Enoxaparina Rovi 10.000 iu (100 mg)/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 10 siringhe preriempite in vetro con sistema di sicurezza

Posologia Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti chirurgici a rischio moderato e alto Il rischio tromboembolico individuale per i pazienti può essere valutato utilizzando un modello validato di stratificazione del rischio. • Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 2.000 UI (20 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione sottocutanea (S.C.). L’inizio preoperatorio (2 ore prima dell’intervento) di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) si è dimostrato efficace e sicuro nella chirurgia a rischio moderato. Nei pazienti a rischio moderato, il trattamento con enoxaparina sodica deve continuare per un periodo minimo di 7-10 giorni, indipendentemente dallo stato di recupero (ad esempio relativamente alla mobilità). La profilassi deve comunque proseguire fino a quando il paziente non abbia recuperato la sua ridotta mobilità. • Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione s.c., da iniziare preferibilmente 12 ore prima dell’intervento chirurgico. Nel caso si renda necessaria la somministrazione profilattica preoperatoria di enoxaparina sodica antecedente a 12 ore prima dell’intervento (ad es. pazienti ad alto rischio in attesa di un intervento differito di chirurgia ortopedica), l’ultima iniezione deve essere somministrata non oltre 12 ore prima dell’intervento ed effettuata nuovamente 12 ore dopo l’intervento. o Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 5 settimane. o Per i pazienti ad alto rischio di tromboembolia venosa (TEV) sottoposti a intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro, si raccomanda una tromboprofilassi prolungata fino a 4 settimane. Profilassi della tromboembolia venosa (TEV) in pazienti non chirurgici La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 4.000 UI (40 mg) in un’unica somministrazione giornaliera per iniezione s.c. Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per almeno 6-14 giorni indipendentemente dallo stato di recupero (ad es. relativamente alla mobilità). Il beneficio di un trattamento superiore a 14 giorni non è stato stabilito Trattamento della TVP e dell’EP Enoxaparina sodica può essere somministrata sia in un’unica somministrazione giornaliera s.c. di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) sia in due somministrazioni s.c. al giorno di 100 UI/kg (1 mg/kg) ciascuna. Il regime posologico deve essere selezionato dal medico sulla base di una valutazione individuale comprensiva del rischio tromboembolico e del rischio di sanguinamento. Il regime posologico di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) somministrato una volta al giorno deve essere usato in pazienti non complicati, con basso rischio di recidiva di TEV. Il regime posologico di 100 UI/kg (1 mg/kg) somministrato due volte al giorno deve essere usato in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, con patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale (vena iliaca). Il trattamento con enoxaparina sodica è raccomandato per un periodo medio di 10 giorni. Ove appropriato deve essere avviata una terapia anticoagulante orale (vedere «Passaggio da enoxaparina ad anticoagulanti orali e viceversa» alla fine del paragrafo 4.2). Prevenzione della formazione di trombi in corso di emodialisi La dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg). Nei pazienti ad alto rischio emorragico, la dose deve essere ridotta a 50 UI/kg (0,5 mg/kg) per accesso vascolare doppio o a 75 UI/kg (0,75 mg/kg) peraccesso vascolare semplice. Durante l’emodialisi, enoxaparina sodica deve essere introdotta nella linea arteriosa del circuito all’inizio della seduta di dialisi. L’effetto di questa dose è solitamente sufficiente per una seduta della durata di 4 ore. Ttuttavia, se compaiono filamenti di fibrina dentro il circuito (ad esempio nel corso di una seduta più lunga rispetto al normale) si potrà ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50-100 UI/kg (0,5-1 mg/kg). Non vi sono dati disponibili per pazienti ai quali è stata somministrata enoxaparina sodica per profilassi o trattamento e anche durante le sedute di emodialisi. Sindrome coronarica acuta: trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI e dell’infarto miocardico acuto STEMI • Per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è di 100 UI/kg (1 mg/kg) ogni 12 ore per iniezione s.c. somministrata in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica. Il trattamento deve essere mantenuto per almeno 2 giorni e continuato fino alla stabilizzazione della situazione clinica. Generalmente, la durata del trattamento è da 2 a 8 giorni. L’acido acetilsalicilico è raccomandato per tutti i pazienti, senza controindicazioni, a una dose di carico orale iniziale di 150-300 mg (in pazienti non già in trattamento con acido acetilsalicilico) e a una dose di mantenimento di 75-325 mg/die a lungo termine, indipendentemente dalla strategia di trattamento. • Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI, la dose raccomandata di enoxaparina sodica è un singolo bolo endovenoso (e.v.) di 3.000 UI (30 mg) più una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c., seguiti da una dose di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore (massimo 10.000 UI (100 mg) per ciascuna delle prime due dosi s.c.). In concomitanza e salvo controindicazioni, deve essere somministrata una terapia antiaggregante piastrinica appropriata, come l’acido acetilsalicilico per via orale (75-325 mg una volta al giorno). La durata raccomandata del trattamento è di 8 giorni o fino a dimissione dall’ospedale, a seconda di quale dei due eventi si verifichi prima. Se somministrata in associazione con un trombolitico (fibrinospecifico o non fibrinospecifico), enoxaparina sodica deve essere somministrata tra 15 minuti prima e 30 minuti dopo l’inizio della terapia fibrinolitica. • Per il dosaggio nei pazienti di età ≥75 anni, vedere il paragrafo «Anziani». o Per i pazienti gestiti con intervento coronarico percutaneo (PCI), se l’ultima dose s.c. di enoxaparina sodica è stata somministrata meno di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, non è necessaria alcuna ulteriore dose. Se l’ultima dose di enoxaparina sodica s.c. è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, deve essere somministrata una dose di 30 UI/kg (0,3 mg/kg) di enoxaparina sodica per iniezione e.v. in bolo. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nella popolazione pediatrica non sono state stabilite. Anziani Per tutte le indicazioni ad eccezione dell’infarto miocardico STEMI, non è necessaria alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti anziani, a meno che la funzionalità renale non sia compromessa (vedere «Compromissione renale» qui di seguito e paragrafo 4.4). Per il trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti anziani di ≥75 anni, non deve essere utilizzato il bolo e.v. iniziale. Iniziare con una dose di 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore (massimo 7.500 UI (75 mg) solo per ciascuna delle prime due dosi per iniezione s.c., seguite da 75 UI/kg (0,75 mg/kg) per iniezione s.c. per le dosi restanti). Per il dosaggio nei pazienti anziani con funzionalità renale compromessa, vedere «Compromissione renale» qui di seguito e il paragrafo 4.4. Compromissione epatica Sono disponibili dati limitati sull’utilizzo in pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 5.1 e 5.2) e pertanto è necessario porre cautela quando enoxaparina sodica è utilizzata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4). Compromissione renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). • Compromissione renale grave Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con compromissione renale allo stato terminale (clearance della creatinina <15 mL/min) a causa di mancanza di dati in questa popolazione, al di fuori della prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi. Tabella posologica per i pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina 15-30 mL/min):

Indicazione	Regime posologico
Profilassi del tromboembolismo venoso	2.000 UI (20 mg) per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento della TVP e dell’EP	100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI	100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. una volta al giorno
Trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti di età inferiore a 75 anni	1 x 3.000 UI (30 mg) per iniezione e.v. in bolo più 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c., e successivamente 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. ogni 24 ore
Trattamento dell’infarto miocardico acuto STEMI in pazienti di età superiore a 75 anni	Nessuna somministrazione iniziale del bolo e.v.. 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. e successivamente 100 UI/kg (1 mg/kg) di peso corporeo per iniezione s.c. ogni 24 ore

Gli adeguamenti della dose raccomandati non si applicano all’indicazione «emodialisi». Compromissione renale da lieve a moderata Sebbene un adeguamento della dose non sia raccomandato in pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 3050 mL/min) e lieve (clearance della creatinina 50-80 mL/min), è consigliabile un attento monitoraggio clinico. Modo di somministrazione ENOXAPARINA ROVI non deve essere somministrato per via intramuscolare. Per la profilassi del TEV successivamente a un intervento chirurgico, per il trattamento della TVP e dell’ EP, per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio NSTEMI, enoxaparina sodica deve essere somministrata per iniezione s.c. • Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione e.v in bolo., seguita immediatamente da un’iniezione s.c. • Per prevenire la formazioni di trombi nella circolazione extracorporea din corso di emodialisi, enoxaparina sodica deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi. La siringa monouso preriempita è pronta per l’uso. • Tecnica di iniezione s.c.: L’iniezione s.c. deve essere condotta preferibilmente con il paziente in posizione supina. Enoxaparina sodica è somministrata per iniezione s.c. profonda. Quando si usano le siringhe preriempite, non espellere l’aria presente nella siringa prima dell’iniezione per evitare la perdita di farmaco. Se la quantità di farmaco da iniettare richiede un adeguamento in base al peso corporeo del paziente, utilizzare le siringhe preriempite graduate per raggiungere il volume richiesto, scartando l’eccesso prima dell’iniezione. Si prega di notare che in alcuni casi non è possibile ottenere una dose esatta a causa delle tacche di graduazione della siringa. In tal caso, il volume va arrotondato alla graduazione più vicina. La somministrazione deve essere alternata tra parte sinistra e destra della parete antero-laterale o postero-laterale dell’addome. L’iniezione deve essere eseguita introducendo interamente e perpendicolarmente l’ago nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore. La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Non strofinare il sito di iniezione dopo la somministrazione. Nota per le siringhe preriempite con sistema automatico di sicurezza: il sistema di sicurezza viene attivato al termine dell’iniezione (vedere le istruzioni al paragrafo 6.6). In caso di autosomministrazione, il paziente deve essere informato di seguire le istruzioni presenti nel foglio illustrativo incluso nella confezione di questo medicinale. • Iniezione e.v. in bolo (solo per l’indicazione di infarto miocardico acuto STEMI): Per l’infarto miocardico acuto STEMI, il trattamento deve essere iniziato con una singola iniezione e.v. in bolo, seguita immediatamente da un’iniezione s.c. Enoxaparina sodica deve essere somministrata attraverso una linea e.v. Non deve essere miscelata o somministrata insieme con altri farmaci. Per evitare l’eventuale miscelazione di enoxaparina sodica con altri farmaci, l’accesso e.v. scelto deve essere lavato con una quantità sufficiente di soluzione fisiologica o di destrosio prima e dopo il bolo e.v. di enoxaparina sodica per pulire la linea di accesso del farmaco Enoxaparina sodica può essere somministrata con sicurezza con la normale soluzione salina (0,9%) o con destrosio al 5% in acqua. • Bolo iniziale di 3.000 UI (30 mg) Per il bolo e.v.iniziale di 3.000 UI (30 mg), utilizzare una siringa preriempita graduata di enoxaparina sodica, espellere il volume in eccesso e conservare solo 3.000 UI (30 mg) ovvero 0,3 ml nella siringa. La dose da 3.000 UI (30 mg) può essere iniettata direttamente nella linea e.v. • Bolo addizionale per PCI quando l’ultima dose s.c. sia stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino Per i pazienti trattati con PCI, se l’ultima dose s.c. di enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima del gonfiaggio del palloncino, somministrare un bolo e.v. aggiuntivo di 30 UI/kg (0,3 mg/kg). Al fine di garantire l’accuratezza del volume esiguo da iniettare, si raccomanda di diluire il farmaco a 300 UI/mL (3 mg/mL). Per ottenere una soluzione da 300 UI/mL (3 mg/mL) utilizzando una siringa preriempita da 6.000 UI (60 mg), si raccomanda l’uso di una sacca da infusione da 50 mL (ossia con soluzione salina normale (0,9%) o destrosio 5% in acqua) come segue: Prelevare 30 mL dalla sacca per infusione con una siringa e scartare il liquido. Iniettare il contenuto completo della siringa preriempita di enoxaparina sodica 6.000 UI (60 mg) nei 20 mL rimanenti nella sacca. Miscelare delicatamente il contenuto della sacca. Prelevare il volume richiesto di soluzione diluita con una siringa adatta alla somministrazione nella linea e.v. Una volta completata la diluizione, il volume da iniettare può essere calcolato usando la seguente formula [Volume di soluzione diluita (mL) = Peso del paziente (kg) x 0,1] oppure usando la tabella seguente. Si raccomanda di preparare la diluizione immediatamente prima dell’uso. Volume da iniettare nella linea EV una volta completata la diluizione alla concentrazione di 300 UI (3 mg/ml).

Peso	Dose richiesta 30 UI/kg (0,3 mg/kg)		Volume da iniettare una volta diluito allaconcentrazione finale di300 UI (3 mg) / mL
[kg]	UI	[mg]	[mL]
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15

• Iniezione nella linea arteriosa: Per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi, Enoxaparina deve essere somministrata nella linea arteriosa del circuito di dialisi. Passaggio da enoxaparina sodica ad anticoagulanti orali e viceversa • Passaggio da enoxaparina sodica ad antagonisti della vitamina K (VKA) e viceversa Il monitoraggio clinico e le analisi di laboratorio [tempo di protrombina espresso come rapporto internazionale normalizzato (INR)] devono essere intensificati per monitorare l’effetto degli VKA. Poiché ci vuole un certo tempo perché il VKA raggiunga il suo effetto massimo, la terapia con enoxaparina sodica deve essere proseguita a una dose costante per il periodo necessario per mantenere l’INR all’interno dell’intervallo terapeutico desiderato per l’indicazione in due valutazioni successive. Per i pazienti in terapia con un VKA, il medicinale deve essere interrotto e la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata quando l’INR sia sceso al di sotto dell’intervallo terapeutico. • Passaggio da enoxaparina sodica ad anticoagulanti orali diretti (DOAC) e viceversa Per i pazienti in terapia con enoxaparina sodica, interrompere enoxaparina sodica e iniziare il trattamento con un DOAC da 0 a 2 ore prima della successiva somministrazione programmata di enoxaparina sodica secondo quanto autorizzato per il DOAC. Per i pazienti in terapia con un DOAC, la prima dose di enoxaparina sodica deve essere somministrata nell’ora in cui era stata programmata la successiva somministrazione del DOAC. Somministrazione in anestesia spinale/epidurale o puntura lombare Se il medico decide di somministrare un anticoagulante nel contesto dell’anestesia/analgesia epidurale o spinale o della puntura lombare, è raccomandato un attento monitoraggio neurologico a causa del rischio di ematomi neuroassiali (vedere paragrafo 4.4). - Alle dosi usate per la profilassi Deve essere mantenuto un intervallo di almeno 12 ore tra l’ultima somministrazione di enoxaparina sodica a dosi profilattiche e il posizionamento dell’ago o del catetere. Per le tecniche in continuo, prima di rimuovere il catetere si devono attendere almeno 12 ore. Per i pazienti con clearance della creatinina 15-30 mL/min, prendere in considerazione il raddoppio del tempo necessario (almeno 24 ore) prima del posizionamento o della rimozione della puntura/del catetere. La somministrazione 2 ore prima dell’intervento di enoxaparina sodica 2.000 UI (20 mg) non è compatibile con l’anestesia neuroassiale. - Alle dosi usate per il trattamento Si deve mantenere un intervallo di almeno 24 ore tra l’ultima somministrazione di enoxaparina sodica a dosi terapeutiche e il posizionamento dell’ago o del catetere (vedere anche paragrafo 4.3). Per le tecniche in continuo, prima di rimuovere il catetere si devono attendere 24 ore. Per i pazienti con clearance della creatinina 15-30 mL/min, prendere in considerazione il raddoppio del tempo necessario (almeno 48 ore) prima del posizionamento o della rimozione della puntura/del catetere. I pazienti che ricevono le dosi due volte al giorno (ossia 75 UI/kg (0,75 mg/kg) due volte al giorno o 100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno) devono evitare la seconda dose di enoxaparina sodica affinché trascorra un tempo sufficiente prima del posizionamento o della rimozione del catetere. I livelli di anti-Xa sono ancora rilevabili a questi tempi e il ritardo nel posizionamento o nella rimozione del catetere non garantisce che non si formino ematomi neuroassiali. Allo stesso modo, si consiglia di non utilizzare enoxaparina sodica per almeno 4 ore dopo la puntura spinale/epidurale o dopo la rimozione del catetere. Il ritardo deve basarsi su una valutazione rischio/beneficio considerando sia il rischio di trombosi sia il rischio di sanguinamento nel contesto della procedura e dei fattori di rischio del paziente.

Enoxaparina sodica è controindicata nei pazienti con: • Ipersensibilità a enoxaparina sodica, eparina o suoi derivati, incluse altre eparine a basso peso molecolare (EBPM) o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1;• Anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina (HIT) nei 100 giorni precedenti o in presenza di anticorpi circolanti (vedere anche paragrafo 4.4); • Sanguinamento attivo clinicamente significativo e condizioni associate a un alto rischio di emorragia, inclusi ictus emorragico recente, ulcera gastrointestinale, presenza di neoplasia maligna ad alto rischio di sanguinamento, recente intervento chirurgico cerebrale, spinale od oftalmico, varici esofagee note o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari intraspinali o intracerebrali maggiori; • Anestesia spinale o epidurale o anestesia locoregionale nel caso in cui si stata impiegata enoxaparina sodica nelle 24 ore precedenti a dosaggio terapeutico (vedere paragrafo 4.4).

• Generali Enoxaparina sodica non può essere usata in modo intercambiabile (unità per unità) con altre EBPM. Questi medicinali differiscono per processo di fabbricazione, peso molecolare, attività specifiche anti-Xa e anti-IIa, unità, dosaggio, efficacia e sicurezza clinica. Ciò determina differenze nella farmacocinetica e nelle attività biologiche associate (ad es. attività antitrombinica e interazioni piastriniche). Si richiede, pertanto, speciale attenzione e il rispetto delle istruzioni per l’uso specifico di ogni singolo medicinale. • Anamnesi di trombocitopenia indotta da eparina (>100 giorni) L’uso di enoxaparina sodica in pazienti con anamnesi positiva per HIT immuno-mediata nei 100 giorni precedenti o in presenza di anticorpi circolanti è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Gli anticorpi circolanti possono persistere per diversi anni. Enoxaparina sodica deve essere usata con estrema cautela nei pazienti con anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina (>100 giorni) senza anticorpi circolanti. In questo caso, la decisione di usare enoxaparina sodica deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici e dopo aver preso in considerazione trattamenti alternativi non a base di eparina (ad es. danaparoid sodico o lepirudina). • Monitoraggio della conta piastrinica Il rischio di trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina esiste anche quando si usano EBPM. In caso di insorgenza di trombocitopenia, questa solitamente compare tra il 5° e il 21° giorno dopo l’inizio del trattamento con enoxaparina sodica. Il rischio di HIT è superiore nel periodo postoperatorio, principalmente dopo chirurgia cardiaca, e nei pazienti oncologici. Pertanto, si raccomanda di misurare la conta piastrinica prima dell’inizio della terapia con enoxaparina sodica e in seguito regolarmente durante il trattamento. Se compaiono sintomi clinici indicativi di HIT (nuovi episodi di tromboembolismo arterioso e/o venoso, lesioni cutanee dolorose in sede di iniezione, reazioni allergiche o anafilattoidi al trattamento), si deve misurare la conta piastrinica. I pazienti devono essere informati che tali sintomi possono verificarsi e che, in tal caso, devono informare il loro medico di medicina generale. In pratica, se si osserva una riduzione significativa confermata della conta piastrinica (dal 30 al 50% del valore iniziale), il trattamento con enoxaparina sodica deve essere immediatamente interrotto e il paziente deve passare a un trattamento anticoagulante alternativo non eparinico. • Emorragia Come con altri anticoagulanti, possono verificarsi sanguinamenti in qualsiasi parte del corpo. In caso di sanguinamento, si deve indagare l’origine dell’emorragia e si deve istituire un trattamento appropriato. Enoxaparina sodica, come qualsiasi altro anticoagulante, deve essere usata con cautela in condizioni associate a un potenziale aumento del rischio di sanguinamento, come: - disturbi dell’emostasi, - anamnesi di ulcera peptica, - ictus ischemico recente, - ipertensione arteriosa grave, - retinopatia diabetica recente, - chirurgia neurologica od oftalmica, - uso concomitante di medicinali che influiscono sull’emostasi (vedere paragrafo 4.5). • Analisi di laboratorio Alle dosi usate per la profilassi del tromboembolismo venoso, enoxaparina sodica non influenza significativamente il tempo di sanguinamento e gli esami generali di coagulazione del sangue, né influenza l’aggregazione piastrinica o il legame del fibrinogeno alle piastrine. A dosi più elevate possono verificarsi aumenti del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e del tempo di coagulazione attivato (ACT). Gli aumenti di aPTT e ACT non sono correlati in modo lineare con l’aumento dell’attività antitrombotica dell’enoxaparina sodica e quindi non sono adatti e non sono affidabili per monitorare l’attività dell’enoxaparina sodica. • Anestesia spinale/epidurale o puntura lombare L’anestesia spinale/epidurale o la puntura lombare non devono essere effettuate entro 24 dalla somministrazione di enoxaparina sodica a dosi terapeutiche (vedere anche paragrafo 4.3). Sono stati segnalati casi di ematomi neuroassiali con l’uso concomitante di enoxaparina sodica e procedure di anestesia spinale/epidurale o di puntura lombare, con conseguente paralisi a lungo termine o permanente. Questi eventi sono rari con regimi posologici pari o inferiori a 4.000 UI (40 mg) di enoxaparina sodica una volta al giorno. Il rischio è superiore quando vengono usati cateteri epidurali postoperatori permanenti, in caso di uso concomitante di ulteriori farmaci che influiscono sull’emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), in caso di puntura epidurale o spinale traumatica o ripetuta, o in pazienti con anamnesi di chirurgia spinale o deformità spinale. Per ridurre il rischio potenziale di sanguinamento associato all’uso di enoxaparina sodica in concomitanza con anestesia/analgesia epidurale o spinale o puntura lombare, deve essere considerato il profilo farmacocinetico di enoxaparina sodica (vedere paragrafo 5.2). Il posizionamento o la rimozione di un catetere epidurale o di una puntura lombare devono essere effettuati quando l’effetto anticoagulante di enoxaparina sodica è basso; il momento esatto per raggiungere un effetto anticoagulante sufficientemente basso in ogni paziente, tuttavia, non è noto. Per i pazienti con clearance della creatinina pari a 15-30 mL/minuto sono necessarie ulteriori considerazioni perché il tempo di eliminazione di enoxaparina sodica è più prolungato (vedere paragrafo 4.2). Se il medico decide di somministrare un anticoagulante nel quadro di un’anestesia/analgesia epidurale o spinale o di una puntura lombare, è necessario effettuare un monitoraggio frequente del paziente per rilevare eventuali segni e sintomi di compromissione neurologica come dolore lungo la linea mediana dorsale, deficit sensitivi e motori (intorpidimento o debolezza degli arti inferiori), disfunzioni intestinali e/o vescicali. È necessario dare istruzioni ai pazienti affinché segnalino immediatamente l’eventuale comparsa dei segni o sintomi sopra indicati. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma spinale, si devono iniziare urgentemente diagnosi e trattamento prendendo in considerazione la decompressione del midollo spinale, anche se tale trattamento può non impedire o far regredire le sequele neurologiche. • Necrosi cutanea / vasculite cutanea Sono stati segnalati casi di necrosi della cute e vasculite cutanea associati alle EBPM; in questo caso il trattamento deve essere immediatamente interrotto. • Interventi di rivascolarizzazione coronarica percutanea Per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento conseguente all’uso di strumentazione vascolare durante il trattamento di angina instabile, infarto del miocardio NSTEMI e, infarto del miocardio acuto STEMI, bisogna attenersi con precisione agli intervalli raccomandati tra le iniezioni di enoxaparina sodica. È importante raggiungere l’emostasi nel sito di accesso dopo PCI. Nel caso in cui venga usato un dispositivo di chiusura vascolare, l’introduttore può essere rimosso immediatamente. Se viene usato un metodo di compressione manuale, l’introduttore deve essere rimosso 6 ore dopo l’ultima iniezione e.v./s.c. di enoxaparina sodica. Se il trattamento con enoxaparina sodica deve essere continuato, la dose programmata successiva deve essere somministrata non prima di 6-8 ore dopo la rimozione dell’introduttore. Si deve monitorare l’eventuale comparsa di segni di sanguinamento o di formazione di ematomi nel sito della procedura. • Endocardite batterica acuta L’uso di eparina non è generalmente raccomandato nei pazienti con endocardite infettiva acuta a causa del rischio di emorragia cerebrale. Se tale uso è ritenuto assolutamente necessario, la decisione deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione individuale dei rischi e dei benefici. • Protesi valvolari cardiache meccaniche L’uso di enoxaparina sodica non è stato adeguatamente studiato per la tromboprofilassi in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche. Casi isolati di trombosi della protesi valvolare cardiaca sono stati segnalati in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche che hanno ricevuto enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Fattori confondenti, come malattia sottostante e dati clinici insufficienti, limitano la valutazione di questi casi. Alcuni di questi casi si sono verificati in donne in gravidanza in cui la trombosi ha causato morte del feto e della madre. • Donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche L’uso di enoxaparina sodica per la tromboprofilassi di donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche non è stato adeguatamente studiato. In uno studio clinico su donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche a cui era somministrata enoxaparina sodica (100 UI/kg (1 mg/kg) due volte al giorno) per ridurre il rischio di tromboembolismo, 2 donne su 8 hanno sviluppato coaguli che hanno causato il blocco della valvola e la conseguente morte della madre e del feto. Sono stati segnalati casi isolati post-immissione in commercio di trombosi valvolare in donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche che assumevano enoxaparina sodica per la tromboprofilassi. Le donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche possono essere a maggior rischio di tromboembolismo. • Anziani Non è stata osservata una tendenza all’aumento delle emorragie negli anziani trattati agli intervalli posologici profilattici. I pazienti anziani (specialmente di età pari o superiore a 80 anni) possono presentare un rischio maggiore di complicanze emorragiche se trattati agli intervalli posologici terapeutici. Si consiglia un attento monitoraggio clinico e può essere presa in considerazione una riduzione della dose nei pazienti di più di 75 anni trattati per infarto miocardico STEMI (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). • Compromissione renale Nei pazienti con compromissione renale, vi è un aumento dell’esposizione a enoxaparina sodica associato all’aumento del rischio di sanguinamento. In questi pazienti si consiglia un attento monitoraggio clinico e si può prendere in considerazione un monitoraggio biologico mediante misurazione dell’attività anti-Xa (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Enoxaparina sodica non è raccomandata in pazienti con malattia renale allo stadio terminale (clearance della creatinina <15 mL/min) a causa della mancanza di dati in questa popolazione, tranne per la prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea durante l’emodialisi. Nei pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina 15-30 mL/min), poiché l’esposizione a enoxaparina sodica è significativamente aumentata, è raccomandato un aggiustamento della dose negli intervalli posologici terapeutici e profilattici (vedere paragrafo 4.2). Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30-50 mL/min) e lieve (clearance della creatinina 50-80 mL/min). • Compromissione epatica Enoxaparina sodica deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica a causa del maggior rischio di sanguinamento. L’aggiustamento della dose basato sul monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è affidabile e non è raccomandato nei pazienti con cirrosi epatica (vedere paragrafo 5.2). • Pazienti a basso peso corporeo È stato osservato un aumento dell’esposizione a enoxaparina sodica con l’uso di dosaggi profilattici (non aggiustati per il peso) in donne di basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini di basso peso corporeo (<57 kg), con conseguente maggior rischio di sanguinamento. In questi pazienti è quindi consigliato un attento monitoraggio clinico (vedere paragrafo 5.2). • Pazienti obesi I pazienti obesi presentano un maggior rischio di tromboembolismo. La sicurezza e l’efficacia di dosi profilattiche nei pazienti obesi (BMI >30 kg/m²) non sono state pienamente determinate e non vi è consenso sull’aggiustamento della dose. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per eventuali segni e sintomi di tromboembolismo. • Iperkaliemia Le eparine possono sopprimere la secrezione surrenale di aldosterone con conseguente iperkaliemia (vedere paragrafo 4.8), specialmente nei pazienti con diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica preesistente o che assumono medicinali noti per aumentare il potassio (vedere paragrafo 4.5). Il potassio plasmatico deve essere monitorato regolarmente, specialmente nei pazienti a rischio. • Tracciabilità Le EBPM sono medicinali biologici. Per migliorare la tracciabilità delle EBPM si raccomanda agli operatori sanitari di registrare nella cartella clinica del paziente la denominazione commerciale e il numero del lotto del prodotto somministrato. Contenuto di sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

Uso concomitante non raccomandato: • Medicinali che influiscono sull’emostasi (vedere paragrafo 4.4) Si raccomanda l’interruzione della somministrazione di alcuni prodotti che influiscono sull’emostasi prima della terapia con enoxaparina sodica a meno che il loro uso non sia essenziale. Se è indicato l’uso concomitante, enoxaparina sodica deve essere usata con un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. Questi prodotti includono medicinali quali: - salicilati sistemici, acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie e FANS incluso ketorolac, - altri trombolitici (ad es. alteplasi, reteplasi, streptochinasi, tenecteplasi, urochinasi) e anticoagulanti (vedere paragrafo 4.2). Uso concomitante con cautela: I seguenti medicinali possono essere somministrati con cautela in concomitanza con enoxaparina sodica: • Altri medicinali che influiscono sull’emostasi come: - inibitori dell’aggregazione piastrinica, incluso acido acetilsalicilico usato a dosi antiaggreganti (cardioprotezione), clopidogrel, ticlopidina e antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa indicati nella sindrome coronarica acuta a causa del rischio di sanguinamento, - destrano 40, - glucocorticoidi sistemici. • Medicinali che aumentano i livelli di potassio: i medicinali che aumentano i livelli sierici di potassio possono essere somministrati in concomitanza con enoxaparina sodica sotto attento monitoraggio clinico e di laboratorio (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Riassunto del profilo di sicurezza Enoxaparina sodica è stata valutata in più di 15.000 pazienti che l’hanno ricevuta in corso di studi clinici. In tali studi erano inclusi 1.776 pazienti a rischio di complicanze tromboemboliche che assumevano enoxaparina come profilassi della trombosi venosa profonda dopo chirurgia ortopedica o addominale, 1.169 pazienti affetti da patologie acute con mobilità gravemente compromessa che assumevano enoxaparina come profilassi della trombosi venosa profonda, 559 pazienti ai quali era somministrata enoxaparina per il trattamento della TVP con o senza EP, 1.578 pazienti trattati con enoxaparina per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico senza onda Q e 10.176 pazienti che ricevevano enoxaparina per il trattamento di infarto miocardico acuto STEMI. Il regime di enoxaparina sodica somministrato durante queste sperimentazioni cliniche variava in base alle indicazioni. La dose di enoxaparina sodica era di 4.000 UI (40 mg) per iniezione s.c. una volta al giorno per la profilassi della trombosi venosa profonda dopo intervento chirurgico o in pazienti affetti da patologie acute con mobilità gravemente compromessa. Nel trattamento della TVP con o senza EP, i pazienti che ricevevano enoxaparina sodica erano trattati con 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore o con 150 UI/kg (1,5 mg/kg) per iniezione s.c. una volta al giorno. Negli studi clinici sul trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico senza onda Q, le dosi erano di 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore mentre nello studio clinico sul trattamento del infarto miocardico acuto STEMI il regime di enoxaparina sodica consisteva in un bolo di 3.000 UI (30 mg) per iniezione e.v. seguito da 100 UI/kg (1 mg/kg) per iniezione s.c. ogni 12 ore. Negli studi clinici le reazioni segnalate più comunemente sono state emorragie, trombocitopenia e trombocitosi (vedere paragrafo 4.4. e «Descrizione di reazioni avverse selezionate» più oltre). Tabella riepilogativa delle reazioni avverse Altre reazioni avverse osservate negli studi clinici e segnalate nell’esperienza post-immissione in commercio (* indica le reazioni segnalate nell’esperienza post-immissione in commercio) sono descritte sotto. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classificazione per sistemi e organi, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità. Patologie del sistema emolinfopoietico • Comune: Emorragia, anemia emorragica*, trombocitopenia, trombocitosi • Raro: Eosinofilia* • Raro: Casi di trombocitopenia immunoallergica con trombosi; in alcuni di essi la trombosi è stata complicata da infarto d’organo o ischemia dell’arto (vedere paragrafo 4.4). Disturbi del sistema immunitario • Comune: Reazione allergica • Raro: Reazioni anafilattiche/anafilattoidi incluso shock*Patologie del sistema nervoso • Comune: Cefalea* Patologie vascolari • Raro: Ematoma spinale* (o ematoma neuroassiale). Queste reazioni hanno causato vari gradi di lesioni neurologiche, inclusa la paralisi a lungo termine o permanente (vedere paragrafo 4.4). Patologie epatobiliari • Molto comune: Aumento degli enzimi epatici (principalmente transaminasi >3 volte il limite superiore della norma) • Non comune: Lesione epatocellulare* • Raro: Danno epatico colestatico* Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo • Comune: Orticaria, prurito, eritema • Non comune: Dermatite bollosa • Raro: Alopecia* • Raro: Vasculite cutanea*, necrosi della cute* solitamente in sede di iniezione (questi fenomeni sono stati solitamente preceduti da porpora o placche eritematose, infiltrate e dolorose). Noduli in sede di iniezione* (noduli infiammatori, che non sono rappresentati da inclusioni cistiche di enoxaparina). Si risolvono entro alcuni giorni e non richiedono l’interruzione del trattamento. Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa • Raro: Osteoporosi* in seguito a terapia a lungo termine (superiore a 3 mesi) Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione • Comune: Ematoma in sede di iniezione, dolore in sede di iniezione o altra reazione in sede di iniezione (come edema, emorragia, ipersensibilità, infiammazione, massa, dolore o reazione) • Non comune: Irritazione locale, necrosi della cute in sede di iniezione Esami diagnostici • Raro: Iperkaliemia* (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). Descrizione di reazioni avverse selezionate Emorragie Sono incluse emorragie maggiori, segnalate in quasi il 4,2% dei pazienti (pazienti chirurgici). Alcuni di questi casi sono stati fatali. Nei pazienti chirurgici, le complicanze emorragiche sono state considerate maggiori: ⁽¹⁾ se l’emorragia ha causato un evento clinico significativo, o ⁽²⁾ se erano accompagnate da una riduzione dell’emoglobina ≥2 g/dL o da trasfusione di almeno 2 unità di prodotti ematici. Le emorragie retroperitoneali e intracraniche sono state sempre considerate maggiori. Come con altri anticoagulanti, l’emorragia può verificarsi in presenza di fattori di rischio associati come: lesioni organiche potenzialmente sanguinanti, procedure invasive o uso concomitante di medicinali che influiscono sull’emostasi (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

Classificazione per sistemi e organi	Profilassi in pazienti chirurgici	Profilassi in pazienti non chirurgici	Trattamento in pazienti con TVP con o senza EP	Trattamento in pazienti con angina instabile e IM senza onda Q	Trattamento in pazienti con infarto miocardico acuto STEMI
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune: Emorragia α	Comune: Emorragia α	Molto comune: Emorragia α	Comune: Emorragia α	Comune: Emorragia α
	Raro: Emorragia retroperitoneale		Non comune: Emorragia intracranica, emorragia retroperitoneale	Raro: Emorragia retroperitoneale	Non comune: Emorragia intracranica, emorragia retroperitoneale

^α: come ematoma, ecchimosi in posizione diversa dalla sede di iniezione, ematoma della ferita, ematuria, epistassi ed emorragia gastrointestinale. Trombocitopenia e trombocitosi

Classificazione per sistemi e organi	Profilassi in pazienti chirurgici	Profilassi in pazienti medici	Trattamento in pazienti con TVP con o senza EP	Trattamento in pazienti con angina instabile e IM senza onda Q	Trattamento in pazienti con STEMI acuto
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune: Trombocitosiβ	Non comune: Trombocitopenia	Molto comune: Trombocitosi β	Non comune: Trombocitopenia	Comune: Trombocitosiβ, Trombocitopenia
	Comune: Trombocitopenia		Comune: Trombocitopenia		Molto raro: Trombocitopenia immunoallergica

^β: Aumento delle piastrine >400 g/L Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di enoxaparina sodica nei bambini non sono state stabilite (vedere paragrafo 4.2). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “ www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Gravidanza Nella donna, non vi sono evidenze che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza. Non sono disponibili informazioni sul primo trimestre. Gli studi sugli animali non hanno dimostrato fetotossicità o teratogenicità (vedere paragrafo 5.3). I dati sugli animali mostrano che il passaggio di enoxaparina sodica attraverso la placenta è minimo. Enoxaparina sodica deve essere usata durante la gravidanza solo se il medico ha stabilito un’evidente necessità. Le donne in gravidanza che ricevono enoxaparina sodica devono essere attentamente monitorate per evidenze di sanguinamento o anticoagulazione eccessiva e devono essere avvertite del rischio di emorragia. In generale, i dati attualmente disponibili suggeriscono che non vi sono evidenze di un maggior rischio di emorragia, trombocitopenia od osteoporosi rispetto alle donne non in gravidanza, a parte il caso delle donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache (vedere paragrafo 4.4). Se è programmata un’anestesia epidurale, si raccomanda di sospendere prima il trattamento con enoxaparina sodica (vedere paragrafo 4.4). Allattamento Non è noto se enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. In femmine di ratto in lattazione, il passaggio di enoxaparina o dei suoi metaboliti nel latte è molto basso. L’assorbimento orale di enoxaparina sodica è improbabile. ENOXAPARINA ROVI può essere usata durante l’allattamento. Fertilità Non vi sono dati clinici relativi all’effetto di enoxaparina sodica sulla fertilità. Gli studi sugli animali non hanno mostrato alcun effetto sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

Conservare a temperatura inferiore a 25 °C. Non congelare.

2.000 UI (20 mg) /0,2 mL Una siringa preriempita contiene 2.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 20 mg) in 0,2 mL di acqua per preparazioni iniettabili. 4.000 UI (40 mg) /0,4 mL Una siringa preriempita contiene 4.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 40 mg) in 0,4 mL di acqua per preparazioni iniettabili. 6.000 UI (60 mg) /0,6 mL Una siringa preriempita contiene 6.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 60 mg) in 0,6 mL di acqua per preparazioni iniettabili. 8.000 UI (80 mg) /0,8 mL Una siringa preriempita contiene 8.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 80 mg) in 0,8 mL di acqua per preparazioni iniettabili. 10.000 UI (100 mg) /1,0 mL Una siringa preriempita contiene 10.000 UI di attività anti-Xa di enoxaparina sodica (corrispondenti a 100 mg) in 1,0 mL di acqua per preparazioni iniettabili. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Enoxaparina sodica è una sostanza di origine biologica ottenuta mediante depolimerizzazione alcalina dell’estere benzilico dell’eparina derivato dalla mucosa intestinale suina.

Acqua per preparazioni iniettabili

Segni e sintomi Il sovradosaggio accidentale di enoxaparina sodica dopo somministrazione e.v., extracorporea o s.c. può portare a complicanze emorragiche. È improbabile che enoxaparina sodica venga assorbita in seguito a somministrazione orale, di dosi anche elevate. Trattamento Gli effetti anticoagulanti possono essere in gran parte neutralizzati mediante iniezione e.v. lenta di protamina. La dose di protamina dipende dalla dose di enoxaparina sodica iniettata; 1 mg di protamina neutralizza l’effetto anticoagulante di 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica, se l’enoxaparina sodica è stata somministrata nelle 8 ore precedenti. Se enoxaparina sodica è stata somministrata più di 8 ore prima della somministrazione di protamina o se è stato stabilito che è necessaria una seconda dose di protamina, si può somministrare un’infusione di 0,5 mg di protamina per 100 UI (1 mg) di enoxaparina sodica. Dopo 12 ore dall’iniezione di enoxaparina sodica, la somministrazione di protamina può non essere necessaria. Tuttavia, anche dosi elevate di protamina non neutralizzano completamente l’attività anti-Xa di enoxaparina sodica (al massimo il 60% circa) (vedere le informazioni sulla prescrizione dei sali di protamina).