1. Indicazioni terapeutiche
Natrilix 1,5 mg compresse a rilascio prolungato è indicato nell’ipertensione arteriosa essenziale negli adulti.
2. Posologia
Posologia: Una compressa ogni 24 ore, preferibilmente al mattino, da deglutire intera con acqua, senza masticare. A posologie superiori l'attività antiipertensiva dell'indapamide non aumenta, mentre risulta incrementato il suo effetto saluretico. Popolazioni speciali. Pazienti con danno renale (vedere paragrafi 4.3 e 4.4): Il trattamento è controindicato in caso di insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min).La tiazide e i diuretici affini sono completamente efficaci soltanto quando la funzionalità renale è normale o solo minimamente compromessa. Pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4): Il trattamento è controindicato in caso di grave compromissione epatica. Anziani (vedere paragrafo 4.4): Nell’anziano, la creatininemia deve essere aggiustata sull’età, al peso corporeo e al sesso. I pazienti anziani possono essere trattati con Natrilix 1,5 mg compresse a rilascio prolungato quando la funzionalità renale è normale o solo minimamente compromessa. Popolazione pediatrica: La sicurezza e l’efficacia di Natrilix 1,5 mg compresse a rilascio prolungato nei bambini e negli adolescenti non sono state ancora accertate. Non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione: Uso orale.
3. Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo, alle altre sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. - Insufficienza renale grave. - Encefalopatia epatica o grave compromissione della funzionalità epatica. - Ipokaliemia.
4. Avvertenze
Avvertenze speciali: In caso di funzionalità epatica compromessa, i diuretici tiazidico-affini possono causare una encefalopatia epatica specialmente in caso di squilibrio elettrolitico. Se ciò dovesse accadere, la somministrazione del diuretico deve essere immediatamente sospesa. Fotosensibilità: Casi di reazioni di fotosensibilità sono stati riportati con tiazidi e diuretici tiazidico-affini (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di interrompere il trattamento nel caso si manifesti una reazione di fotosensibilità durante il trattamento. In caso sia comunque necessaria la somministrazione del diuretico, si raccomanda di proteggere le aree esposte al sole o a raggi artificiali UVA. Eccipienti: I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di LAPP-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale. Speciali precauzioni di impiego. - Equilibrio idroelettrolitico. • Sodio ematico: Deve essere controllata sia prima di iniziare la terapia che successivamente ad intervalli regolari di tempo. Poiché la diminuzione del sodio ematico può inizialmente essere asintomatica, è essenziale un regolare controllo della stessa e ancora più frequentemente nei soggetti anziani e nei pazienti cirrotici (vedere paragrafi 4.8 e 4.9). Qualsiasi trattamento con diuretico può causare iponatriemia, talvolta con conseguenze molto serie. Iponatriemia con ipovolemia possono essere responsabili della disidratazione e della ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloruro può portare a un’alcalosi metabolica secondaria compensatoria: l’incidenza e l’entità di questo effetto sono lievi. • Potassio plasmatico: La deplezione del potassio con ipokaliemia rappresenta il rischio maggiore dei diuretici tiazidici ed affini. Il rischio di insorgenza di una ipokaliemia (<3,4 mmol/l) deve essere prevenuto soprattutto nelle popolazioni a rischio, quali i soggetti anziani, quelli denutriti e/o politrattati, i pazienti cirrotici con edema e ascite, con malattie coronariche e insufficienza cardiaca. In tali situazioni, l'ipokaliemia aumenta la tossicità cardiaca dei digitalici e il rischio di aritmie. Sono a rischio anche i soggetti che presentano un intervallo QT lungo, sia di origine congenita che iatrogena. L'ipokaliemia, come la bradicardia, è inoltre un fattore che predispone all'insorgenza di gravi aritmie, in particolare le torsioni di punta, potenzialmente fatali. In tutte le condizioni sopra descritte, si richiede un controllo più frequente del potassio plasmatico. Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere effettuato durante la prima settimana dall'inizio del trattamento. L’accertamento di un’ipokaliemia ne richiede la correzione. • Calcio plasmatico: I diuretici tiazidici e affini possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un lieve e transitorio aumento della calcemia. Una ipercalcemia accertata può essere secondaria ad un precedente iperparatiroidismo non diagnosticato. Il trattamento deve essere interrotto prima di controllare la funzionalità paratiroidea. - Glucosio ematico: Il controllo del glucosio ematico è importante nei pazienti diabetici, soprattutto in presenza di ipokaliemia. - Acido urico: La tendenza agli attacchi di gotta può risultare aumentata nei pazienti iperuricemici. - Funzionalità renale e diuretici: La tiazide e i diuretici affini sono pienamente efficaci solo quando la funzionalità renale è normale o solo minimamente compromessa (creatininemia sotto il livello di 25 mg/l, ossia 220 mcmol/l nell'adulto). Nel soggetto anziano, la creatininemia deve essere aggiustata in funzione dell'età, del peso e del sesso. L'ipovolemia, secondaria alla perdita di acqua e sodio indotta dal diuretico all'inizio della terapia, induce una riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può portare ad un incremento dell'urea ematica e della creatinina plasmatica. Questa transitoria insufficienza renale funzionale è senza conseguenze nel soggetto con funzionalità renale normale, ma può aggravare una insufficienza renale preesistente. - Atleti: Gli atleti devono essere informati che questo medicinale contiene una sostanza attiva che può dare effetti positivi ai test anti-doping.
5. Interazioni
Associazioni non raccomandate. Litio: Si riscontra un aumento del litio plasmatico con segni di sovradosaggio, come con una dieta priva di sodio (ridotta escrezione del litio urinario). Se l'uso di diuretici si rende comunque necessario, si richiedono un attento monitoraggio del litio plasmatico e un adattamento della posologia. Combinazioni che richiedono precauzioni di impiego. Farmaci che causano “torsioni di punta”. - antiaritmici della classe Ia (chinidina, idrochinidina, disopiramide), - antiaritmici della classe III (amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide), - alcuni antipsicotici: fenotiazine (clorpromazina, ciamemazina, levopromazina, tioridazina, trifluoperazina), benzamidi (amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride), butirrofenoni (droperidolo, aloperidolo), - altri farmaci: bepridil, cisapride, difemanil, eritromicina e.v., alofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina e.v. Aumento del rischio di aritmie ventricolari, specialmente torsioni di punta (l’ipokaliemia è un fattore di rischio). Controllare l’ipokaliemia e correggerla, se necessario, prima di somministrare questa combinazione. Monitoraggio clinico, degli elettroliti plasmatici e dell’ECG. Utilizzare farmaci che non causano torsioni di punta in presenza di ipokaliemia. Antinfiammatori non steroidei (via sistemica), compresi gli inibitori selettivi della COX-2, dosi elevate di acido salicilico (> 3 g/die). Possibile riduzione dell'effetto antiipertensivo dell'indapamide. Rischio di insufficienza renale acuta nel paziente disidratato (diminuzione della filtrazione glomerulare). Si raccomanda pertanto di idratare il paziente e di controllare la funzionalità renale all'inizio della terapia. Inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori). Esiste il rischio di improvvisa ipotensione e/o di insufficienza renale acuta se il trattamento con un ACE-inibitore viene iniziato in presenza di una preesistente deplezione di sodio (in particolare nei soggetti con stenosi dell'arteria renale). Nell'ipertensione arteriosa, quando un precedente trattamento diuretico può aver causato una deplezione di sodio, è necessario: - o interrompere il diuretico 3 giorni prima dell'inizio della terapia con l'ACE-inibitore e se necessario reintrodurre un diuretico ipokaliemizzante; - o somministrare dosi iniziali ridotte di ACE-inibitore aumentandole gradualmente. Nell'insufficienza cardiaca congestizia, iniziare con una dose di ACE-inibitore molto bassa, possibilmente dopo una riduzione della dose del diuretico ipokaliemizzante associato. In tutti i casi, controllare la funzionalità renale (creatinina plasmatica) durante le prime settimane di trattamento con un ACE-inibitore. Altri composti che possono causare ipokaliemia: amfotericina B (e.v.), glico e mineralocorticoidi (sistemici), tetracosactide, lassativi stimolanti. Aumento del rischio di ipokaliemia (effetto additivo). Controllare il potassio plasmatico e, se necessario, correggerlo. Ciò deve essere particolarmente tenuto presente in caso di concomitante terapia digitalica. Impiegare lassativi non stimolanti. Baclofene: Aumento dell'effetto antiipertensivo. Idratare il paziente; controllare la funzionalità renale all'inizio della terapia. Digitalici: L'ipokaliemia predispone agli effetti tossici dei digitatici. Controllare il potassio plasmatico e l'ECG, e se necessario, adattare la terapia. Associazioni che richiedono particolare attenzione. Allopurinolo: Il trattamento concomitante con indapamide può aumentare l’incidenza di reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo. Associazioni da prendere in considerazione. Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone, triamterene): Sebbene tali combinazioni razionali siano utili in alcuni pazienti, si potrebbero verificare ipokaliemia o iperkaliemia (specialmente in pazienti affetti da insufficienza renale o diabete). Il potassio plasmatico e l’ECG devono essere controllati e, se necessario, la terapia deve essere rivista. Metformina: Aumento del rischio di acidosi lattica indotta dalla metformina, a causa della possibilità di un’insufficienza renale funzionale associata all’uso di diuretici, specialmente diuretici dell’ansa. Non usare metformina quando la creatinina plasmatica oltrepassa i 15 mg/l (135 mmol/l) nell'uomo e 12 mg/l (110 mmol/l) nella donna. Mezzi di contrasto iodati: In presenza di disidratazione indotta da diuretici, aumenta il rischio di insufficienza renale acuta, in particolare quando vengono usate dosi elevate di mezzi di contrasto iodati. Reidratare il paziente prima della somministrazione del composto iodato. Antidepressivi imipramino-simili, neurolettici: Aumento dell’effetto antiipertensivo e del rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo). Sali di calcio: Rischio di ipercalcemia da ridotta eliminazione urinaria di calcio. Ciclosporina, tacrolimus: Rischio di incremento della creatininemia senza alcuna modificazione dei livelli di ciclosporina circolante, anche in assenza di deplezione idrosodica. Corticosteroidi, tetracosactide (sistemici): Riduzione dell’effetto antiipertensivo (ritenzione idrosodica dovuta ai corticosteroidi).
6. Effetti indesiderati
Riepilogo del profilo di sicurezza. Le reazioni avverse più comunemente segnalate sono reazioni di ipersensibilità, prevalentemente dermatologiche, in soggetti con una predisposizione a reazioni allergiche ed asmatiche e a eruzioni maculopapulose. Durante gli studi clinici, l’ipokaliemia (concentrazioni plasmatiche di potassio <3,4 mmol/l) è stata osservata nel 10% dei pazienti e concentrazioni <3,2 mmol/l nel 4% dei pazienti, dopo 4-6 settimane di trattamento. Dopo 12 settimane di trattamento, la riduzione media del potassio nel sangue era di 0,23 mmol/l. La maggior parte delle reazioni avverse sui parametri clinici o di laboratorio sono dose dipendenti.
Tabella riepilogativa delle reazioni avverse. Durante il trattamento con indapamide sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati, classificati come segue in base alla frequenza: Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro ((≥1/100.000, <1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Effetti indesiderati | Frequenza |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Agranulocitosi | Molto raro |
| Anemia aplastica | Molto raro |
| Anemia emolitica | Molto raro |
| Leucocitopenia | Molto raro |
| Trombocitopenia | Molto raro |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Ipercalcemia | Molto raro |
| Deplezione di potassio con ipokaliemia, particolarmente serio in alcune popolazioni ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4) | Non noto |
| Iponatriemia (vedere paragrafo 4.4) | Non noto |
| Patologie del sistema nervoso | Vertigini | Raro |
| Fatica | Raro |
| Cefalea | Raro |
| Parestesia | Raro |
| Sincope | Non nota |
| Patologie dell’occhio | Miopia | Non nota |
| Visione annebbiata | Non nota |
| Compromissione visiva | Non nota |
| Patologie cardiache | Aritmia | Molto raro |
| Torsione di punta (potenzialmente fatale) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5) | Non nota |
| Patologie vascolari | Ipotensione | Molto raro |
| Patologie gastrointestinali | Vomito | Non comune |
| Nausea | Raro |
| Costipazione | Raro |
| Secchezza della bocca | Raro |
| Pancreatite | Molto raro |
| Patologie epatobiliari | Anomala funzionalità epatica | Molto raro |
| Possibile insorgenza di encefalopatia epatica in caso di insufficienza epatica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4) | Non nota |
| Epatite | Non nota |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Reazioni di ipersensibilità | Comune |
| Eruzioni maculo-papulose | Comune |
| Porpora | Non comune |
| Angioedema | Molto raro |
| Orticaria | Molto raro |
| Necrolisi epidermica tossica | Molto raro |
| Sindrome di Stevens-Johnson | Molto raro |
| Possibile peggioramento di un preesistente lupus eritematoso acuto disseminato | Non nota |
| Reazioni di fotosensibilità (vedere paragrafo 4.4) | Non nota |
| Patologie renali e urinarie | Insufficienza renale | Molto raro |
| Esami diagnostici | Elettrocardiogramma: prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafi 4.4 e 4.5) | Non nota |
| Glucosio ematico aumentato (vedere paragrafo 4.4) | Non nota |
| Acido urico ematico aumentato (vedere paragrafo 4.4) | Non nota |
| Livelli di enzimi epatici elevati | Non nota |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse
.
7. Gravidanza e allattamento
Gravidanza: I dati relativi all’uso di indapamide in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato (meno di 300 gravidanze esposte). L’esposizione prolungata a tiazide durante il terzo trimestre di gravidanza può ridurre il volume del plasma materno nonché il flusso sanguigno utero-placentare, che possono provocare ischemia feto-placentare e ritardo della crescita. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). A scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di indapamide durante la gravidanza. Allattamento: Esistono informazioni insufficienti sull’escrezione di indapamide/metaboliti nel latte materno umano. Possono manifestarsi ipersensibilità ai farmaci derivati delle sulfonamidi e ipokaliemia. Un rischio per i neonati/bambini non può essere escluso. L’indapamide è strettamente correlata ai diuretici tiazidici che sono stati associati, durante l’allattamento con latte materno, alla riduzione o anche alla soppressione della lattazione. L’indapamide non dovrebbe essere usata durante l’allattamento al seno. Fertilità: Studi di tossicità riproduttiva non hanno evidenziato effetti sulla fertilità nei ratti maschi e femmine (vedere paragrafo 5.3). Non sono previsti effetti sulla fertilità umana.
9. Principio attivo
Una compressa a rilascio prolungato contiene 1,5 mg di indapamide. Eccipiente con effetti noti: 124,5 mg di lattosio monoidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
10. Eccipienti
Compressa: Silice colloidale anidra, Ipromellosa, Lattosio monoidrato, Magnesio stearato, Povidone. Rivestimento (filmatura): Glicerolo, Ipromellosa, Macrogol 6000, Magnesio stearato, Titanio diossido.
11. Sovradosaggio
Sintomi L’indapamide non ha mostrato tossicità fino a 40 mg, ossia 27 volte la dose terapeutica. I segni dell'intossicazione acuta si manifestano soprattutto con disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico (iponatriemia, ipokaliemia). Clinicamente, possibilità di nausea, vomito, ipotensione, crampi, vertigini, sonnolenza, stato confusionale, poliuria od oliguria fino ad una possibile anuria (per ipovolemia). Gestione Le misure di soccorso iniziali devono prevedere una rapida eliminazione delle sostanze ingerite mediante lavanda gastrica e/o somministrazione di carbone attivo; quindi la normalizzazione dell'equilibrio idroelettrolitico, in un centro specializzato.