766	77
Calorie lipidiche (kcal) a	0	0		281	28
Calorie non proteiche/azoto (kcal/g N)	220	220		301	301
Calorie lipidiche/ (%) calorie non proteiche	ND	N/D		27	27
Calorie lipidiche/ (%) calorie totali	ND	N/D		25	25
Elettroliti
Sodio (mmol)	45.1	5,8		45.8	4,6
Potassio (mmol)	32.0	4,1		32.0	3,2
Magnesio (mmol)	2,6	0,33		2,6	0,26
Calcio (mmol)	3,8	0,50		3,8	0,38
Fosfato (mmol) b	7,2	0,93		9,4	0,93
Acetato (mmol)	37.1	4,8		37.1	3,71
Malato (mmol)	8,8	1,1		8,8	0,88
Cloruro (mmol)	42.6	5,5		42.6	4,3
pH (appross.)	5,5	5,5		5,5	5,5
Osmolarità appross. (mOsm/L)	1835	1835		1460	1460

Eccipienti:	Compartimento Amminoacidi	Compartimento Glucosio	Compartimento Lipidi
Acido L–malico a	X	–	–
Acido cloridrico a	–	X	–
Fosfatide purificato di uovo	–	–	X
Glicerolo	–	–	X
Sodio oleato	–	–	X
Sodio idrossido a	–	–	X
Acqua per preparazioni iniettabili	X	X	X

a per la regolazione del pH

In caso di somministrazione non corretta (sovradosaggio e/o velocità di infusione superiore a quanto raccomandato) possono manifestarsi nausea, vomito, brividi, disturbi elettrolitici e segni di ipervolemia o acidosi, che possono causare conseguenze fatali. Se ciò dovesse accadere, interrompere immediatamente l’infusione. Se necessario dal punto di vista medico, possono essere indicati ulteriori interventi. Iperglicemia, glucosuria e sindrome iperosmolare possono svilupparsi nel caso in cui la velocità d’infusione del glucosio superi la clearance. La ridotta o limitata capacità di metabolizzare i lipidi può avere come conseguenza una "sindrome da sovraccarico di grasso", i cui effetti sono solitamente reversibili con l’interruzione dell’emulsione lipidica (vedere paragrafo 4.8). Non vi è un antidoto specifico al sovradosaggio. Le procedure di emergenza devono essere misure generali di supporto, con particolare attenzione ai sistemi respiratorio e cardiovascolare. In alcuni casi seri, si possono rendere necessari emodialisi, emofiltrazione o emodiafiltrazione. E’ essenziale uno stretto monitoraggio biochimico e specifiche anormalità devono essere trattate propriamente.