Livopan 50%/50% gas medicinale compresso 1 bombola alluminio da 5 litri a 170 bar con valvola shut-off con regolaore di pressione integrato e flussometro

Livopan deve essere somministrato esclusivamente da personale competente che abbia accesso alle apparecchiature di rianimazione.Speciali precauzioni dovrebbero essere adottate quando si somministra il protossido di azoto. Il protossido d’azoto dovrebbe essere somministrato in ottemperanza alle linee guida nazionali. Posologia La somministrazione di Livopan dovrebbe cominciare poco tempo prima dell’intervento per il quale è necessario l’effetto analgesico desiderato. L’effetto analgesico di Livopan compare dopo 4–5 inalazioni del farmaco e raggiunge la massima efficacia dopo 2–3 minuti. La somministrazione di Livopan dovrebbe continuare per tutta la durata della procedura analgesica, o fino a quando si desidera ottenere l’effetto analgesico. In seguito alla sospensione della somministrazione/inalazione, l’effetto analgesico scompare rapidamente in pochi minuti. Popolazione pediatrica Non ci sono differenze di raccomandazioni di dosaggio nella popolazione pediatrica. Modo di somministrazione Livopan è somministrato per via inalatoria mediante maschera facciale a pazienti in respiro spontaneo. La somministrazione di Livopan è regolata dalla normale capacità respiratoria del paziente. Tenendo la maschera premuta attorno alla bocca ed al naso e respirando normalmente attraverso la maschera, si apre una valvola "on demand" che permette l’erogazione di Livopan e la sua somministrazione per via inalatoria. Livopan verrà quindi assorbito per via polmonare. In odontoiatria, è consigliato l’uso di una maschera doppia o in alternativa, di una maschera nasale o naso–buccale con un rapporto evacuazione/ventilazione adeguato. Non è consigliata la somministrazione di Livopan mediante tubo endotracheale. Qualora necessaria, la somministrazione di Livopan mediante tubo endotracheale dovrebbe essere eseguita solo da personale competente specializzato in anestesia. A seconda della soglia soggettiva del paziente alla sensazione di dolore, può essere necessaria l’associazione con altri farmaci analgesici. Livopan dovrebbe essere somministrato soltanto da personale specializzato e addestrato al suo utilizzo. La somministrazione di Livopan dovrebbe avvenire in presenza e su indicazione di personale che ha dimestichezza con l’attrezzatura utilizzata per la somministrazione del farmaco e che ne conosce gli effetti. Livopan dovrebbe essere somministrato in ambienti nei quali siano disponibili fonti di ossigeno supplementare e altri strumenti di rianimazione. In condizioni ideali, il paziente dovrebbe tenere da solo la maschera per la somministrazione di Livopan. Il paziente dovrebbe essere istruito su come indossare la maschera e su come mantenere un ritmo respiratorio normale. Questa è una misura di sicurezza addizionale al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio del farmaco. Se per qualsiasi ragione infatti, il paziente dovesse assumere una quantità di Livopan superiore al necessario, perdendo coscienza, lascerà la presa della maschera interrompendo così la somministrazione del farmaco. Respirando aria ambiente l’effetto di Livopan svanirà rapidamente e il paziente riprenderà coscienza. Livopan dovrebbe essere usato preferibilmente in pazienti in grado di comprendere e seguire le istruzioni su come utilizzare la maschera e l’attrezzatura per la sua somministrazione. Nei bambini o altri pazienti che non sono in grado di comprendere e seguire le istruzioni, la somministrazione di Livopan deve avvenire sotto la supervisione di personale medico competente che aiuti a tenere la maschera in modo corretto controllando continuamente la somministrazione del farmaco. In questi casi, Livopan può essere somministrato con un flusso costante. A causa dell’aumentato rischio di sedazione e di perdita di coscienza, questo tipo di somministrazione andrebbe effettuata sempre in condizioni controllate. La somministrazione di Livopan con un flusso continuo dovrebbe essere utilizzata solo in presenza di personale competente e di attrezzature specifiche per la gestione di stati di sedazione avanzata e di perdita di coscienza. Quando si utilizza un flusso costante, bisogna considerare il rischio dell’inibizione dei riflessi protettivi delle vie aeree ed occorre essere sempre in grado di garantire un’adeguata assistenza ventilatoria. Quando si sospende la somministrazione di Livopan, il paziente deve rimanere tranquillo e sotto controllo medico per circa 5 minuti o finché il suo grado di allerta/coscienza sia soddisfacente. Livopan può essere somministrato per un massimo di 6 ore senza controlli ematologici in pazienti che non presentino fattori di rischio (vedere sezione 4.4).

L’inalazione di Livopan può causare la formazione di emboli gassosi e l’espansione delle cavità del corpo contenenti aria a causa dell’elevata capacità di diffusione del protossido d’azoto. Di conseguenza, Livopan è controindicato nei seguenti casi: – In pazienti con segni o sintomi di pneumotorace, pneumopericardio, grave enfisema, embolia o danno cerebrale. – Subito dopo immersioni subacquee in profondità per il rischio di malattia da decompressione. (formazione di bolle di azoto). – Dopo bypass cardiopolmonare con macchina cuore–polmone o bypass coronarico senza macchina cuore–polmone. – In pazienti sottoposti ad iniezioni intraoculari di gas (es. SF6, C3F8) finché il gas in questione non si è completamente assorbito, perché l’aggiunta ulteriore di gas potrebbe aumentare la pressione/volume nell’occhio e portare a cecità. – In pazienti con una grave dilatazione del tratto gastrointestinale. Livopan è controindicato anche: – In pazienti affetti da insufficienza o disfunzioni cardiache (es. dopo intervento cardiochirurgico) per evitare il rischio di un ulteriore deterioramento della funzionalità cardiaca. – In pazienti in stato confusionale persistente, che mostrano funzioni cognitive alterate o con altri segni che potrebbero essere riconducibili ad un aumento della pressione intracranica, nei quali il protossido di azoto può causare un aumento della pressione intracranica. – In pazienti con scarso livello di coscienza o incapaci di collaborare nel seguire le istruzioni per la somministrazione del gas, in quanto la sedazione del paziente da parte del protossido d’azoto può comportare un alterazione nella risposta dei riflessi protettivi delle vie aeree. – In pazienti che presentano carenza di vitamina B12 o acido folico o disordini genetici in questo sistema. – In pazienti con lesioni al viso nel caso in cui l’uso della maschera facciale presenti difficoltà.

Quando viene somministrato un flusso costante di Livopan occorre valutare i rischi legati alla marcata sedazione, alla perdita di coscienza ed agli effetti sui riflessi protettivi delle vie aeree (es. aspirazione e rigurgito). Dovrebbero essere ben noti i rischi correlati all’abuso del farmaco. Avvertenze speciali Il protossido d’azoto interferisce con il metabolismo della vitamina B12 e del folato. Inibisce l’enzima metionina sintetasi che converte l’omocisteina in metionina. L’inibizione di questo enzima comporta una riduzione della timidina, sostanza fondamentale per la formazione del DNA. L’inibizione della formazione di metionina da parte del protossido d’azoto può causare danni e riduzione nella formazione della mielina, danneggiando così il midollo spinale. L’effetto sulla sintesi del DNA è una delle possibili cause dell’azione esercitata dal protossido d’azoto sull’emopoiesi e del danno fetale dimostrato da studi su animali. Una riduzione della fertilità è stata riscontrata nel personale medico e paramedico esposto ripetutamente a protossido d’azoto in locali non ventilati adeguatamente. Tuttavia non è stato ancora possibile trovare una correlazione certa tra questi episodi e l’esposizione al protossido d’azoto. E’ importante che il protossido d’azoto presente nell’aria sia mantenuto a bassi livelli e che comunque non superi i limiti di esposizione stabiliti dalle normative nazionali. I locali dove viene somministrato Livopan devono essere ventilati adeguatamente e/o forniti di impianto di evacuazione dei gas in modo da mantenere la concentrazione di protossido d’azoto entro i limiti stabiliti dalla normativa. Occorre sempre seguire i limiti di esposizione stabiliti dalla normativa nazionale sia come TWA (Time Weight Average), che indica il valore medio di esposizione nell’arco di una giornata lavorativa, che come STEL (Short–Term Exposure Limit), che indica il limite medio per esposizioni più brevi. La miscela di gas deve essere conservata e somministrata solo in ambienti con temperature superiori a –5°C, in quanto a temperature più basse la miscela di gas può separarsi con il rischio di somministrare una miscela ipossica. Bisogna utilizzare un flusso costante di gas in pazienti che non sono in grado di seguire istruzioni. Popolazione pediatrica Livopan può essere somministrato a bambini in grado di comprendere le indicazioni su come utilizzare l’attrezzatura per la sua assunzione. In bambini più piccoli può essere necessaria la somministrazione di un flusso costante della miscela. La somministrazione con flusso costante può essere effettuata da personale sanitario appositamente addestrato sull’utilizzo del gas, con possibilità di accedere agli strumenti adatti per l’assistenza delle vie aeree in caso sia necessario dover ricorrere alla ventilazione assistita del paziente. (vedere sezione 4.2.). Speciali precauzioni d’impiego Il protossido d’azoto può interferire con il metabolismo della vitamina B12 e del folato; di conseguenza, Livopan dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti a rischio, come i pazienti con scarso apporto di vitamina B12 o acido folico o in pazienti con disfunzioni genetiche riguardo gli enzimi coinvolti nel metabolismo di queste vitamine, così come nei pazienti immunosoppressi. Se necessario, si può integrare il trattamento con la somministrazione di vitamina B12 e folato. La somministrazione continua per una durata superiore alle 6 ore deve essere effettuata con cautela per i possibili rischi legati alla manifestazione clinica dell’inibizione dell’enzima metionina sintetasi. L’uso prolungato o frequente dovrebbe essere soggetto a monitoraggio ematologico per ridurre il rischio di effetti secondari potenziali. A causa della presenza di protossido d’azoto, Livopan può aumentare la pressione dell’orecchio medio e delle altre cavità del corpo contenenti aria. (vedere anche sezione 4.3.) In pazienti che assumono altri farmaci che agiscono sul SNC, come i derivati della morfina e/o le benzodiazepine, l’uso concomitante di Livopan può aumentare l’effetto sedativo ed avere conseguenze sulla respirazione, sul sistema cardiocircolatorio e sui riflessi protettivi delle vie aeree. Se necessaria, la somministrazione di Livopan in questi pazienti deve avvenire sotto il controllo di personale specializzato. (vedi 4.5) Al termine della somministrazione di Livopan, il paziente dovrebbe riposare sotto adeguato controllo fino a quando si ritengano superati i possibili rischi dovuti all’utilizzo di Livopan ed il paziente si sia ripreso in maniera soddisfacente. Questa valutazione deve essere svolta solo da personale sanitario competente. Al termine della somministrazione di Livopan, il protossido d’azoto diffonde rapidamente dal sangue agli alveoli. A causa della rapida diluizione, si può verificare una diminuzione nella concentrazione di ossigeno alveolare con conseguente ipossia che si può prevenire grazie ad un apporto supplementare di ossigeno.

Interazioni con altri farmaci Il protossido d’azoto contenuto in Livopan amplifica l’effetto degli anestetici inalatori e/o di altre sostanze che agiscono sul SNC (es. oppiacei, benzodiazepine e altri farmaci psicomimetici). Durante l’associazione con questi farmaci occorre valutare i rischi legati alla marcata sedazione e agli effetti sui riflessi protettivi delle vie aeree (vedi 4.4). Livopan aumenta l’effetto inibitore del metotressato sull’enzima metionina sintetasi e sul metabolismo dell’acido folico. L’inalazione di crescenti concentrazioni di ossigeno può incrementare la tossicità polmonare associata all’assunzione di principi attivi come la bleomicina, l’amiodarone e furadantin e antibiotici dello stesso tipo. Altre interazioni Il protossido d’azoto contenuto in Livopan inattiva la vitamina B12 (un co–fattore della sintesi della metionina), che interferisce con il metabolismo dell’acido folico. In questo modo, la somministrazione prolungata di protossido d’azoto altera la sintesi di DNA. Queste alterazioni possono portare a midollo megaloblastico e possibile polineuropatia e/o a degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (vedi 4.8). Pertanto la somministrazione di Livopan dovrebbe essere limitata nel tempo (vedi anche 4.4).

Gli effetti indesiderati di Livopan si applicano a tutte le età. Anemia megaloblastica e leucopenia sono state riportate a seguito di prolungate o ripetute esposizioni a Livopan. Disturbi neurologici, quali mieolopatie e polineuropatie, sono stati riportati a seguito di esposizioni eccezionalmente frequenti e ad elevate concentrazioni. Un trattamento alternativo dovrebbe essere considerato in tutti i casi in cui si sospetti una carenza di vitamina B12 o di folato o dove si sono presentati segni o sintomi dovuti all’azione del protossido d’azoto sulla sintesi della metionina. In pazienti che mostrano segni di carenza di vitamina B12 o folato dovrebbero essere presi in considerazione altri trattamenti analgesici. Gli effetti indesiderati elencati derivano da letteratura medico scientifica di dominio pubblico e dalla sorveglianza post–marketing.

Classificazione per sistemi ed organi	Molto comuni (≥1/10)	Comuni (da ≥1/100 a <1/10)	Non comuni (da ≥1/1000 a 1/100)	Rari (da ≥1/10000 a 1/1000)	Molto rari (<1/10000)	Non conosciuti (non possono essere stimati dai dati disponibili)
Disordini del sistema circolatorio e linfatico	–	–	–	–	–	anemia megaloblastica, leucopenia
Disordini psichiatrici	–	–	–	–	–	Psicosi, confusione, ansia
Disordini del sistema nervoso	–	Vertigini, capogiri, euforia	Astenia	–	Polineuropatia, paraparesi, mielopatia	Emicrania
Disordini dell’orecchio e vestibolari	–	–	Sensazione di pressione nell’orecchio medio	–	–	–
Disordini gastrointestinali	–	Nausea, vomito	Gonfiore addominale, aumento del volume dei gas presenti nell’intestino	–	–	–
Disordini respiratori, toracici e del mediastino	–	–	–	–	–	Depressione respiratoria

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione: Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

Gravidanza Il protossido d’azoto, componente del Livopan, interferisce con il metabolismo della vitamina B12 e dell’acido folico (vedi 4.4). L’inibizione della metionina sintetasi può avere effetti avversi durante i primi stadi della gravidanza. Non esistono dati adeguati sulla somministrazione di Livopan in gravidanza per valutare i potenziali effetti nocivi del farmaco sullo sviluppo fetale ed embrionale. Studi condotti su animali hanno dimostrato che elevate concentrazioni o utilizzo prolungato durante particolari stadi della gravidanza possono indurre effetti teratogeni (vedi 5.3). Il potenziale rischio sull’essere umano è sconosciuto. Se sconsiglia quindi l’utilizzo di Livopan nei primi due trimestri di gravidanza. Livopan può essere usato dal terzo trimestre di gravidanza fino al parto. Se utilizzato in prossimità del parto, occorre tenere sotto osservazione il neonato per monitorare eventuali effetti avversi. Allattamento Livopan può essere usato durante il periodo dell’allattamento ma non mentre si sta allattando il neonato. Fertilità Il potenziale effetto di dosi cliniche di Livopan sulla fertilità non è noto e non sono disponibili dati. Il rischio potenziale associato all’esposizione cronica sul luogo di lavoro non può essere escluso. (vedere 4.4)

Speciali precauzioni per la conservazione del farmaco Non conservare a temperature inferiori a –5°C Se si sospetta una conservazione di Livopan a temperature troppo fredda, inferiori a –5°C, riporre le bombole in posizione orizzontale a una temperatura superiore a +10°C per almeno 48 ore prima dell’uso. Speciali precauzioni per la conservazione di bombole di gas e di gas sotto pressione Il contatto con materiale combustibile può innescare incendi. I vapori possono causare capogiri e vertigini. Conservare la bombola lontano da materiale combustibile. Usare solo in aree ben ventilate. Non fumare e non esporre a temperature elevate. Se si avverte un rischio di incendio portare al sicuro la bombola. Tenere la bombola pulita asciutta e lontano dal contatto con olio e grasso. Conservare la bombola in un luogo chiuso riservato allo stoccaggio dei gas medicinali. Tenere la bombola al riparo da urti e cadute. Conservare e trasportare le bombole con la valvola erogatrice chiusa.

Ogni bombola contiene: Protossido d’azoto (N₂O, gas medicinale esilarante) 50 % v/v e Ossigeno (O₂, Ossigeno medicinale) 50 % v/v ad una pressione di riempimento di 138 bar o di 170 bar (15°C) Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

Non presenti.

Il paziente regola personalmente l’erogazione della miscela di gas. È quindi improbabile il rischio di overdose. Se durante la somministrazione di Livopan il paziente dovesse mostrare segni di un ridotto stato di attenzione, non dovesse rispondere, o non dovesse dare una risposta adeguata ai comandi, o se dovesse mostrare altri sintomi di sedazione pronunciata, si raccomanda di sospendere immediatamente la terapia fino alla ripresa totale di coscienza da parte del paziente. Se il paziente dovesse mostrare segni di cianosi durante la somministrazione di Livopan, interrompere immediatamente il trattamento e somministrare ossigeno puro. In questo caso potrebbe essere necessario ricorrere a ventilazione assistita. In seguito a inalazione eccezionalmente prolungata, sono stati osservati segni di tossicità neurologica reversibile e alterazioni nel midollo spinale. Il sovradosaggio di protossido d’azoto o di miscele di gas ipossiche può avvenire se il contenitore è esposto a temperature inferiori a –5°C. A queste temperature si può infatti avere una separazione dei gas che compongono la miscela con somministrazione di concentrazioni elevate di protossido di azoto e di miscele ipossiche di gas.