Flolan 0,5 mg/50 ml polvere e solvente per soluzione per infusione 1 flaconcino polvere + 1 flaconcino solvente 50 ml

Posologia Ipertensione Arteriosa Polmonare Epoprostenolo è indicato solo per infusione continua per via endovenosa. Il trattamento deve essere iniziato e monitorato solo da un medico esperto nella terapia dell’ipertensione arteriosa polmonare. Range di dosi nel trattamento a breve termine (acuto) Questa procedura deve essere eseguita in un ospedale con adeguato equipaggiamento di rianimazione. Per determinare la velocità di infusione nel trattamento a lungo termine è richiesta una procedura a breve termine con range di dosi somministrate attraverso un catetere venoso periferico o centrale. La velocità di infusione iniziale è di 2 nanogrammi/kg/min e deve essere aumentata con incrementi pari a 2 nanogrammi/kg/min ogni 15 minuti o più fino a quando non sia raggiunto il massimo beneficio emodinamico o gli effetti farmacologici dose-limitanti. Se la velocità iniziale di infusione di 2 nanogrammi/kg/min non è tollerata, si deve identificare una dose inferiore che sia tollerata dal paziente. Infusione continua a lungo termine L’infusione continua a lungo termine di Flolan deve essere effettuata attraverso un catetere venoso centrale. Le infusioni intravenose periferiche temporanee possono essere usate fino a impianto dell’accesso centrale. Le infusioni a lungo termine devono essere iniziate ad una velocità inferiore di 4 nanogrammi/kg/min rispetto alla velocità di infusione massima tollerata che era stata definita durante il trattamento a breve termine con range di dosi. Se la velocità di infusione massima tollerata è 5 nanogrammi/kg/min o inferiore, in tal caso l’infusione a lungo termine deve essere iniziata ad 1 nanogrammo/kg/min. Modifica della posologia: Modifiche della velocità di infusione a lungo termine devono essere basate sulla persistenza, ricorrenza o peggioramento nel paziente dei sintomi relativi all’ipertensione arteriosa polmonare o alla comparsa di eventi avversi dovuti a dosi eccessive di Flolan. In generale, col passare del tempo, ci si deve attendere la necessità di aumentare la dose rispetto a quella iniziale a lungo termine. Incrementi della dose devono essere presi in considerazione se i sintomi di ipertensione arteriosa polmonare persistono o ricorrono dopo un miglioramento. La velocità di infusione deve essere aumentata con incrementi da 1 a 2 nanogrammi/kg/min ad intervalli sufficienti al fine di stabilizzare la risposta clinica; tali intervalli devono essere di almeno 15 minuti. Dopo che una nuova velocità di infusione è stata stabilizzata, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione e devono essere monitorate la pressione arteriosa in orto e clinostatismo e la frequenza cardiaca per diverse ore al fine di assicurarsi che la nuova dose sia tollerata. Durante l’infusione a lungo termine, la presenza di eventi farmacologici dose-correlati simili a quelli osservati durante il periodo del range di dosi, può necessitare una riduzione della velocità infusionale, tuttavia gli eventi avversi possono occasionalmente risolversi senza alcuna modifica della dose. La riduzione della dose deve essere condotta gradualmente con decrementi di 2 nanogrammi/kg/min ogni 15 minuti o più fino alla risoluzione degli effetti dose-limitanti. L’interruzione brusca di epoprostenolo ovvero riduzioni cospicue ed improvvise della velocità infusionale devono essere evitate per il rischio di potenziali effetti rebound ad esito fatale (vedere paragrafo 4.4). Tranne che nelle situazioni di pericolo di vita (per esempio: perdita di conoscenza, collasso, ecc.) la velocità infusionale di Flolan deve essere modificata solo sotto controllo medico. Dialisi renale Flolan è somministrabile solo per infusione continua, sia intravascolare che nel sangue che affluisce al dializzatore. Il seguente schema di infusione è risultato efficace negli adulti: Prima della dialisi: 4 nanogrammi /kg/min per via endovenosa per 15 minuti. Durante la dialisi: 4 nanogrammi /kg/min nell’accesso arterioso del dializzatore. L'infusione deve essere sospesa al termine della dialisi. Le dosi consigliate per la dialisi renale devono essere superate solo con uno stretto monitoraggio della pressione del paziente.Anziani Non sono disponibili informazioni specifiche sull’uso di Flolan nella dialisi renale in pazienti di età superiore ai 65 anni in dialisi renale ed in ipertensione arteriosa polmonare. In generale, l’identificazione della dose in un paziente anziano deve essere condotta con attenzione, tenendo conto della maggiore frequenza di insufficienza della funzionalità epatica, renale (in caso di ipertensione arteriosa polmonare) o cardiaca, di malattie concomitanti, di altre terapie farmacologiche. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di epoprostenolo nei bambini di età inferiore a 18 anni non è stata ancora stabilita. Metodo di somministrazione Precauzioni da prendere prima di manipolare o somministrare il medicinale Ipertensione arteriosa polmonare Le soluzioni appena preparate per l’infusione (sia come soluzione concentrata che come un'ulteriore soluzione diluita) possono essere somministrate immediatamente o conservate per 8 giorni a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C prima della somministrazione. Dopo questa preparazione o conservazione, la soluzione per infusione deve essere usata entro 72 ore fino a 25°C, o 48 ore fino a 30°C, o 24 ore fino a 35°C, oppure 12 ore fino a 40°C. Dialisi renale Le soluzioni appena preparate per l’infusione (sia come soluzione concentrata che come soluzione diluita) possono essere somministrate entro 12 ore fino a 25°C di temperatura. La soluzione ricostituita deve essere esaminata prima della somministrazione. È proibito l’uso in presenza di una decolorazione o in presenza di particelle. Per istruzioni sulla ricostituzione e la diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6. Epoprostenolo non deve essere somministrato tramite bolo iniettabile.

Flolan è controindicato in pazienti: • con nota ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • insufficienza cardiaca congestizia dovuta a disfunzione ventricolare sinistra grave. • Flolan non deve essere usato in modo cronico in pazienti che sviluppino edema polmonare durante la titolazione della dose

A causa dell’elevato pH delle soluzioni finali per infusione, si deve porre attenzione nell'evitare stravaso durante la somministrazione e il conseguente rischio di danno tissutale. Flolan è un potente vasodilatatore polmonare e sistemico.Gli effetti cardiovascolari che si manifestano durante l’infusione regrediscono entro 30 minuti dalla fine della somministrazione. Flolan è un inibitore potente della aggregazione piastrinica; di conseguenza, si deve tener conto di un incrementato rischio di complicanze emorragiche, in particolare per pazienti che hanno anche altri fattori di rischio per emorragia (vedere paragrafo 4.5). Se si verifica una ipotensione eccessiva durante la somministrazione di Flolan, si deve ridurre la dose o l’infusione deve essere interrotta. L’ipotensione da sovradosaggio può essere importante e può causare perdita di coscienza (vedere paragrafo 4.9). La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa devono essere monitorate durante l’infusione di Flolan. Flolan può ridurre o aumentare la frequenza cardiaca. Tale variazione può dipendere sia dalla frequenza cardiaca basale che dalla concentrazione di Flolan somministrato. Gli effetti di Flolan sulla frequenza cardiaca possono essere mascherati dall’uso concomitante di farmaci che agiscono sui riflessi cardiovascolari. Estrema attenzione è suggerita nei pazienti con malattia coronarica. Sono stati riportati livelli sierici elevati di glucosio (vedi paragrafo 4.8). Il solvente non contiene conservanti; di conseguenza si deve usare una sola volta e poi eliminare. Questo medicinale contiene sodio, ciò deve essere tenuto in considerazione da pazienti sottoposti a dieta iposodica. Ipertensione Arteriosa Polmonare Alcuni pazienti con ipertensione arteriosa polmonare hanno sviluppato edema polmonare durante la titolazione della dose, che può essere associata a malattia polmonare veno-occlusiva. Flolan non deve essere usato in pazienti che sviluppano edema polmonare durante la titolazione della dose (vedere paragrafo 4.3). Occorre evitare brusche sospensioni o interruzioni dell’infusione, ad eccezione delle situazioni con pericolo di vita. Una brusca interruzione del trattamento può portare a rebound dell’ipertensione polmonare che provoca capogiri, astenia, aumento della dispnea, fino alla morte (vedere paragrafo 4.2). Flolan è infuso in modo continuo attraverso un catetere venoso centrale permanente per mezzo di una piccola pompa infusionale portatile. Pertanto la terapia con Flolan richiede da parte del paziente attenzione nella ricostituzione sterile del farmaco, nella sua somministrazione, nella cura del catetere venoso centrale permanente, e disponibilità ad una continua ed attenta educazione a questa pratica. Nella preparazione del farmaco e nella cura del catetere deve essere applicata una tecnica sterile. Anche brevi interruzioni nella somministrazione del Flolan possono dar luogo ad un rapido aggravamento sintomatico. La decisione di somministrare Flolan per l’ipertensione arteriosa polmonare, deve essere basata sulla consapevolezza da parte del paziente che esiste una elevata probabilità che la terapia con Flolan sarà necessaria per periodi prolungati, anche per anni; deve essere quindi attentamente considerata la capacità del paziente di accettare sia la corretta gestione del catetere endovenoso permanente che della pompa infusionale. Dialisi renale L'effetto ipotensivo di Flolan può essere accentuato dall'uso di "tampone acetato" nella soluzione dialitica durante la dialisi renale. Durante la dialisi renale con Flolan ci si deve assicurare che la gittata cardiaca aumenti in maniera consistente in modo che il rilascio di ossigeno ai tessuti periferici non diminuisca. Flolan non è un anticoagulante convenzionale. Esso è stato usato con successo, in sostituzione dell'eparina, nella dialisi renale, ma in una piccola percentuale di casi si è avuta la formazione di coaguli nel circuito dialitico così da richiedere la sospensione della dialisi. Quando Flolan è usato da solo, misure come quelle del tempo di coagulazione del sangue intero attivato possono non essere attendibili.

Quando si somministra Flolan a pazienti che ricevono contemporaneamente anticoagulanti si consiglia il monitoraggio standard dei parametri della coagulazione. L'effetto vasodilatatore del Flolan può aumentare o essere aumentato dall'uso concomitante di altri vasodilatatori. Come riportato con altri analoghi delle prostaglandine, l’epoprostenolo può ridurre l’efficacia trombolitica dell’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) aumentandone la clearance epatica. Quando vengono impiegati contemporaneamente FANS o altri farmaci che influenzano l’aggregazione piastrinica, è possibile che Flolan aumenti il rischio di emorragia. Dopo l’inizio della terapia con Flolan i pazienti in trattamento con digossina possono manifestare un aumento delle concentrazioni di digossina che, per quanto transitorio, può rivelarsi significativo dal punto di vista clinico in pazienti predisposti ad intossicazione da digossina.

Gli effetti indesiderati sono elencati di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi e in base alla frequenza. Le frequenze sono definite come di seguito: molto comune ≥1/10 (≥10%), comune ≥1/100 e <1/10 (≥1% e <10%), non comune ≥1/1000 e <1/100 (≥0,1% e <1%), raro ≥1/10000 e <1/1000 (≥0,01% e <0,1%), molto raro <1/10000 (<0,01%), non nota (non può essere stimata dai dati a disposizione).

Infezioni ed infestazioni
Comune	Sepsi, setticemia (per lo più correlate al sistema di somministrazione di Flolan)¹
Patologie del sistema emolinfopoietico
Comune	Calo della conta piastrinica, sanguinamenti in diverse sedi (ad esempio polmonare, gastrointestinale, epistassi, intracranico, post-chirurgico, retroperitoneale)
Non nota	Splenomegalia, Ipersplenismo
Patologie del sistema endocrino
Molto raro	Ipertiroidismo
Disturbi psichiatrici
Comune	Ansia, nervosismo
Molto raro	Agitazione
Patologie del sistema nervoso
Molto comune	Cefalea
Patologie cardiache
Comune	Tachicardia², bradicardia³,
Patologie vascolari
Molto comune	Arrossamento del viso (osservato anche in pazienti anestetizzati)
Comune	Ipotensione
Molto raro	Pallore
Non nota	Ascite
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non nota	Edema polmonare
Patologie gastrointestinali
Molto comune	Nausea, vomito, diarrea
Comune	Coliche addominali, talvolta riferite come sensazione di fastidio a livello addominale
Non comune	Secchezza delle fauci
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune	Rash
Non comune	Sudorazione
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Molto comune	Dolore alla mascella
Comune	Artralgia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune	Dolore (non specificato)
Comune	Dolore al sito di iniezione*, dolore toracico
Raro	Infezione locale *
Molto raro	Arrossamento al sito di infusione*, occlusione del lungo catetere intravenoso, senso di affaticamento, costrizione toracica
Indagini
Non nota	Incremento dei valori di glucosio ematico
* Associato con il sistema di somministrazione di Flolan
¹ Sono state riportate infezioni correlate all’uso del catetere causate da organismi non sempre considerati patogeni (incluso il micrococco)
² Tachicardia è stata riportata in seguito a somministrazione di Flolan a dosi pari a 5 nanogrammi/kg/min ed inferiori.
³ In volontari sani, con una dose di Flolan maggiore di 5 nanogrammi/kg/min sono stati descritti casi di bradicardia, accompagnati talvolta da ipotensione ortostatica. In volontari sani coscienti, a seguito di somministrazione endovenosa di una dose di Flolan equivalente a 30 nanogrammi/kg/min, è stata riportata bradicardia associata ad una considerevole caduta della pressione arteriosa sistolica e diastolica.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sito web dell’Agenzia Italiana del Farmaco: http://www.aifa.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-re azione-avversa.

Gravidanza Ci sono dati limitati sull’utilizzo di Flolan in donne in stato di gravidanza. Gli studi sull’animale non indicano effetti dannosi diretti o indiretti relativamente alla tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Data l’assenza di alternative terapeutiche, epoprostenolo può essere utilizzato in quelle donne che decidano di continuare la loro gravidanza, nonostante il rischio di ipertensione arteriosa polmonare durante la gravidanza. Allattamento Non è noto se l’epoprostenolo o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. Non si può escludere un rischio per il bambino allattato al seno. L’allattamento al seno deve essere interrotto durante il trattamento con Flolan. Fertilità Non ci sono dati sugli effetti di epoprostenolo sulla fertilità nel genere umano. Gli studi sulla riproduzione non hanno mostrato effetti sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

Polvere per soluzione per infusione: Non conservare i flaconcini al di sopra di 25°C. Proteggere dalla luce. Mantenere asciutto. Non congelare. Conservare nella confezione originale. Solvente per uso parenterale: Non conservare i flaconcini al di sopra di 25°C. Non congelare. Proteggere dalla luce. Conservare nella confezione originale. Il solvente non contiene alcun conservante; di conseguenza ciascun flaconcino deve essere utilizzato una sola volta e poi scartato. Per le condizioni di conservazione dopo ricostituzione e diluizione del medicinale vedere paragrafo 6.3).

Epoprostenolo 0,5mg polvere per soluzione per infusione: Ogni flaconcino contiene epoprostenolo sodico equivalente a 0,5 mg di epoprostenolo. Un ml di soluzione concentrata ricostituita contiene 10.000 nanogrammi (0,5 mg di epoprostenolo in 50 ml di solvente) di epoprostenolo (come epoprostenolo sodico). Eccipienti con effetti noti: La quantità di sodio presente nella soluzione concentrata ricostituita è equivalente a 73 mg circa. La quantità di sodio presente nella polvere per soluzione per infusione è equivalente a 3 mg circa per ciascun flaconcino. La quantità di sodio presente nel solvente per uso parenterale è equivalente a 70 mg circa per ciascun flaconcino.Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Polvere per soluzione per infusione: Mannitolo Glicina Sodio Cloruro Sodio Idrossido (per aggiustamenti del pH) Solvente per uso parenterale: Glicina Sodio Cloruro Sodio Idrossido (per aggiustamenti del pH) Acqua per preparazioni iniettabili.

Il principale sintomo da sovradosaggio è verosimilmente l’ipotensione. In generale, gli eventi osservati in seguito a sovradosaggio di Flolan rappresentano effetti farmacologici esagerati del farmaco (ad esempio, ipotensione e complicanze dell’ipotensione).In caso di sovradosaggio ridurre la dose o interrompere l'infusione, ed avviare appropriate misure terapeutiche; per esempio espandere il volume plasmatico e/o adeguare il flusso della pompa.