Nalador 0,5 mg polvere per soluzione iniettabile 1 fiala

Nalador deve essere utilizzato esclusivamente da ginecologi esperti, in cliniche dotate di moderne apparecchiature per il monitoraggio continuo delle funzioni cardiocircolatorie e provviste delle necessarie attrezzature di rianimazione. Per evitare picchi plasmatici elevati e per garantire un corretto monitoraggio e controllo durante la somministrazione, si raccomanda vivamente di somministrare il medicinale utilizzando un sistema d’infusione automatico. Induzione dell'aborto, induzione del parto in caso di morte intrauterina del feto. Il contenuto di una fiala di Nalador deve essere disciolto in 250 ml o 500 ml di soluzione fisiologica e somministrato per infusione endovenosa. Nalador non deve essere somministrato per un periodo superiore alle 10 ore. Cominciare la terapia con la dose iniziale (A, Tabella 1). Se non si ottiene l’effetto desiderato, la dose può essere aumentata fino alla dose massima (B, tabella 1). La velocità massima d’infusione non deve mai essere superata, poiché concentrazioni sieriche elevate aumentano la probabilità di reazioni avverse. L’infusione va eseguita sotto supervisione costante. Tabella 1

Volume dell’infusione		500 mcg di Nalador
		in 250 ml		in 500 ml
Velocità d’infusione	mcg/min	ml/min	gocce/min	ml/min	gocce/min	mcg/ora
A: dose iniziale	1,7	0,9	circa 17	1,7	circa 34	100
B: dose massima	8,3	4,2	circa 83	8,3	circa 166	500

Dose massima totale: 1500 mcg di Nalador nelle 24 ore. Se l’obiettivo del trattamento non viene raggiunto, l’infusione può essere ripetuta 12-24 ore dopo il termine della prima somministrazione. Trattamento dell'emorragia post-partum da atonia uterina (PPH): Si devono escludere cause di emorragia post-partum diverse dall’atonia uterina. Durante la visita ginecologica, somministrare ossitocina come trattamento di prima linea a conferma della diagnosi. Se l’effetto del trattamento con ossitocina risulta insufficiente, si deve somministrare immediatamente Nalador (trattamento di seconda linea). Il contenuto di una fiala di Nalador deve essere disciolto in 250 ml o 500 ml di soluzione fisiologica per infusione endovenosa.Se durante il trattamento con la dose iniziale (A, tabella 2) l’emorragia non si arresta o non si riduce in modo evidente entro alcuni minuti, la dose può essere aumentata fino alla dose massima (B, tabella 2). Alla comparsa dell’effetto terapeutico, si deve ridurre la velocità d’infusione endovenosa alla dose di mantenimento (C, tabella 2). Tabella 2

Volume dell’infusione		500 mcg di Nalador
		in 250 ml		in 500 ml
Velocità d’infusione	mcg/min	ml/min	gocce/min	ml/min	gocce/min	mcg/ora
A: dose iniziale	1,7	0,9	circa 17	1,7	circa 34	100
B: dose massima	8,3	4,2	circa 83	8,3	circa 166	500
C: dose di mantenimento	1,7	0,9	circa 17	1,7	circa 34	100

Dose massima totale: 1500 mcg di Nalador nelle 24 ore. Se non è possibile tenere sotto controllo l’emorragia, devono essere adottate altre misure terapeutiche.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Asma bronchiale, bronchite spastica. Insufficienza cardiaca preesistente (anche senza segni di scompenso). Vasculopatie nell'anamnesi (soprattutto coronariche) Grave ipertensione arteriosa. Gravi turbe della funzionalità epatica o renale. Diabete mellito scompensato. Affezioni cerebrali convulsivanti. Glaucoma. Tireotossicosi. Infezioni ginecologiche acute. Colite ulcerosa e ulcera gastrica in fase acuta. Anemia drepanocitica, talassemia. Malattie gravi in genere Interventi chirurgici pregressi all'utero. E' controindicata l'induzione del parto in presenza di feto vitale in quanto con l'uso di una prostaglandina sintetica come il sulprostone non è possibile escludere effetti avversi a carico del feto. L’uso del sulprostone è controindicato in associazione alla metilergometrina (vedere paragrafo 4.5)

Qualsiasi trattamento con Nalador per l’induzione dell’aborto deve concludersi con l'interruzione della gravidanza, in quanto non è possibile escludere danni a carico del feto. Anche dopo un aborto apparentemente completo deve essere sempre effettuato un raschiamento (vedere anche paragrafo 4.6 “Gravidanza e allattamento”). Si deve usare particolare cautela in presenza di malattie cardiovascolari o di fattori di rischio cardiovascolare (consumo di tabacco, iperlipidemia, diabete con vasculopatie). Nella valutazione dei fattori di rischio deve essere considerata anche l'età della paziente. Deve essere evitata un'accidentale somministrazione intraarteriosa, in quanto sussiste il rischio di un'arterite locale con conseguente necrosi. Non somministrare in bolo (l’improvviso aumento dei livelli plasmatici può comportare crisi ipertensive polmonari).Nalador non deve essere somministrato per iniezione intracervicale/intramiometriale. A seconda della situazione locale, l’iniezione intracervicale/intramiometriale potrebbe dar luogo a un indesiderato rapido aumento dei livelli plasmatici di sulprostone oppure ad un suo accumulo, con la possibilità di un’azione protratta del farmaco, che, soprattutto in associazione con il trattamento infusionale, potrebbe indurre reazioni avverse. Poiché possono verificarsi bradicardia e/o alterazioni della pressione arteriosa, sono indicati controlli appropriati dei parametri cardiaci e circolatori. Durante l’esperienza post-marketing con sulprostone sono stati segnalati casi di ipertensione, talvolta associati a reazioni cardiovascolari gravi, specialmente quando la velocità di flusso iniziale raccomandata non è stata rispettata (ha superato 100 mcg/h) o quando la velocità di flusso non è stata aumentata in modo graduale in caso di risposta terapeutica insufficiente. Se è necessario aumentare la velocità di flusso a causa di un effetto insufficiente del trattamento, lo si deve fare in modo graduale per prevenire le complicanze cardiovascolari. L’ipertensione si è generalmente risolta entro 30 minuti dalla riduzione della dose o in seguito alla sospensione di sulprostone. Può verificarsi ischemia miocardica, probabilmente secondaria allo spasmo coronarico associato all’uso di Nalador. Tali reazioni possono portare a infarto del miocardio, aritmia cardiaca pericolosa per la sopravvivenza, shock ed arresto cardiaco, con possibile esito fatale. In persone predisposte può verificarsi broncospasmo. Come con le prostaglandine naturali, si possono verificare aumenti della pressione nella circolazione polmonare (di gravità variabile fino all’edema polmonare). Poiché Nalador, come le prostaglandine naturali, può provocare ipertensione polmonare (di gravità variabile fino all’edema polmonare) e dispnea, il suo uso richiede un frequente controllo della funzionalità respiratoria e dei parametri cardiocircolatori (poiché possono verificarsi episodi di bradicardia e/o ipotensione arteriosa). In caso di spiccata riduzione della frequenza cardiaca è opportuno istituire un trattamento con betamimetici. In presenza di ipotensione (senza diminuzione della volemia) si può ricorrere all'impiego dell'adrenalina. Una riduzione della volemia deve essere compensata al più presto. Come conseguenza degli effetti reversibili sulla funzionalità renale, possono manifestarsi transitori squilibri idroelettrolitici (disturbi dell’escrezione degli elettroliti). La sensibilità del miometrio alle prostaglandine aumenta con l’avanzare della gravidanza. È stata osservata rottura dell’utero.

L’uso di Nalador in associazione con la metilergometrina può portare ad un aumento del rischio di vasocostrizione coronarica e conseguente ischemia del miocardio con potenziale pericolo per la vita od esito fatale (vedere paragrafo 4.3). Non deve essere somministrata ossitocina contemporaneamente a sulprostone per la possibilità di sovrastimolazione di un utero non ancora svuotato (eccezione: emorragia post-partum da atonia uterina). Deve essere evitata la somministrazione contemporanea di analgesici della classe degli antinfiammatori non steroidei, perchè l'efficacia di Nalador potrebbe risultarne ridotta. Non vi sono esperienze cliniche sull'impiego di prostaglandine per uso topico, precedente o in associazione con l'uso di Nalador. Si sconsiglia un pretrattamento o l'impiego associato con altre prostaglandine in quanto, teoricamente, potrebbe sussistere la possibilità di una combinazione di effetti di entità sconosciuta, con il rischio di gravi eventi avversi.

Tabella delle reazioni avverse: Nella tabella sottostante sono riportate le reazioni avverse secondo la classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOC). Le frequenze si basano su dati postmarketing e sull’esperienza complessiva con Nalador (per esempio letteratura).

Classificazione per sistemi e organi	molto comune ≥1/10	comune ≥1/100, <1/10	non comune ≥1/1000, <1/100	raro ≥1/10000, <1/1000	molto raro <1/10000	Non noto(la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Patologie del sistema nervoso				sonnolenza, cefalea
Patologie cardiache				bradicardia	spasmo coronarico, ischemia miocardica
Patologie vascolari		ipotensione				ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche				edema polmonare, aumento della pressione arteriosa polmonare, broncospasmo
Patologie gastrointestinali	nausea, vomito	spasmo gastrico (epi- e mesogastrico), diarrea
Patologie renali e urinarie					transitorio squilibrio idroelettrolitico (escrezione degli elettroliti)
Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali			rottura dell’utero
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		febbre, aumento della temperatura corporea
Disturbi del sistema immunitario						reazioni di ipersensibilità (orticaria, shock allergico)

Si è utilizzato il termine MedDRA più appropriato per descrivere una specifica reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate. La descrizione dei termini di ADR si basa sulla versione MedDRA 8.0. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Gravidanza: Negli studi sul potenziale embriotossico condotti nell’animale, sono stati osservati effetti teratogeni ed embrioletali a dosi tossiche per la madre (vedere anche paragrafo 5.3). Pertanto, una volta che è stato eseguito il trattamento con Nalador, si deve accertare che sia stata interrotta la gravidanza, poiché non è possibile escludere danni a carico del feto. Qualsiasi trattamento con Nalador per l’induzione dell’aborto deve concludersi con l’interruzione della gravidanza, in quanto non è possibile escludere danni a carico del feto. Anche dopo un aborto apparentemente completo deve essere sempre effettuato un raschiamento. Poiché l’incidenza di mortalità perinatale è aumentata dopo somministrazione di Nalador, il medicinale non deve essere impiegato per l’induzione del parto con feto vivo. Allattamento: Non è noto se il sulprostone sia escreto nel latte materno. Tenendo in considerazione l’emivita del sulprostone, l’allattamento è consentito dopo 2 - 3 ore la fine dell’infusione.

Conservare in frigorifero (2°- 8°C). Il prodotto può essere conservato a temperature superiori, purché non oltre i 25°C, per un periodo massimo di 8 giorni. La soluzione ricostituita di Nalador deve essere conservata in frigorifero ed utilizzata entro 12 ore (vedere anche paragrafo 6.3).

Ogni fiala di Nalador contiene sulprostone 0,5 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.

Povidone (PVP, K <18); trometamolo cloridrato.

• Sintomi di intossicazione Broncospasmo, bradicardia, alterazioni della pressione sanguigna, ischemia miocardica. Cianosi e dispnea possono preludere ad un edema polmonare incipiente. Iperstimolazione uterina (tetano puerperale). • Trattamento dell’intossicazione In caso di necessità, terapia intensiva in presenza di broncospasmo, bradicardia, ipotensione e segni di edema polmonare incipiente. L’uso, di per sé appropriato, di simpaticomimetici β-adrenergici in presenza di broncospasmo, bradicardia e tetano puerperale è gravato dal potenziale rischio di edema polmonare nella donna in gravidanza. Pertanto il rapporto rischio/beneficio di tale trattamento deve essere valutato per ogni singolo caso.