EVOTAZ è indicato in associazione ad altri medicinali antiretrovirali per il trattamento di soggetti adulti infetti da HIV-1 senza mutazioni note associate a resistenza ad atazanavir (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

2. Posologia

La terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell'infezione da HIV. Posologia Adulti La dose raccomandata di EVOTAZ è di una compressa, assunta per via orale con il cibo, una volta al giorno (vedere paragrafo 5.2). Raccomandazioni per le dosi dimenticate Se viene dimenticata una dose di EVOTAZ entro 12 ore dall'orario abituale di assunzione, i pazienti devono essere istruiti affinché assumano appena possibile la dose prescritta di EVOTAZ insieme al cibo. Nel caso in cui siano trascorse più di 12 ore dall'orario abituale di assunzione, la dose dimenticata non deve essere più assunta ed il paziente deve tornare al consueto orario di assunzione della dose successiva. Popolazioni speciali Compromissione renale Siccome l’eliminazione renale di cobicistat e di atazanavir è molto limitata, non sono necessarie precauzioni speciali o aggiustamenti della dose di EVOTAZ per i pazienti con compromissione renale. EVOTAZ non è raccomandato in pazienti in emodialisi (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). È stato dimostrato che cobicistat riduce la clearance stimata della creatinina a causa dell'inibizione della secrezione tubulare della creatinina senza compromettere l'effettiva funzione glomerulare renale. EVOTAZ non deve essere iniziato in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 70 mL/min se un eventuale farmaco co-somministrato (ad es. emtricitabina, lamivudina, tenofovir disoproxil o adefovir) richiede un aggiustamento della dose basato sulla clearance della creatinina. (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.2). Compromissione epatica Non sono disponibili dati di farmacocinetica riguardo l'uso di EVOTAZ in pazienti con compromissione epatica. Atazanavir e cobicistat sono metabolizzati dal sistema epatico. Atazanavir deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione epatica di grado lieve (Classe A di Child-Pugh). Tuttavia, atazanavir non deve essere usato in pazienti con compromissione epatica da moderata (Classe B di Child-Pugh) a severa (Classe C di Child-Pugh). Non sono necessari aggiustamenti della dose di cobicistat in pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato. Cobicistat non è stato studiato nei pazienti con compromissione epatica severa e non è raccomandato in questi pazienti. EVOTAZ deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione epatica lieve. EVOTAZ non deve essere usato in pazienti con compromissione epatica da moderata a severa (vedere paragrafo 4.3). Popolazione pediatrica EVOTAZ non deve essere usato nei bambini di età inferiore a 3 mesi a causa di problematiche di sicurezza soprattutto considerando il potenziale rischio di kernicterus associato con il componente atazanavir. La sicurezza e l'efficacia di EVOTAZ nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state stabilite. I dati al momento disponibili sono riportati nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2, ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia. Gravidanza e postpartum Il trattamento con EVOTAZ durante la gravidanza determina una bassa esposizione ad atazanavir. Pertanto la terapia con EVOTAZ non deve essere iniziata durante la gravidanza, e le donne che entrano in stato di gravidanza durante la terapia con EVOTAZ devono passare ad un regime alternativo (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). Modo di somministrazione EVOTAZ deve essere assunto per bocca con il cibo (vedere paragrafo 5.2). La compressa rivestita con film deve essere deglutita intera e non deve essere masticata, spezzata, divisa o frantumata.

3. Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Co-somministrazione con i seguenti medicinali che sono forti induttori dell'isoforma CYP3A4 del citocromo P450 per il potenziale rischio di perdita dell'effetto terapeutico (vedere paragrafo 4.5): § carbamazepina, fenobarbital, fenitoina (antiepilettici) § erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) (preparazione a base di piante medicinali) § rifampicina (antimicobatterico) Co-somministrazione con i seguenti medicinali per il potenziale rischio di reazioni avverse gravi e/o potenzialmente fatali (vedere paragrafo 4.5): § colchicina, quando utilizzata in pazienti con compromissione renale e/o epatica (antigotta) (vedere paragrafo 4.5) § sildenafil - quando utilizzato per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare (per la co-somministrazione nel trattamento della disfunzione erettile vedere paragrafi 4.4 e 4.5), avanafil (inibitori della PDE5) § dabigatran (anticoagulante) § simvastatina e lovastatina (inibitori della HMG-CoA reduttasi) (vedere paragrafo 4.5) § lomitapide (agente che modifica il profilo lipidico) § medicinali che contengono grazoprevir, inclusa l'associazione in dose fissa di elbasvir/grazoprevir (utilizzata per trattare l'infezione cronica da epatite C) (vedere paragrafo 4.5) § glecaprevir/pibrentasvir associazione in dose fissa (vedere paragrafo 4.5) § substrati di CYP3A4 o isoforma UGT1A1 della UDP-glucuronil transferasi con finestre terapeutiche ristrette: § alfuzosina (antagonista dei recettori alfa-1-adrenergici)§ amiodarone, bepridil, dronedarone, chinidina, lidocaina sistemica (antiaritmici/antianginosi) § astemizolo, terfenadina (antistaminici) § cisapride (regolatore della motilità gastrointestinale) § derivati dell'ergot (ad es. diidroergotamina, ergometrina, ergotamina, metilergonovina) § pimozide, quetiapina, lurasidone (antipsicotici/neurolettici) (vedere paragrafo 4.5) § ticagrelor (inibitore dell'aggregazione piastrinica) § triazolam, midazolam somministrato per via orale (sedativi/ipnotici) (per le precauzioni sull'uso di midazolam somministrato per via parenterale, vedere paragrafo 4.5) Compromissione epatica da moderata a severa.

4. Avvertenze

Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali. La scelta di EVOTAZ in pazienti adulti si deve basare sui test di resistenza virale individuale e sulla storia dei precedenti trattamenti del paziente (vedere paragrafo 5.1). Gravidanza È stato dimostrato che il trattamento con atazanavir/cobicistat 300/150 mg durante il secondo e terzo trimestre determina una bassa esposizione ad atazanavir. I livelli di cobicistat si riducono e possono non fornire un potenziamento sufficiente. La riduzione sostanziale della esposizione ad atazanavir può determinare fallimento virologico ed aumento del rischio di trasmissione della infezione HIV dalla madre al bambino. Pertanto la terapia con EVOTAZ non deve essere iniziata durante la gravidanza, e le donne che entrano in stato di gravidanza durante la terapia con EVOTAZ devono passare ad un regime alternativo (vedere paragrafi 4.2 e 4.6). Pazienti con condizioni coesistenti Compromissione epatica L'uso di EVOTAZ è controindicato in pazienti con compromissione epatica da moderata a severa. EVOTAZ deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione epatica lieve (vedere paragrafi 4.2, 4.3 e 5.2). Atazanavir Atazanavir è metabolizzato principalmente dal fegato e sono stati osservati aumenti delle concentrazioni plasmatiche in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). La sicurezza e l'efficacia di atazanavir non sono state stabilite in pazienti affetti da significativi disturbi del fegato. Pazienti con epatite cronica B o C ed in trattamento con antiretrovirali di associazione sono a maggior rischio di reazioni avverse epatiche severe e potenzialmente fatali (vedere paragrafo 4.8). In caso di trattamento antiretrovirale concomitante per epatite B o C, consultare i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto dei relativi medicinali. I pazienti con disfunzione epatica preesistente o i pazienti con epatite cronica attiva hanno una aumentata frequenza di anomalie della funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di associazione e devono essere monitorati secondo le procedure standard. Nel caso si evidenziasse, in tali pazienti, un peggioramento della malattia epatica, dovranno essere prese in considerazione la sospensione o l'interruzione del trattamento. Cobicistat Cobicistat non è stato studiato in pazienti con severa compromissione epatica (Classe C di Child-Pugh). Compromissione renale EVOTAZ non è raccomandato in pazienti in emodialisi (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Effetti sulla clearance stimata della creatinina È stato dimostrato che cobicistat riduce la clearance stimata della creatinina a causa dell'inibizione della secrezione tubulare della creatinina. Questo effetto sulla creatinina sierica, che porta alla riduzione della clearance stimata della creatinina, deve essere tenuto in considerazione quando EVOTAZ è somministrato a pazienti per i quali la clearance stimata della creatinina è usata per guidare aspetti della loro gestione clinica, inclusa la regolazione delle dosi di medicinali co-somministrati. Per maggiori informazioni consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di cobicistat. EVOTAZ non deve essere iniziato in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 70 mL/min se uno o più medicinali co-somministrati richiedono un aggiustamento della dose basato sulla clearance della creatinina (ad es. emtricitabina, lamivudina, tenofovir disoproxil o adefovir; vedere paragrafi 4.2, 4.8 e 5.2). Poiché atazanavir e cobicistat sono altamente legati alle proteine plasmatiche, è improbabile che vengano rimossi in modo significativo dall'emodialisi o dalla dialisi peritoneale (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Attualmente non sono disponibili dati idonei per stabilire se la co-somministrazione di tenofovir disoproxil e cobicistat sia associata ad un aumento del rischio di reazioni avverse renali rispetto ai regimi che comprendono tenofovir disoproxil senza cobicistat. Prolungamento dell'intervallo QT Negli studi clinici con atazanavir, un componente di EVOTAZ, sono stati osservati prolungamenti asintomatici dose-correlati dell'intervallo PR. Occorre usare cautela con i medicinali noti per indurre un prolungamento dell'intervallo PR. In pazienti con problemi della conduzione preesistenti (blocco atrioventricolare di secondo grado o di grado più elevato o blocco di branca complesso), EVOTAZ deve essere usato con cautela e solo se i benefici superano il rischio (vedere paragrafo 5.1). Occorre usare una particolare cautela nel prescrivere EVOTAZ in associazione a medicinali che hanno la capacità potenziale di allungare l'intervallo QT e/o in pazienti con fattori di rischio preesistenti (bradicardia, QT lungo congenito, squilibrio elettrolitico (vedere paragrafi 4.8 e 5.3). Pazienti emofiliaci Ci sono state segnalazioni di aumenti del sanguinamento, compresi ematomi cutanei spontanei ed emartri in pazienti emofiliaci di tipo A e B trattati con inibitori delle proteasi. Ad alcuni pazienti è stata somministrata una dose addizionale del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati, è stato possibile continuare il trattamento con gli inibitori delle proteasi o riprenderlo nel caso fosse stato interrotto. È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene il meccanismo d'azione non sia stato chiarito. I pazienti emofiliaci devono pertanto essere informati della possibilità di un aumento degli episodi emorragici. Peso e parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti possono in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l'aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell'HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata. Negli studi clinici, atazanavir ha mostrato di indurre dislipidemia in misura inferiore rispetto ai medicinali di confronto. Iperbilirubinemia Nei pazienti trattati con atazanavir si sono verificati incrementi reversibili della bilirubina indiretta (non coniugata) correlati all'inibizione dell'UDP-glucuronosil transferasi (UGT) (vedere paragrafo 4.8). Si devono prendere in considerazione eziologie diverse per i pazienti in terapia con EVOTAZ che presentano aumenti delle transaminasi epatiche in associazione a bilirubina elevata. Può essere considerata una terapia antiretrovirale alternativa a EVOTAZ, se l'ittero cutaneo, o sclerale, sia inaccettabile per il paziente. Indinavir è anche associato a iperbilirubinemia indiretta (non coniugata) dovuta all'inibizione di UGT. L'associazione di EVOTAZ ed indinavir non è stata studiata e la co-somministrazione di questi medicinali non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Colelitiasi In pazienti trattati con atazanavir è stata riportata colelitiasi (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione aggiuntiva, ed alcuni hanno manifestato complicazioni. Se compaiono segni o sintomi di colelitiasi, si può prendere in considerazione la sospensione temporanea o l'interruzione del trattamento. Malattia renale cronica Durante la sorveglianza post-marketing è stata riportata malattia renale cronica in pazienti con infezione da HIV trattati con atazanavir, con o senza ritonavir. Un ampio studio osservazionale prospettico ha mostrato un’associazione tra un’aumentata incidenza di malattia renale cronica e un’esposizione cumulativa al regime contenente atazanavir/ritonavir in pazienti con infezione da HIV con eGRF inizialmente normale. Tale associazione è stata osservata indipendentemente dall’esposizione a tenofovir disoproxil. Un monitoraggio regolare della funzione renale dei pazienti deve essere mantenuto durante tutto il periodo di trattamento (vedere paragrafo 4.8). Nefrolitiasi In pazienti trattati con atazanavir è stata riportata nefrolitiasi (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione aggiuntiva, ed alcuni hanno manifestato complicazioni. In alcuni casi, la nefrolitiasi è stata associata a danno renale acuto o ad insufficienza renale. Se compaiono segni o sintomi di nefrolitiasi, si può prendere in considerazione la sospensione temporanea o l'interruzione del trattamento. Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria severa al momento della istituzione della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche gravi, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall'inizio della CART. Esempi rilevanti sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, se necessario. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento. Osteonecrosi Sebbene l'eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l'impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l'immunosoppressione severa, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento. Rash e sindromi associate I rash sono eruzioni cutanee maculopapulose in genere di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall'inizio della terapia con atazanavir, un componente di EVOTAZ. In pazienti trattati con atazanavir, sono stati riportati sindrome di Stevens-Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (sindrome DRESS). I pazienti devono essere informati sui segni e i sintomi e devono essere strettamente monitorati per le reazioni cutanee. Il trattamento con EVOTAZ o con qualsiasi altro medicinale contenente atazanavir deve essere interrotto nel caso in cui si sviluppi rash severo. I migliori risultati nella gestione di tali eventi derivano dalla diagnosi precoce e dall'interruzione immediata del trattamento con ogni medicinale sospetto. Se il paziente ha sviluppato SJS o DRESS associata all'uso di EVOTAZ, il trattamento con EVOTAZ non può essere ripreso. Co-somministrazione con medicinali antiretrovirali EVOTAZ è indicato con altri antiretrovirali per il trattamento dell'infezione da HIV-1. EVOTAZ non deve essere usato in associazione con medicinali contenenti gli stessi principi attivi, inclusi atazanavir, cobicistat o con le associazioni a dose fissa contenenti cobicistat. EVOTAZ non deve essere usato in associazione ad un altro antiretrovirale che richiede un potenziamento farmacocinetico (ad es. un altro inibitore delle proteasi o elvitegravir) poiché non sono state stabilite raccomandazioni sulla posologia per tali associazioni e poiché l'associazione può determinare concentrazioni plasmatiche ridotte di atazanavir e/o degli altri antiretrovirali con conseguente perdita dell'effetto terapeutico e sviluppo di resistenza. La co-somministrazione di EVOTAZ con altri inibitori delle proteasi non è raccomandata. Poiché atazanavir è un componente di EVOTAZ, la co-somministrazione di EVOTAZ con nevirapina o efavirenz non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). EVOTAZ non deve essere utilizzato in associazione a ritonavir o a medicinali contenenti ritonavir a causa degli effetti farmacologici simili di cobicistat e ritonavir sul CYP3A (vedere paragrafo 4.5). Interazioni con altri medicinali Atazanavir è metabolizzato principalmente dal CYP3A4. Cobicistat è un potente inibitore non reattivo del CYP3A ed è un substrato di CYP3A. La co-somministrazione di EVOTAZ e dei medicinali induttori del CYP3A4 è controindicata o non è raccomandata (vedere paragrafi 4.3 e 4.5) perché, oltre alla riduzione delle concentrazioni plasmatiche di atazanavir a causa dell'induzione del CYP3A4, le ridotte concentrazioni plasmatiche di cobicistat possono dare origine a livelli plasmatici di cobicistat insufficienti ad ottenere un idoneo potenziamento farmacologico di atazanavir. Con la co-somministrazione di cobicistat si osserva un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei medicinali metabolizzati da CYP3A (incluso atazanavir). Più alte concentrazioni plasmatiche dei medicinali co-somministrati possono portare ad un aumento o ad un prolungamento degli effetti terapeutici o a reazioni avverse. Per i medicinali metabolizzati da CYP3A, tale aumento delle concentrazioni plasmatiche può potenzialmente indurre eventi severi, potenzialmente pericolosi per la vita o fatali (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali che inibiscono il CYP3A può ridurre la clearance di atazanavir e cobicistat, con conseguente aumento delle concentrazioni plasmatiche di atazanavir e cobicistat (vedere paragrafo 4.5). Al contrario di ritonavir, cobicistat non è un induttore del CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 o UGT1A1. In caso di passaggio da atazanavir potenziato con ritonavir a EVOTAZ, occorre cautela nelle prime due settimane di trattamento con EVOTAZ, in particolare se le dosi di un medicinale co-somministrato sono state titolate o aggiustate durante l'uso di ritonavir come potenziatore farmacologico (vedere paragrafo 4.5). Cobicistat è un debole inibitore del CYP2D6 ed è metabolizzato, in misura minore, da CYP2D6. La co-somministrazione con EVOTAZ può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicinali metabolizzati da CYP2D6 (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). Poiché atazanavir è un componente di EVOTAZ, l'associazione di EVOTAZ e atorvastatina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Inibitori della PDE5 utilizzati per il trattamento della disfunzione erettile Deve essere usata particolare cautela nel prescrivere gli inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil o avanafil) per il trattamento della disfunzione erettile in pazienti che ricevono EVOTAZ. Si prevede che la co-somministrazione di EVOTAZ con questi medicinali aumenti in maniera sostanziale le loro concentrazioni e possa portare ad eventi avversi associati alla PDE5, quali ipotensione, modifiche della visione e priapismo (vedere paragrafo 4.5). La co-somministrazione di voriconazolo ed EVOTAZ non è raccomandata, salvo che una valutazione beneficio/rischio non giustifichi l'uso del voriconazolo (vedere paragrafo 4.5). L'utilizzo concomitante di EVOTAZ e fluticasone o altri glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandato, a meno che il potenziale beneficio derivante dalla terapia sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.5). La co-somministrazione di EVOTAZ con warfarin può causare un sanguinamento grave e/o potenzialmente fatale a causa dell'aumento delle concentrazioni plasmatiche di warfarin e si raccomanda di monitorare l'INR (Rapporto Internazionale Normalizzato) (vedere paragrafo 4.5). La co-somministrazione di EVOTAZ e degli inibitori della pompa protonica (PPI) non è raccomandata a in quanto l’uso dei PPI aumenta il aumenta il pH intragastrico e di conseguenza si riduce la solubilità di atazanavir (vedere paragrafo 4.5). Misure contraccettive Le concentrazioni plasmatiche di drospirenone sono aumentate in seguito alla somministrazione di drospirenone/etinilestradiolo con atazanavir/cobicistat. Se drospirenone/etinilestradiolo è cosomministrato con atazanavir/cobicistat, si raccomanda il monitoraggio clinico a causa della potenziale iperpotassiemia. Non sono disponibili dati per esprimere raccomandazioni sull'uso di EVOTAZ con altri contraccettivi orali. Devono essere prese in considerazione forme di contraccezione alternative (non ormonali) (vedere paragrafo 4.5).

5. Interazioni

Non sono stati effettuati studi d'interazione per EVOTAZ. EVOTAZ contiene atazanavir e cobicistat e pertanto qualsiasi interazione identificata con i singoli principi attivi può verificarsi anche con EVOTAZ. Meccanismi complessi o sconosciuti di interazione farmacologica non consentono di estrapolare le interazioni farmacologiche di ritonavir a determinate interazioni farmacologiche di cobicistat. Pertanto, le raccomandazioni fornite per l'uso concomitante di atazanavir ed altri medicinali possono differire a seconda che atazanavir sia potenziato con ritonavir o con cobicistat. In particolare, atazanavir potenziato con cobicistat è più sensibile per l'induzione del CYP3A (vedere paragrafo 4.3 e Tabella delle Interazioni). Si richiede anche cautela durante il primo periodo di trattamento se si cambia il potenziatore farmacologico passando da ritonavir a cobicistat (vedere paragrafo 4.4). Medicinali che influenzano l'esposizione ad atazanavir/cobicistat Atazanavir è metabolizzato nel fegato dal CYP3A4. Cobicistat è un substrato del CYP3A ed è metabolizzato in misura minore dal CYP2D6. Uso concomitante controindicato La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali che sono potenti induttori del CYP3A (come carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, rifampicina ed erba di S. Giovanni [Hypericum perforatum]) può ridurre le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e/o cobicistat causando perdita dell'effetto terapeutico e possibile sviluppo di resistenza ad atazanavir (vedere paragrafo 4.3 e Tabella 1). Uso concomitante non raccomandato La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali contenenti ritonavir o cobicistat, che sono potenti inibitori del CYP3A, può portare ad un aumento del potenziamento e della concentrazione plasmatica di atazanavir. La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali che inibiscono CYP3A può aumentare le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e/o cobicistat. Alcuni esempi comprendono, ma non si limitano a, itraconazolo, ketoconazolo e voriconazolo (vedere Tabella 1). La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali che sono induttori da moderati a deboli del CYP3A può ridurre le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e/o cobicistat, con perdita dell'effetto terapeutico e possibile sviluppo di resistenza ad atazanavir. Alcuni esempi comprendono, ma non si limitano a, etravirina, nevirapina, efavirenz, boceprevir, fluticasone e bosentan (vedere Tabella 1). Medicinali che possono essere influenzati da atazanavir/cobicistat Atazanavir è un inibitore del CYP3A4 e UGT1A1. Atazanavir è un inibitore da debole a moderato del CYP2C8. Atazanavir non ha mostrato in vivo di indurre il proprio metabolismo o di incrementare la biotrasformazione di alcuni medicinali metabolizzati da CYP3A4. Cobicistat è un potente inibitore non reattivo del CYP3A ed un debole inibitore del CYP2D6. Cobicistat inibisce le proteine di trasporto P-glicoproteina (P-gp), BCRP, MATE1, OATP1B1 e OATP1B3. Non ci si attende che cobicistat inibisca CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 o CYP2C19. Non ci si attende che cobicistat induca CYP3A4 o P-gp. A differenza di ritonavir, cobicistat non è un induttore del CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 o UGT1A1.Uso concomitante controindicato La co-somministrazione con Evotaz di medicinali che sono substrati di CYP3A e hanno indici terapeutici stretti e per i quali la presenza di concentrazioni plasmatiche elevate è associata ad eventi gravi e/o potenzialmente fatali è controindicata. Questi medicinali sono alfuzosina, amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, colchicina, dronedarone, derivati dell'ergot (ad es. diidroergotamina, ergometrina, ergotamina, metilergonovina), lomitapide, lovastatina, midazolam per via orale, pimozide, quetiapina, chinidina, lurasidone, simvastatina, sildenafil (quando usato per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare), avanafil, lidocaina sistemica, ticagrelor, terfenadina e triazolam. La co-somministrazione di EVOTAZ con medicinali contenenti grazoprevir, inclusa l'associazione in dose fissa di elbasvir/grazoprevir (utilizzata per trattare l'infezione cronica da epatite C) è controindicata a causa dell'aumento delle concentrazioni plasmatiche di grazoprevir ed elbasvir e per il potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT associato all'aumento delle concentrazioni di grazoprevir (vedere paragrafo 4.3 e Tabella 1). La co-somministrazione di EVOTAZ con l'associazione in dose fissa di glecaprevir/pibrentasvir è controindicata a causa del potenziale aumento del rischio di incremento delle ALT a causa di un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche di glecaprevir e pibrentasvir (vedere paragrafo 4.3). Ci si attende un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei medicinali che sono metabolizzati da CYP3A, CYP2C8, CYP2D6 e/o UGT1A1 quando sono co-somministrati con EVOTAZ. La co-somministrazione di EVOTAZ in pazienti che ricevono medicinali che sono substrati delle proteine di trasporto P-gp, BCRP, MATE1, OATP1B1 e OATP1B3, può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicinali co-somministrati (vedere paragrafo 4.4). La co-somministrazione con dabigatran, un substrato di P-gp, è controindicata. Non si attendono interazioni clinicamente significative tra EVOTAZ ed i substrati di CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 o CYP2C19. Tabella delle Interazioni Le interazioni tra EVOTAZ e altri medicinali sono elencate nella Tabella 1 che segue (l'incremento è indicato con "↑", la diminuzione con "↓", nessuna variazione con "↔"). Le raccomandazioni presentate nella Tabella 1 si basano su studi di interazione farmacologica di atazanavir non potenziato, atazanavir potenziato con ritonavir, cobicistat o su interazioni previste a causa della ampiezza attesa dell'interazione e del potenziale di reazioni avverse gravi o della perdita di efficacia di EVOTAZ. Se disponibili, gli intervalli di confidenza al 90% (CI) sono riportati in parentesi. Gli studi nella Tabella 1 sono stati condotti in soggetti sani, a meno che non sia indicato diversamente. Tabella 1: Interazioni tra EVOTAZ ed altri medicinali

Medicinali suddivisi per area terapeutica	Interazione	Raccomandazioni per la co-somministrazione
ANTI-EPATITE C
Grazoprevir 200 mg una volta al giorno(atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Atazanavir AUC ↑43% (↑30% ↑57%)	La co-somministrazione di EVOTAZ ed elbasvir/grazoprevir è controindicata a causa di un aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche di grazoprevir e per un potenziale incremento del rischio di elevazione delle ALT (vedere paragrafo 4.3).
	Atazanavir C_max ↑12% (↑1% ↑24%)
	Atazanavir C_min ↑23% (↑13% ↑134%)
	Grazoprevir AUC: ↑958% (↑678% ↑1339%)
	Grazoprevir C_max: ↑524% (↑342% ↑781%)
	Grazoprevir C_min: ↑1064% (↑696% ↑1602%)
	Le concentrazioni di grazoprevir sono risultate notevolmente aumentate quando co-somministrato con atazanavir/ritonavir.
Elbasvir 50 mg una volta al giorno(atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Atazanavir AUC ↑7% (↓2% ↑17%)
	Atazanavir C_max ↑2% (↓4% ↑8%)
	Atazanavir C_min ↑15% (↑2% ↑29%)
	Elbasvir AUC: ↑376% (↑307% ↑456%)
	Elbasvir C_max: ↑315% (↑246% ↑397%)
	Elbasvir C_min: ↑545% (↑451% ↑654%)
	Le concentrazioni di elbasvir sono risultate aumentate quando co-somministrato con atazanavir/ritonavir
Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir, 100 mg/voxilaprevir 100 mg dose singola* (atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Sofosbuvir AUC: ↑40% (↑25% ↑57%)	Si prevede che la co- somministrazione di EVOTAZ con prodotti contenenti voxilaprevir aumenti la concentrazione di voxilaprevir. La co- somministrazione di EVOTAZ con regimi contenenti voxilaprevir non è racommandata.
	Sofosbuvir C_max:↑29% (↑9% ↑52%)
	Velpatasvir AUC: ↑93% (↑58% ↑136%)
	Velpatasvir C_max: ↑29% (↑7% ↑56%)
	Voxilaprevir AUC: ↑331% (↑276% ↑393%)
	Voxilaprevir C_max: ↑342% (↑265% ↑435%)
	*Mancanza di legami di interazione farmacocinetica 70143%
	L’effetto sull’esposizione ad atazanavir e ritonavir non è stato studiato.
	Atteso:
	↔ Atazanavir
	↔ Ritonavir
	Il meccanismo di interazione tra atazanavir/ritonavir e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir è l’inibizione di OATP1B, Pgp, e CYP3A.
Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir120 mg una volta al giorno (atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg una volta al giorno*)	Glecaprevir AUC: ↑553% (↑424% ↑714%)	Controindicato a causa del potenziale aumento del rischio di incremento delle ALT a causa di un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche di glecaprevir e pibrentasvir (vedere paragrafo 4.3)
	Glecaprevir C_max: ↑306% (↑215% ↑423%)
	Glecaprevir C_min: ↑1330% (↑885% ↑1970%)
	Pibrentasvir AUC: ↑64% (↑48% ↑82%)
	Pibrentasvir C_max: ↑29% (↑15% ↑45%)
	Pibrentasvir C_min: ↑129% (↑95% ↑168%)
	Atazanavir AUC: ↑11% (↑3% ↑19%)
	Atazanavir C_max: ↔ 0% (↓ 10% ↑10%)
	Atazanavir C_min: ↑16% (↑7% ↑25%)
	* Èriportato l’effetto di atazanavir e ritonavir sulla prima dose di glecaprevir e pibrentasvir.
ANTI-RETROVIRALI
Inibitori delle proteasi: EVOTAZ in associazione con altri inibitori delle proteasi non è raccomandato poiché la co-somministrazione può non fornire un'esposizione adeguata agli inibitori delle proteasi.
Indinavir	Indinavir è associato a iperbilirubinemia indiretta non coniugata dovuta all'inibizione di UGT.	La co-somministrazione di EVOTAZ e indinavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTIs)
Lamivudina 150 mg BID + zidovudina 300 mg BID (atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di lamivudina e zidovudina quando co-somministrate con atazanavir.	Sulla base di questi risultati e poiché non si prevede che cobicistat abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica degli NRTI, non si ritiene che la co- somministrazione di EVOTAZ con questi medicinali ne alteri significativamente l'esposizione.
Didanosina (compresse tamponate) 200 mg/stavudina 40 mg, ambedue in unica dose (atazanavir 400 mg in unica dose)	Atazanavir, somministrazione simultanea con ddI+d4T (a digiuno)	Didanosina deve essere presa a digiuno 2 ore dopo EVOTAZ preso con il cibo. Non si ritiene che la co-somministrazione di EVOTAZ con stavudina alteri significativamente l'esposizione alla stavudina.
	Atazanavir AUC ↓87% (↓92% ↓79%)
	Atazanavir C_max ↓89% (↓94% ↓82%)
	Atazanavir C_min ↓84% (↓90% ↓73%)
	Atazanavir, dosato 1 ora dopo ddI+d4T (a digiuno)
	Atazanavir AUC ↔3% (↓36% ↑67%)
	Atazanavir C_max ↑12% (↓33% ↑18%)
	Atazanavir C_min ↔3% (↓39% ↑73%)
	Le concentrazioni di atazanavir sono state grandemente diminuite quando è stato co-somministrato con didanosina (compresse tamponate) e stavudina.
	Il meccanismo dell'interazione è una ridotta solubilità di atazanavir con aumento del pH dovuto alla presenza dell'anti acido nelle compresse tamponate di didanosina.
	Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di didanosina e stavudina.
Didanosina (capsulegastroresistenti) 400 mg in unica dose (atazanavir 400 mg QD)	Didanosina (con il cibo)
	Didanosina AUC ↓34% (↓40% ↓26%)
	Didanosina C_max ↓36% (↓45% ↓26%)
	Didanosina C_min ↑13% (↓9% ↑41%)
	Non sono stati osservati effetti significativi sulle concentrazioni di atazanavir quando somministrato con didanosina capsule gastro-resistenti, ma la somministrazione con il cibo ha diminuito le concentrazioni di didanosina.
Tenofovir disoproxil fumarato(tenofovir DF) 300 mg QD (atazanavir 400 mg QD) tenofovir disoproxil fumarato 300 mg è equivalente a tenofovir disoproxil 245 mg.	Atazanavir AUC ↓25% (↓30% ↓19%)	Tenofovir DF può ridurre l'AUC e la C_min di atazanavir. In caso di co-somministrazione con tenofovir DF, si raccomanda che EVOTAZ e tenofovir DF 300 mg siano somministrati insieme con il cibo. Atazanavir aumenta le concentrazioni di tenofovir. Concentrazioni più elevate possono potenziare le reazioni avverse associate a tenofovir, inclusi i disturbi renali. I pazienti che ricevono tenofovir disoproxil devono essere monitorati per le reazioni avverse associate a tenofovir.
	Atazanavir C_max ↓21% (↓27% ↓14%)
	Atazanavir C_min ↓40% (↓48% ↓32%)
	Tenofovir:
	AUC: ↑24% (↑21% ↑28%)
	C_max: ↑14% (↑8% ↑20%)
	C_min: ↑22% (↑15% ↑30%)
	Ci si attende che la co-somministrazione di tenofovir DF e cobicistat aumenti le concentrazioni plasmatiche di tenofovir.
	Tenofovir: AUC: ↑23% C_min: ↑55%
	Il meccanismo dell'interazione tra atazanavir e tenofovir DF non è noto.
Tenofovir alafenamide 10 mguna volta algiorno/emtricitabina 200 mg unavolta al giorno(atazanavir 300 mg una volta al giorno con cobicistat 150 mg una volta al giorno)	Tenofovir alafenamide	Quando si co-somministrano tenofovir alafenamide/emtricitabina ed EVOTAZ, la dose raccomandata di tenofovir alafenamide/emtricitabina è 10/200 mg una volta al giorno.
	AUC ↑75% (↑55% ↑98%)
	C_max ↑80% (↑48% ↑118%)
	Tenofovir:
	AUC ↑247% (↑229% ↑267%)
	C_max ↑216% (↑200% ↑233%)
	C_min ↑273% (↑254% ↑293%)
	Cobicistat:
Tenofovir alafenamide 10 mguna volta al giorno(atazanavir 300 mg una volta al giorno con cobicistat 150 mg una volta al giorno)	AUC ↑5% (↔0% ↑9%)	La co-somministrazione di EVOTAZ e tenofovir alafenamide 25 mg per il trattamento dell'infezione da HBV non è raccomandata
	C_max ↓4% (↓8% ↔0%)
	C_min ↑35% (↑21% ↑51%)
	Ci si attende che la co-somministrazione di tenofovir alafenamide e cobicistat aumenti le concentrazioni plasmatiche di tenofovir alafenamide e tenofovir.
	Atazanavir:
	AUC ↑6% (↑1% ↑11%)
	C_max ↓2% (↓4% ↑2%)
	C_min ↑18% (↑6% ↑31%)
Inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTIs)
Efavirenz 600 mg QD(atazanavir 400 mg QD)	Atazanavir	La co-somministrazione di efavirenz con EVOTAZ non è raccomandata. Efavirenz riduce le concentrazioni di atazanavir e ci si attende che riduca le concentrazioni plasmatiche di cobicistat. Ciò può causare una perdita dell'effetto terapeutico di EVOTAZ e lo sviluppo di resistenza ad atazanavir (vedere paragrafo 4.4).
	Atazanavir AUC ↓74% (↓78% ↓68%)
	Atazanavir C_max ↓59% (↓77% ↓49%)
	Atazanavir C_min ↓93% (↓95% ↓90%)
Efavirenz 600 mg singola dose(cobicistat 150 mg QD)	Efavirenz:
	AUC: ↔7% (↓11% ↓3%)
	C_max: ↓13% (↓20% ↓6%)
	C_min: Non determinato
	Il meccanismo dell'interazione tra efavirenz ed atazanavir, o efavirenz e cobicistat, è l'induzione del CYP3A4 da parte di efavirenz.
Etravirina	Ci si attende che la co-somministrazione di etravirina ed EVOTAZ riduca le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e cobicistat.	La co-somministrazione di EVOTAZ ed etravirina non è raccomandata perché può causare una perdita dell'effetto terapeutico e lo sviluppo di resistenza ad atazanavir.
	Il meccanismo dell'interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte di etravirina.
Nevirapina 200 mg BID (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD) Studio condotto in pazienti affetti da HIV	Nevirapina AUC ↑25% (↑17% ↑34%)	La co-somministrazione di EVOTAZ e nevirapina non è raccomandata e può causare una perdita dell'effetto terapeutico di EVOTAZ e lo sviluppo di resistenza ad atazanavir. Ci si attende che la co-somministrazione di nevirapina ed EVOTAZ aumenti le concentrazioni plasmatiche di nevirapina che possono aumentare il rischio di tossicità associata a nevirapina (vedere paragrafo 4.4).
	Nevirapina C_max ↑17% (↑9% ↑25%)
	Nevirapina C_min ↑32% (↑22% ↑43%)
	Atazanavir AUC ↓42% (↓52% ↓29%)
	Atazanavir C_max ↓28% (↓40% ↓14%)
	Atazanavir C_min ↓72% (↓80% ↓60%)
	Ci si attende che la co-somministrazione di nevirapina e cobicistat riduca le concentrazioni plasmatiche di cobicistat mentre le concentrazioni plasmatiche di nevirapina possono essere aumentate.
	Il meccanismo dell'interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte di nevirapina e di inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Rilpivirina	Ci si attende che EVOTAZ aumenti le concentrazioni plasmatiche di rilpivirina.	EVOTAZ e rilpivirina possono essere co-somministrati senza aggiustamenti della dose, in quanto l'aumento atteso delle concentrazioni di rilpivirina non è considerato clinicamente rilevante.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione di CYP3A.
Inibitori dell'integrasi
Dolutegravir	Ci si attende che la co-somministrazione di EVOTAZ aumenti le concentrazioni plasmatiche di dolutegravir. Non ci si attende che dolutegravir influisca sulla farmacocinetica di EVOTAZ.	EVOTAZ e dolutegravir possono essere usati senza aggiustamenti della dose.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione di UGT1A1 da parte di atazanavir.
Raltegravir 400 mg BID(atazanavir 400 mg)	Raltegravir AUC ↑72%	Non sono necessari aggiustamenti della dose per raltegravir in caso di co-somministrazione di EVOTAZ.
	Raltegravir C_max ↑53%
	Raltegravir C_12hr ↑95%
	Il meccanismo è l'inibizione di UGT1A1 da parte di atazanavir.
Antagonisti CCR5
Maraviroc	Maraviroc è un substrato di CYP3A e la sua concentrazione plasmatica aumenta in caso di co-somministrazione con potenti inibitori di CYP3A.	In caso di co-somministrazione di maraviroc ed EVOTAZ, i pazienti devono ricevere 150 mg di maraviroc due volte al giorno. Consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di maraviroc per maggiori dettagli.
	Non ci si attende che maraviroc abbia alcuna influenza sulle concentrazioni di atazanavir e cobicistat.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Inibitori della proteasi HCV
Boceprevir 800 mg tre volte al giorno(atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	Boceprevir AUC ↔5%	La co-somministrazione di boceprevir con EVOTAZ non è raccomandata.
	Boceprevir C_max ↔7%
	Boceprevir C_min ↔18%
	\ Atazanavir AUC ↓35%
	Atazanavir C_max ↓25%
	Atazanavir C_min ↓49%
	La co-somministrazione di boceprevir ed atazanavir/ritonavir ha determinato una riduzione dell'esposizione ad atazanavir e ritonavir.
	Il meccanismo dell'interazione non è noto.
Simeprevir	Ci si attende che EVOTAZ aumenti le concentrazioni plasmatiche di simeprevir. Simeprevir può aumentare le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e/o cobicistat.	La co-somministrazione di EVOTAZ e simeprevir non è raccomandata.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A.
Telaprevir 750 mg tre volte al giorno(atazanavir/ritonavir300/100 mg una volta al giorno)	Telaprevir AUC ↓20% (↓24% ↓15%)	Non sono necessari aggiustamenti della dose per telaprevir in caso di co-somministrazione di EVOTAZ. Si raccomanda il monitoraggio clinico e di laboratorio per l'iperbilirubinemia.
	Telaprevir C_max ↓21% (↓26% ↓16%)
	Telaprevir C_min ↓15% (↓25% ↓2%)
	Atazanavir AUC ↑17% (↓3% ↑43%)
	Atazanavir C_max ↓15% (↓27% ↓2%)
	Atazanavir C_min ↑85% (↑40% ↑144%)
Telaprevir 750 mg tre volte al giorno(cobicistat 150 mg una volta al giorno in associazione conelvitegravir)	Telaprevir AUC ↔
	Telaprevir C_max ↔
	Telaprevir C_min ↔
	Cobicistat AUC ↔
	Cobicistat C_max ↔
	Cobicistat C_min ↑232%
ANTIBIOTICI
Claritromicina 500 mg BID(atazanavir 400 mg QD)	Claritromicina AUC ↑94% (↑75% ↑116%)	Considerare l'uso di antibiotici alternativi.
	Claritromicina C_max ↑50% (↑32% ↑71%)
	Claritromicina C_min ↑160% (↑135% ↑188%)
	14-idrossi claritromicina
	14-idrossi claritromicina AUC ↓70% (↓74% ↓66%)
	14-idrossi claritromicina C_max ↓72% (↓76% ↓67%)
	14-idrossi claritromicina C_min ↓62% (↓66% ↓58%)
	Atazanavir AUC ↑28% (↑16% ↑43%)
	Atazanavir C_max ↔6% (↓7% ↑20%)
	Atazanavir C_min ↑91% (↑66% ↑121%)
	Claritromicina può aumentare le concentrazioni di atazanavir e cobicistat. Ci si attende un aumento dell'esposizione alla claritromicina in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e/o cobicistat e claritromicina.
ANTIDIABETICI
Metformina	Cobicistat inibisce in modo reversibile MATE1 e le concentrazioni di metformina possono aumentare in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.	Si raccomandano un attento monitoraggio del paziente ed un aggiustamento della dose di metformina nei pazienti che assumono EVOTAZ.
ANTIFUNGINI
Ketoconazolo 200 mg QD(atazanavir 400 mg QD)	Non sono stati osservati effetti significativi sulle concentrazioni di atazanavir.	Si richiede cautela. Non sono disponibili raccomandazioni specifiche sul dosaggio per la co-somministrazione di EVOTAZ con ketoconazolo o itraconazolo. Se è necessaria la co-somministrazione, la dose giornaliera di ketoconazolo o itraconazolo non deve superare 200 mg.
Itraconazolo	Itraconazolo, come ketoconazolo, è un potente inibitore nonché un substrato di CYP3A4.
	Le concentrazioni di ketoconazolo, itraconazolo e/o cobicistat possono aumentare in caso di co-somministrazione di ketoconazolo o itraconazolo con EVOTAZ.
	Il meccanismo d'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir, cobicistat e ketoconazolo o itraconazolo.
Voriconazolo	Effetti non noti	Voriconazolo non deve essere co-somministrato con EVOTAZ a meno che una valutazione del beneficio/rischio giustifichi l'uso di voriconazolo (vedere paragrafo 4.4). Il monitoraggio clinico può essere necessario in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.
Fluconazolo 200 mg QD(atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Le concentrazioni di atazanavir e fluconazolo non sono state modificate significativamente quando atazanavir/ritonavir è stato somministrato con fluconazolo.	È raccomandato il monitoraggio clinico in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.
	Le concentrazioni di fluconazolo possono aumentare in caso di co- somministrazione con cobicistat.
ANTIGOTTA
Colchicina	Le concentrazioni plasmatiche di colchicina possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	EVOTAZ non deve essere co-somministrato con colchicina in pazienti con compromissione renale o epatica. Dosaggio raccomandato di colchicina in caso di somministrazione con EVOTAZ in pazienti senza compromissione renale o epatica: una riduzione della dose di colchicina o l'interruzione del trattamento con colchicina è raccomandato nei pazienti con funzione renale o epatica normale se è richiesto un trattamento con EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
ANTIMICOBATTERICI
Rifabutina 150 mg due volte a settimana (atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Rifabutina AUC ↑48% (↑19% ↑84%)*	La co-somministrazione di EVOTAZ e rifabutina non è raccomandata. Se l'associazione è necessaria, la dose raccomandata di rifabutina è di 150 mg 3 volte a settimana a giorni stabiliti (ad esempio: lunedì, mercoledì e venerdì). Un monitoraggio più attento degli eventi avversi associati a rifabutina, incluse neutropenia ed uveite, è giustificato da un atteso aumento dell'esposizione a rifabutina. Si raccomanda un'ulteriore riduzione del dosaggio di rifabutina a 150 mg due volte a settimana a giorni stabiliti per quei pazienti che non tollerano la dose di 150 mg 3 volte a settimana. Si deve ricordare che il dosaggio di 150 mg due volte a settimana può fornire un'esposizione non ottimale a rifabutina, generando così un possibile rischio di resistenza alla rifamicina ed il fallimento del trattamento. Si devono considerare le linee guida ufficiali su un appropriato trattamento della tubercolosi nei pazienti affetti da HIV.
	Rifabutina C_max ↑149% (↑103% ↑206%)*
	Rifabutina C_min ↑40% (↑5% ↑87%)*
	25-O-desacetil-rifabutina AUC ↑990% (↑714% ↑1361%)*
	25-O-desacetil-rifabutina C_max ↑677% (↑513% ↑883%)*
	25-O-desacetil-rifabutina C_min ↑1045% (↑715% ↑1510%)*
	*Quando paragonata a rifabutina 150 mg QD da sola. AUC totale di rifabutina e 25-O-desacetil-rifabutina ↑119% (↑78% ↑169%).
Rifabutina 150 mg a giorni alterni/elvitegravir 150 mg QD/cobicistat 150 mg QD	Cobicistat:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↓66%
	Rifabutina:
	AUC: ↔8%
	C_max: ↔9%
	C_min: ↔6%
	25-O-desacetil-rifabutina:
	AUC: ↑525%
	C_max: ↑384%
	C_min: ↑394%
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Rifampicina 600 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Rifampicina è un forte induttore del CYP3A4 ed ha mostrato di causare una riduzione della AUC di atazanavir del 72% che può determinare il fallimento virologico e lo sviluppo di resistenza.	Rifampicina riduce notevolmente le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e ciò può causare perdita dell'effetto terapeutico di EVOTAZ e lo sviluppo di resistenza ad atazanavir. L'associazione di rifampicina ed EVOTAZ è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte della rifampicina.
RIDUTTORI DI ACIDITA’
Antagonisti dei Recettori H₂
Senza Tenofovir
Famotidina 20 mg BID(atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg QD) in pazienti affetti da HIV	Atazanavir AUC ↓18% (↓25% ↑1%)	Per pazienti che non assumono tenofovir, EVOTAZ QD da assumere con il cibo deve essere somministrato simultaneamente a, e/o almeno 10 ore dopo, una dose dell'antagonista dei recettori H₂. La dose dell'antagonista dei recettori H₂ non deve superare una dose paragonabile di famotidina 20 mg BID.
	Atazanavir C_max ↓20% (↓32% ↓7%)
	Atazanavir C_min ↔1% (↓16% ↑18%)
Con Tenofovir DF 300 mg QD
Famotidina 20 mg BID(atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg/tenofovir DF 300 mg QD, somministrazione simultanea)	Atazanavir AUC ↓10% (↓18% ↓2%)	Per pazienti che assumono tenofovir DF, non è raccomandato co-somministrare EVOTAZ con un antagonista dei recettori H₂.
	Atazanavir C_max ↓9% (↓16% ↓1%)
	Atazanavir C_min ↓19% (↓31% ↓6%)
	Il meccanismo dell'interazione è una ridotta solubilità di atazanavir in quanto gli antagonisti dei recettori H₂ aumentano il pH gastrico.
Inibitori della pompa protonica
Omeprazolo 40 mg QD (atazanavir 400 mg QD, 2 ore dopo omeprazolo)	Atazanavir AUC ↓94% (↓95% ↓93%)	La co-somministrazione di inibitori della pompa protonica con EVOTAZ non è raccomandata.
	Atazanavir C_max ↓96% (↓96% ↓95%)
	Atazanavir C_min ↓95% (↓97% ↓93%)
Omeprazolo 40 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD, 2 ore dopo omeprazolo)	Atazanavir AUC ↓76% (↓78% ↓73%)
	Atazanavir C_max ↓72% (↓76% ↓68%)
	Atazanavir C_min ↓78% (↓81% ↓74%)
Omeprazolo 20 mg QD al mattino (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD la sera, 12 ore dopo omeprazolo)	Atazanavir AUC ↓42% (↓66% ↓25%)
	Atazanavir C_max ↓39% (↓64% ↓19%)
	Atazanavir C_min ↓46% (↓59% ↓29%)
	Il meccanismo dell'interazione è una ridotta solubilità di atazanavir in quanto gli inibitori della pompa protonica aumentano il pH gastrico.
Antiacidi
Antiacidi e medicinali contenenti tamponi	La riduzione delle concentrazioni plasmatiche di atazanavir può essere causata dall'aumento del pH gastrico nel caso in cui gli antiacidi, inclusi i medicinali tamponati, vengano somministrati con EVOTAZ.	EVOTAZ deve essere somministrato 2 ore prima o 1 ora dopo l'assunzione di antiacidi o di medicinali tamponati.
ANTAGONISTI DEGLI ADRENORECETTORI ALFA 1
Alfuzosina	Potenziale aumento delle concentrazioni di alfuzosina che può portare ad ipotensione.	La co-somministrazione di EVOTAZ con alfuzosina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
ANTICOAGULANTI
Dabigatran	La co-somministrazione con EVOTAZ può aumentare i livelli plasmatici di dabigatran con effetti simili a quelli visti con altri forti inibitori di P-gp.	La co-somministrazione di EVOTAZ con dabigatran è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione di P-gp da parte di cobicistat.
Ticagrelor	La co-somministrazione di EVOTAZ e ticagrelor può aumentare le concentrazioni dell'anticoagulante.	La co-somministrazione di EVOTAZ con ticagrelor è controindicata. Si raccomanda l'uso di altri antiaggreganti piastrinici che non sono influenzati dalla inibizione o induzione del CYP (ad es. prasugrel) (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A e/o della P- glicoproteina da parte di atazanavir e cobicistat.
Warfarin	La co-somministrazione con EVOTAZ può aumentare le concentrazioni plasmatiche di warfarin.	La co-somministrazione con EVOTAZ può provocare sanguinamento grave e/o potenzialmente fatale a causa dell'aumentata esposizione al warfarin e non è stata studiata. Si raccomanda il monitoraggio dell'INR (Rapporto Internazionale Normalizzato).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Apixaban,Edoxaban,Rivaroxaban	La co-somministrazione con EVOTAZ può aumentare le concentrazioni plasmatiche degli Anticoagulanti Orali ad Azione Diretta (DOACs), il che può determinare un aumento del rischio di sanguinamento.	La co-somministrazione di apixaban, edoxaban o rivaroxaban non è raccomandata con EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 e/o della P-gp da parte di cobicistat.
ANTIEPILETTICI
Carbamazepina,Fenobarbital, Fenitoina	Ci si attende che questi antiepilettici riducano le concentrazioni plasmatiche di atazanavir e/o cobicistat.	La co-somministrazione di EVOTAZ con questi antiepilettici è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'induzione del CYP3A da parte dell'antiepilettico.
ANTISTAMINICI
Astemizolo, Terfenadina	EVOTAZ non deve essere usato in associazione con medicinali substrati di CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co-somministrazione di EVOTAZ con astemizolo e terfenadina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
ANTINEOPLASTICI E IMMUNOSOPPRESSORI
Antineoplastici
Irinotecan	Atazanavir inibisce l'UGT e può interferire con il metabolismo di irinotecan, determinando un aumento di tossicità da irinotecan.	Se EVOTAZ è co-somministrato con irinotecan, i pazienti devono essere attentamente monitorati per le reazioni avverse correlate a irinotecan.
Dasatinib,Nilotinib,Vinblastina,Vincristina	Le concentrazioni di questi medicinali possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ. Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di cobicistat.	Le concentrazioni di questi medicinali possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ, con possibile aumento degli eventi avversi abitualmente associati a questi medicinali antitumorali.
Immunosoppressori
Ciclosporina, Tacrolimus,Sirolimus	Le concentrazioni di questi immunosoppressori possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	Si raccomanda un controllo più frequente delle concentrazioni terapeutiche degli immunosoppressori quando co-somministrati EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
ANTIPSICOTICI
Pimozide,Quetiapina, Lurasidone	Le concentrazioni di questi medicinali possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	L'associazione di pimozide, quetiapina o lurasidone ed EVOTAZ è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A da parte di atazanavir e cobicistat.
CARDIOVASCOLARI
Antiaritmici
Disopiramide, Flecainide, Mexiletina, Propafenone	Le concentrazioni di questi medicinali antiaritmici possono aumentare in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.	La co-somministrazione con EVOTAZ può causare rezioni avverse gravi e/o potenzialmente pericolose per la vita. È necessaria cautela e si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche di questi medicinali in caso di uso concomitante con EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A da parte di atazanavir e cobicistat.
Amiodarone, Dronedarone, Chinidina, Lidocaina sistemica	Le concentrazioni di questi medicinali antiaritmici possono aumentare in caso di co somministrazione con EVOTAZ.	Amiodarone, dronedarone, chinidina e lidocaina sistemica hanno una ristretta finestra terapeutica e sono controindicati a causa della potenziale inibizione del CYP3A da parte di EVOTAZ (vedere paragrafo 4.3).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A da parte di atazanavir e cobicistat.
Digossina (0,5 mg singola dose)/cobicistat (150 mg dosi multiple)	Le concentrazioni plasmatiche di digossina possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	Il picco di concentrazione di digossina aumenta in caso di co- somministrazione con cobicistat. In caso di somministrazione con EVOTAZ, titolare la dose e monitorare le concentrazioni di digossina. Inizialmente deve essere prescritta la dose più bassa di digossina.
	Digossina:
	AUC: ↔
	C_max: ↑41%
	C_min: non determinato
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione di P-gp da parte di cobicistat.
Antipertensivi
Metoprololo, Timololo	Le concentrazioni dei betabloccanti possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	In caso di co-somministrazione con EVOTAZ si raccomanda il monitoraggio clinico e può essere necessario ridurre la dose dei beta-bloccanti.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP2D6 da parte di cobicistat.
Calcio-antagonisti
Bepridil	EVOTAZ non deve essere usato in associazione con medicinali substrati di CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co-somministrazione con bepridil è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Diltiazem 180 mg QD(atazanavir 400 mg QD)	Diltiazem AUC ↑125% (↑109% ↑141%)	L'esposizione a diltiazem ed al suo metabolita, desacetil-diltiazem, è aumentata quando diltiazem è co-somministrato con atazanavir, un componente di EVOTAZ. Si deve considerare una riduzione del 50% della dose iniziale di diltiazem e si raccomanda il monitoraggio elettrocardiografico.
	Diltiazem C_max ↑98% (↑78% ↑119%)
	Diltiazem C_min ↑142% (↑114% ↑173%)
	Desacetil-diltiazem AUC ↑165% (↑145% ↑187%)
	Desacetil-diltiazem C_max ↑172% (↑144% ↑203%)
	Desacetil-diltiazem C_min ↑121% (↑102% ↑142%)
	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di atazanavir. Si è osservato un aumento del massimo intervallo PR rispetto ad atazanavir somministrato da solo.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Amlodipina, Felodipina, Nicardipina, NifedipinaVerapamil	Le concentrazioni di questi calcioantagonisti possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	Si richiede cautela. Deve essere considerato l'aumento graduale della dose dei calcio-antagonisti. Si raccomanda il monitoraggio elettrocardiografico. Quando questi medicinali sono co-somministrati con EVOTAZ, si raccomanda il monitoraggio clinico dell'effetto terapeutico e degli eventi avversi.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
Antagonisti dei recettori dell'endotelina
Bosentan	La co-somministrazione di bosentan con cobicistat può ridurre le concentrazioni plasmatiche di cobicistat.	Le concentrazioni plasmatiche di atazanavir possono diminuire in seguito alla riduzione delle concentrazioni plasmatiche di cobicistat, con possibile perdita dell'effetto terapeutico e sviluppo di resistenza. La co-somministrazione non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
	Il meccanismo dell'interazione è l'induzione del CYP3A4 da parte di bosentan.
CORTICOSTEROIDI
Corticosteroidi metabolizzati principalmente da CYP3A (compreso betametasone, budesonide, fluticasone, mometasone, prednisone, triamcinolone).	Interazioni non studiate con uno qualsiasi dei componenti di EVOTAZ.	L’utilizzo concomitante di EVOTAZ e corticosteroidi metabolizzati da CYP3A (per esempio fluticasone propionato o altri corticosteroidi assunti per via nasale o inalatoria) può aumentare il rischio di sviluppare effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi, comprese la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica. La somministrazione in concomitanza a corticosteroidi metabolizzati da CYP3A è sconsigliata, a meno che i potenziali benefici per il paziente non superino i rischi; in questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi. Deve essere valutato l’impiego di corticosteroidi alternativi che sono metabolizzati in misura minore dal CYP3A, ad esempio beclometasone per via nasale o inalatoria, in particolare per l’utilizzo a lungo termine.
	Le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali possono aumentare quando somministrati in concomitanza a EVOTAZ, provocando una riduzione delle concentrazioni sieriche di cortisolo.
*ANTIDEPRESSIVI*
Altri antidepressivi:
Trazodone	Le concentrazioni plasmatiche di trazodone possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	In caso di co-somministrazione di trazodone ed EVOTAZ, l'associazione deve essere usata con cautela e si deve considerare una dose più bassa di trazodone.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
DISFUNZIONE ERETTILE
Inibitori della PDE5
Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Avanafil	Sildenafil, tadalafil e vardenafil sono metabolizzati dal CYP3A4. La co- somministrazione con EVOTAZ può causare aumenti delle concentrazioni dell'inibitore della PDE5 ed un aumento delle reazioni avverse associate alla PDE5, inclusi ipotensione, modificazioni della visione e priapismo.	I pazienti devono essere informati di questi possibili effetti indesiderati quando usano gli inibitori della PDE5 per la disfunzione erettile con EVOTAZ (vedere paragrafo 4.4). Per il trattamento della disfunzione erettile, in caso di co-somministrazione con EVOTAZ, sildenafil deve essere somministrato con cautela alle dosi ridotte di 25 mg ogni 48 ore; tadalafil deve essere usato con cautela alle dosi ridotte di 10 mg ogni 72 ore; vardenafil deve essere somministrato con cautela alle dosi ridotte non superiori a 2,5 mg in 72 ore. Aumentare il monitoraggio per evidenziare eventuali reazioni avverse. L'associazione di avanafil ed EVOTAZ è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Vedere anche IPERTENSIONE DELL'ARTERIA POLMONARE in questa tabella per ulteriori informazioni sulla co-somministrazione di EVOTAZ con sildenafil.
	Il meccanismo di questa interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
PRODOTTI ERBORISTICI
Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum)	Con l'uso concomitante dell'Erba di San Giovanni ed EVOTAZ si può verificare una significativa riduzione dei livelli plasmatici di cobicistat ed atazanavir. L'effetto può essere dovuto ad una induzione del CYP3A4. C'è il rischio di una perdita dell'effetto terapeutico e di sviluppo di resistenza ad atazanavir (vedere paragrafo 4.3).	La co-somministrazione di EVOTAZ con prodotti contenenti l'Erba di S. Giovanni è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
CONTRACCETTIVI ORMONALI
Progestinici/estrogeni	Le concentrazioni di etinilestradiolo e noretindrone aumentano quando un contraccettivo orale di associazione contenente queste due sostanze è co- somministrato con atazanavir. Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del metabolismo da parte di atazanavir.	La co-somministrazione di EVOTAZ con contraccettivi ormonali deve essere evitata. Si raccomanda un metodo contraccettivo alternativo affidabile (non ormonale).
	Gli effetti della co-somministrazione di EVOTAZ su progestinici ed estrogeni non sono noti.
Drospirenone/etinilestradiolo 3 mg/0.02 mg dose singola (atazanavir 300 mg una volta al giorno con cobicistat 150 mg una volta al giorno)	Drospirenone AUC: ↑ 130%	Le concentrazioni plasmatiche di drospirenone sono aumentate in seguito alla co-somministrazione di drospirenone/etinilestradiolo con atazanavir/cobicistat. Se drospirenone/etinilestradiolo è cosomministrato con atazanavir/cobicistat, si raccomanda il monitoraggio clinico a causa della potenziale iperpotassiemia.
	Drospirenone C_max: ↔
	Drospirenone C_min: Non calcolato
	Etinilestradiolo AUC: ↔
	Etinilestradiolo C_max: ↔
	Etinilestradiolo C_min: Non calcolato
AGENTI CHE MODIFICANO IL PROFILO LIPIDICO
Lomitapide	La co-somministrazione di lomitapide con uno qualsiasi dei componenti di EVOTAZ non è stata studiata.	C'è un potenziale rischio di aumento marcato dei livelli delle transaminasi ed epatotossicità associato con l'aumento delle concentrazioni plasmatiche di lomitapide. La co-somministrazione di EVOTAZ con lomitapide è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
	Lomitapide è altamente dipendente dal CYP3A4 per il proprio metabolismo e la co-somministrazione con EVOTAZ può causare un aumento delle concentrazioni di lomitapide.
Inibitori dell'HMG-CoA reduttasi
Simvastatina, Lovastatina	Simvastatina e lovastatina sono altamente dipendenti dal CYP3A4 per il loro metabolismo e la co-somministrazione con EVOTAZ può causare un aumento delle concentrazioni.	La co-somministrazione di simvastatina o lovastatina con EVOTAZ è controindicata a causa dell'aumentato rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.3).
Atorvastatina 10 mg dose singola(atazanavir 300 mg una volta al giorno con cobicistat 150 mg una volta al giorno)	Atorvastatina AUC: ↑ 822%	Le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina sono aumentate quando co- somministrata con atazanavir/cobicistat La co-somministrazione di atorvastatina ed EVOTAZ non è raccomandata.
	Atorvastatina C_max: ↑ 1785%
	Atorvastatina C_min: Non calcolato
	Atazanavir AUC ↓5%
	Atazanavir C_max ↓7%
	Atazanavir C_min ↓10%
Pravastatina, Fluvastatina, Pitavastatina	Sebbene non studiate, esiste la possibilità di un incremento dell'esposizione alla pravastatina o alla fluvastatina quando sono co-somministrate con gli inibitori delle proteasi. La pravastatina non è metabolizzata dal CYP3A4. La fluvastatina è parzialmente metabolizzata dal CYP2C9.	Si deve esercitare cautela.
	Le concentrazioni plasmatiche di pitavastatina possono aumentare in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.
Rosuvastatina (10 mg dose singola)(atazanavir 300 mg una volta al giorno con cobicistat 150 mg una volta al giorno)	Rosuvastatina AUC: ↑ 242%	Le concentrazioni plasmatiche di rosuvastatina aumentano quando co- somministrata con atazanavir/cobicistat. Quando la co-somministrazione è necessaria, non superare 10 mg al giorno di rosuvastatina; si raccomanda il monotoraggio clinico per la sicurezza (es. miopatia).
	Rosuvastatina C_max: ↑ 958%
	Rosuvastatina C_min: Non calcolato
	Atazanavir AUC: ↔
	Atazanavir C_max:↔
	Atazanavir C_min: ↑ 6%
BETA-AGONISTI INALATORI
Salmeterolo	La co-somministrazione con EVOTAZ può portare ad un aumento delle concentrazioni di salmeterolo e ad un aumento degli eventi avversi associati al salmeterolo.	La co-somministrazione di salmeterolo ed EVOTAZ non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.
DERIVATI DELL'ERGOT
Diidroergotamina, Ergometrina, Ergotamina, Metilergonovina	EVOTAZ non deve essere usato in associazione con medicinali substrati di CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co-somministrazione di EVOTAZ e questi derivati dell'ergot è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
NEUROLETTICI
Perfenazina, Risperidone, Tioridazina	La co-somministrazione di neurolettici con EVOTAZ può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei neurolettici.	Una riduzione della dose dei neurolettici metabolizzati da CYP3A o CYP2D6 può essere necessaria in caso di co-somministrazione con EVOTAZ.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 e/o del CYP2D6 da parte di atazanavir e/o cobicistat.
OPPIODI
Buprenorfina, QD, dose stabiledi mantenimento(atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Buprenorfina AUC ↑67%	La co-somministrazione richiede un controllo clinico degli effetti cognitivi e di sedazione. Si può considerare una riduzione della dose della buprenorfina.
	Buprenorfina C_max ↑37%
	Buprenorfina C_min ↑69%
	Norbuprenorfina AUC ↑105%
	Norbuprenorfina C_max ↑61%
	Norbuprenorfina C_min ↑101%
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 e dell'UGT1A1 da parte di atazanavir.
	Le concentrazioni di atazanavir non sono state significativamente modificate.
Buprenorfina/naloxone in associazione con cobicistat	Buprenorfina AUC: ↑35%
	Buprenorfina C_max: ↑66%
	Buprenorfina C_min: ↑12%
	Naloxone AUC: ↓28%
	Naloxone C_max: ↓28%
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di cobicistat.
Metadone, dose stabile dimantenimento(atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone, quando co-somministrato con atazanavir. Dal momento che cobicistat ha mostrato di non avere un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone, non sono attese interazioni se il metadone è co-somministrato con EVOTAZ.	Se il metadone è co-somministrato con EVOTAZ, non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio.
IPERTENSIONE DELL'ARTERIA POLMONARE
Inibitori della PDE5
Sildenafil	La co-somministrazione con EVOTAZ può portare ad un aumento delle concentrazioni dell'inibitore della PDE5 e ad un aumento degli eventi avversi associati agli inibitori della PDE5. Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir e cobicistat.	Non è stata stabilita una dose sicura ed efficace per sildenafil quando utilizzato in associazione con EVOTAZ per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare. Sildenafil, quando utilizzato per il trattamento dell'ipertensione dell'arteria polmonare, è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
SEDATIVI/IPNOTICI
Midazolam, Triazolam	Midazolam e triazolam sono ampiamente metabolizzati dal CYP3A4. La co- somministrazione con EVOTAZ può causare un elevato aumento della concentrazione di queste benzodiazepine. Per estrapolazione dai dati osservati con altri inibitori del CYP3A4, sono attesi aumenti delle concentrazioni significativamente maggiori a seguito di somministrazione orale di midazolam. Dati sull'uso concomitante di midazolam per via parenterale con altri inibitori delle proteasi suggeriscono un possibile aumento di 3-4 volte dei livelli plasmatici di midazolam.	EVOTAZ non deve essere co-somministrato con triazolam o midazolam per via orale (vedere paragrafo 4.3), mentre bisogna fare attenzione alla co-somministrazione di EVOTAZ con midazolam per via parenterale. Se EVOTAZ viene co-somministrato con midazolam per via parenterale, questo deve essere fatto presso una unità di terapia intensiva o simile che assicuri un attento controllo clinico ed appropriata assistenza medica in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Si deve prendere in considerazione l'aggiustamento del dosaggio di midazolam, soprattutto se viene somministrata più di una dose di midazolam.
Buspirone, Clorazepato, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Zolpidem	Le concentrazioni di questi sedativi/ipnotici possono aumentare in caso di co- somministrazione con EVOTAZ.	Per questi sedativi/ipnotici può essere necessario ridurre la dose e si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni.
	Il meccanismo dell'interazione è l'inibizione del CYP3A4 da parte di cobicistat.
REGOLATORI DELLA MOTILITÀ GASTROINTESTINALE
Cisapride	EVOTAZ non deve essere usato in associazione con medicinali substrati di CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co-somministrazione di EVOTAZ e cisapride è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d'interazione solo negli adulti.

6. Effetti indesiderati

Sintesi del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza complessivo di EVOTAZ è basato sui dati disponibili dagli studi clinici condotti con atazanavir, atazanavir potenziato con cobicistat o ritonavir e sui dati post-marketing. Poiché EVOTAZ contiene atazanavir e cobicistat, ci si possono attendere reazioni avverse associate a ciascuno dei singoli componenti. Nello studio clinico GS-US-216-0114, uno studio clinico di Fase 3 randomizzato, con controllo attivo nel quale 692 pazienti naïve al trattamento hanno ricevuto almeno una dose di atazanavir potenziato con cobicistat (n = 344) o atazanavir potenziato con ritonavir (n = 348) somministrati con altri medicinali antiretrovirali, le reazioni avverse segnalate più frequentemente nel gruppo atazanavir potenziato con cobicistat durante 144 settimane sono state associate ad un aumento dei livelli di bilirubina (vedere Tabella 2). Di questi 692 pazienti, rispettivamente 613 (300 trattati con atazanavir e cobicistat e 313 trattati con atazanavir e ritonavir) e 496 (250 trattati con atazanavir e cobicistat e 246 trattati con atazanavir e ritonavir) hanno ricevuto, rispettivamente, almeno 48 e 144 settimane di trattamento. In 2 studi clinici controllati sulla terapia di associazione con altri medicinali antiretrovirali, 1.806 pazienti adulti che avevano ricevuto atazanavir 400 mg una volta al giorno (1.151 pazienti, durata mediana di 52 settimane e durata massima di 152 settimane) o atazanavir 300 mg potenziato con ritonavir 100 mg una volta al giorno (655 pazienti, durata mediana di 96 settimane e durata massima di 108 settimane), le reazioni avverse riportate più frequentemente sono state nausea, diarrea ed ittero. Nella maggioranza dei casi, l'ittero era riferito da poche settimane a pochi mesi dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Durante la sorveglianza post-marketing è stata riportata malattia renale cronica in pazienti con infezione da HIV trattati con atazanavir, con o senza ritonavir. Un ampio studio osservazionale prospettico ha mostrato un’associazione tra un’aumentata incidenza di malattia renale cronica e un’esposizione cumulativa al regime contenente atazanavir/ritonavir in pazienti con infezione da HIV con eGRF inizialmente normale. Tale associazione è stata osservata indipendentemente dall’esposizione a tenofovir disoproxil. Un monitoraggio regolare della funzione renale dei pazienti deve essere mantenuto durante tutto il periodo di trattamento (vedere paragrafo 4.4). Tabella delle Reazioni Avverse Le reazioni avverse sono elencate per sistemi e organi e frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) e raro (≥ 1/10.000, 1/1.000). All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Tabella 2: Tabella riassuntiva delle reazioni avverse

Classificazione per sistemi e organi	Reazioni avverse
Frequenza	Reazioni avverse
Disturbi del sistema immunitario
non comune	ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune	aumento dell'appetito
non comune	perdita di peso, guadagno ponderale, anoressia
Disturbi psichiatrici
Comune	insonnia, sogni anormali
non comune	depressione, disturbi del sonno, disorientamento, ansia
Patologie del sistema nervoso
Comune	cefalea, capogiri, sonnolenza, disgeusia
non comune	neuropatia periferica, sincope, amnesia
Patologie dell'occhio
molto comune	ittero oculare
Patologie cardiache
non comune	torsioni di punta^a
Raro	prolungamento dell'intervallo QTc^a, edema, palpitazione
Patologie vascolari
non comune	ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
non comune	dispnea
Patologie gastrointestinali
molto comune	nausea
Comune	vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, distensione addominale, flatulenza, bocca secca
non comune	pancreatite, gastrite, stomatiteaftosa
Patologie epatobiliari
molto comune	ittero
Comune	iperbilirubinemia
non comune	epatite, colelitiasi^a, colestasi^a
Raro	epatosplenomegalia, colecistite^a
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune	rash
non comune	prurito, eritema multiforme^a,b, eruzioni cutanee tossiche^a,b, rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (sindrome DRESS)^a,b, angioedema^a, orticaria, alopecia
Raro	sindrome di Stevens-Johnson^a,b, rash vescicolo-bolloso, eczema, vasodilatazione
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
non comune	mialgia, atrofia muscolare, artralgia
Raro	miopatia
Patologie renali e urinarie
non comune	nefrolitiasi^a, ematuria, proteinuria, pollachiuria, nefrite interstiziale, malattia renale cronica^a
Raro	dolore renale
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
non comune	ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune	stanchezza
non comune	piressia, astenia, dolore toracico, malessere
Raro	alterazione dell’andatura

^a Queste reazioni avverse sono state identificate durante la sorveglianza post-marketing; tuttavia, le frequenze sono state stimate tramite un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti ad atazanavir (con e senza ritonavir) in studi clinici randomizzati controllati o altri studi clinici disponibili (n = 2321). ^bPer maggiori dettagli, vedere il paragrafo Descrizione di reazioni avverse selezionate. Descrizione di reazioni avverse selezionate Sindrome da riattivazione immunitaria e disturbi autoimmuni In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria severa al momento dell'inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART) può insorgere una reazione infiammatoria ad infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Osteonecrosi Sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). La frequenza di tali casi non è nota (vedere paragrafo 4.4). Parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4). Rash e sindromi associate I rash sono eruzioni cutanee maculopapulose in genere di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall'inizio della terapia con atazanavir. Con l'uso di atazanavir sono stati riportati sindrome di Stevens-Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (sindrome DRESS) (vedere paragrafo 4.4). Compromissione renale È stato dimostrato che cobicistat, un componente di EVOTAZ, riduce la clearance stimata della creatinina a causa dell'inibizione della secrezione tubulare della creatinina. L'aumento della creatinina sierica dal basale unicamente a causa dell'effetto inibitorio di cobicistat non supera generalmente 0,4 mg/dl. Nello studio GS-US-216-0114, le riduzioni della clearance stimata della creatinina si sono verificate precocemente durante il trattamento con cobicistat e successivamente si sono stabilizzate. La variazione media (± DS) della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) con il metodo di Cockcroft-Gault dopo 144 settimane di trattamento è stata -15,1 ± 16,5 mL/min nel gruppo atazanavir potenziato con cobicistat più associazione a dose fissa di emtricitabina e tenofovir DF e 8,0 ± 16,8 mL/min nel gruppo atazanavir potenziato con ritonavir più associazione a dose fissa di emtricitabina e tenofovir DF. Effetti sul fegato Nello studio GS-US-216-0114, in 144 settimane di trattamento, l’iperbilirubinemia (> 1 x limite massimo della norma) è stata comune: 97,7% nel gruppo atazanavir potenziato con cobicistat più associazione a dose fissa di emtricitabina e tenofovir DF, e 97,4% nel gruppo atazanavir potenziato con ritonavir più associazione a dose fissa di emtricitabina e tenofovir DF. Tuttavia, una percentuale maggiore di pazienti del gruppo atazanavir potenziato con cobicistat ha presentato aumenti della bilirubina totale > 2 x limite massimo della norma rispetto ai pazienti del gruppo atazanavir potenziato con ritonavir (88,0% vs 80,9%). La frequenza di interruzione del medicinale sperimentale a causa di eventi avversi correlati alla bilirubina è stata bassa e simile nei due gruppi (4,9% nel gruppo potenziato con cobicistat e 4,0% nel gruppo potenziato con ritonavir). Un aumento > 3 x limite massimo della norma di alanina aminotransferasi o aspartato aminotransferasi è stato registrato nel 12,8% dei soggetti del gruppo potenziato con cobicistat e nel 9,0% del gruppo potenziato con ritonavir. Alterazioni di laboratorio L'alterazione di laboratorio più frequentemente riportata in pazienti sottoposti a schemi terapeutici contenenti atazanavir ed uno o più NRTI è stata una bilirubinemia totale elevata riportata soprattutto come aumento della bilirubina indiretta [non coniugata] elevata (87% Grado 1, 2, 3 o 4). Un aumento dei valori della bilirubina totale di Grado 3 o 4 è stato osservato nel 37% (6% Grado 4). Tra i pazienti già sottoposti a precedente terapia antiretrovirale, trattati con atazanavir 300 mg, una volta al giorno, con 100 mg di ritonavir, una volta al giorno, per una durata mediana di 95 settimane, il 53% ha avuto aumenti della bilirubina totale di Grado 3-4. Tra i pazienti naïve trattati con atazanavir 300 mg una volta al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno per una durata mediana di 96 settimane, il 48% ha avuto aumenti della bilirubina totale di Grado 3-4 (vedere paragrafo 4.4). Altre marcate alterazioni dei valori di laboratorio (Grado 3 o 4) riportate in ≥ 2% dei pazienti trattati con schemi terapeutici contenenti atazanavir ed uno o più NRTI hanno compreso: elevata creatinchinasi (7%), elevata alanino aminotransferasi/transaminasi glutammico-piruvica sierica (ALT/SGPT) (5%), bassi livelli di neutrofili (5%), elevata aspartato aminotransferasi/transaminasi glutammico ossalacetica sierica (AST/SGOT) (3%) ed elevata lipasi (3%). Il 2% dei pazienti trattati con atazanavir ha avuto alterazioni contemporanee di Grado 3-4 di ALT/AST e della bilirubina totale.Popolazione pediatrica Negli studi clinici, pazienti pediatrici di età compresa tra 3 mesi e meno di 18 anni hanno avuto una durata media di trattamento con atazanavir di 115 settimane. In tali studi il profilo di sicurezza nel complesso era paragonabile a quello osservato negli adulti. Nei pazienti pediatrici sono stati riportati sia blocco atrioventricolare asintomatico di primo grado (23%) che di secondo grado (1%). L'alterazione di laboratorio riportata più frequentemente nei pazienti pediatrici che avevano ricevuto atazanavir è stata l'aumento della bilirubina totale (≥ 2,6 volte il limite massimo della norma, Grado 3-4) nel 45% dei pazienti. Altre popolazioni speciali Pazienti co-infettati con il virus dell'epatite B e/o epatite C Tra i 1.151 pazienti in trattamento con atazanavir 400 mg, una volta al giorno, 177 pazienti erano coinfetti con virus dell'epatite cronica B o C e tra i 655 pazienti in trattamento con atazanavir 300 mg, una volta al giorno, e ritonavir 100 mg, una volta al giorno, 97 erano coinfetti con il virus dell'epatite cronica B o C. I pazienti co-infetti sembravano mostrare più facilmente dei valori elevati di transaminasi epatiche al basale rispetto a coloro i quali non soffrivano di epatite cronica virale. Non si è osservata alcuna differenza nella frequenza degli innalzamenti della bilirubina fra questi pazienti e quelli senza epatite virale. La frequenza di epatiti da trattamento o aumenti delle transaminasi nei pazienti co-infetti è stata paragonabile tra i regimi contenenti atazanavir e quelli con i medicinali di confronto (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con co-infezione cronica da epatite B o virus dell'epatite C Nello studio GS-US-216-0114, il 3,6% dei soggetti era positivo agli antigeni di superficie del virus dell’epatite B e il 5,3% era sieropositivo al virus dell’epatite C. I soggetti con significative alterazioni dei test di funzionalità epatica avevano generalmente transaminasi anormali al basale (AST o ALT), sottolineando una co-infezione da epatite B o C acuta o cronica, assunzione concomitante di medicinali epatotossici (ad esempio, isoniazide), o una storia medica di alcolismo o di abuso di alcol. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'Allegato V.

7. Gravidanza e allattamento

Gravidanza EVOTAZ non è raccomandato durante la gravidanza né deve essere iniziato in pazienti in stato di gravidanza; si raccomanda un regime alternativo (vedere paragrafo 4.2 e 4.4). Questo è dovuto ai livelli sostanzialmente più bassi di cobicistat e, di conseguenza, ai livelli più bassi degli antiretrovirali co-somministrati, incluso atazanavir, durante il secondo e terzo trimestre, rispetto al postpartum. Gli studi sugli animali con EVOTAZ non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Allattamento Atazanavir, un componente attivo di EVOTAZ, è stato rilevato nel latte materno. Non è noto se cobicistat/i metaboliti siano escreti nel latte materno. Studi negli animali hanno dimostrato l'escrezione di cobicistat/dei metaboliti nel latte. A causa della possibile trasmissione del virus HIV e delle potenziali reazioni avverse gravi nei neonati allattati con latte materno, è necessario informare le madri di non allattare se assumono EVOTAZ. Fertilità L'effetto di EVOTAZ sulla fertilità negli esseri umani non è stato studiato. In uno studio non clinico di fertilità e sviluppo embrionale precoce sui ratti, atazanavir ha alterato il ciclo estrale senza effetti sull'accoppiamento o sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3). Non sono disponibili dati sull'effetto di cobicistat sulla fertilità negli esseri umani. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi di cobicistat sulla fertilità.

8. Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.

9. Principio attivo

Ogni compressa rivestita con film contiene atazanavir solfato corrispondente a 300 mg di atazanavir e 150 mg di cobicistat. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

10. Eccipienti

Nucleo della compressa cellulosa microcristallina (E460(i)) croscarmellosa sodica (E468) sodio amido glicolato crospovidone (E1202) acido stearico (E570) magnesio stearato (E470b) idrossipropilcellulosa (E463) biossido di silicio (E551) Rivestimento ipromellosa (idrossipropilmetilcellulosa, E464) titanio diossido (E171) talco (E553b) triacetina (E1518) ossido di ferro rosso (E172)

11. Sovradosaggio

L'esperienza nell'uomo di un sovradosaggio acuto con EVOTAZ è limitata. Non esiste alcun antidoto specifico per il sovradosaggio da EVOTAZ. In caso di sovradosaggio con EVOTAZ, il paziente deve essere monitorato per evidenziare un'eventuale tossicità. Il trattamento deve consistere in misure generali di supporto, comprendenti il monitoraggio dei segni vitali, l'ECG e l'osservazione delle condizioni cliniche del paziente. Poiché atazanavir e cobicistat sono estesamente metabolizzati dal fegato ed altamente legati alle proteine plasmatiche, è improbabile che la dialisi sia utile per l'eliminazione significativa di questo medicinale.

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