Claritromicina Alt 500 mg compresse rivestite con film 14 compresse

Posologia Popolazione pediatrica Bambini di età inferiore ai 12 anni: l'uso di claritromicina compresse non è raccomandato per i bambini di età inferiore ai 12 anni. Sono stati condotti studi clinici con la sospensione pediatrica di claritromicina nei bambini da 6 mesi a 12 anni d’età. Quindi, nei bambini di età inferiore ai 12 anni, deve essere utilizzata la sospensione pediatrica di claritromicina (granuli per sospensione orale). La durata abituale del trattamento è da 5 a 10 giorni (formulazione della sospensione pediatrica) Bambini di età maggiore ai 12 anni: come per gli adulti. La durata abituale del trattamento è da 6 a 14 giorni (formulazione solo per adulti) Adulti La dose raccomandata di claritromicina nell'adulto è di 1 compressa da 250 mg ogni 12 ore. Nei casi di infezioni gravi il dosaggio può essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore.Nelle infezioni odontostomatologiche, la dose raccomandata è di 250 mg ogni 12 ore per una durata di 5 giorni. Nei pazienti con infezioni da micobatteri, la dose di partenza è 500 mg due volte al giorno. Se in 3-4 settimane non si verificano miglioramenti clinici o evidenze batteriologiche, la dose giornaliera può essere elevata a 1000 mg due volte al giorno. Per i pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), il dosaggio della claritromicina deve essere dimezzato, per esempio 250 mg una volta al giorno o 250 mg due volte al giorno nelle infezioni più gravi. La durata del trattamento in questi pazienti non deve superare i 14 giorni. La claritromicina può essere usata in combinazione con altri farmaci. Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium Avium Complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all'ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante. Schema posologico nell'eradicazione dell'Helicobacter pylori: Tripla terapia: Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con amoxicillina 1000 mg due volte al giorno ed omeprazolo 20 mg al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni. Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30 mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni. Doppia terapia: Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40 mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20 mg o 40 mg al giorno per ulteriori 14 giorni. Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni. Una ulteriore soppressione della secrezione acida può essere richiesta per la riduzione dell'ulcera. Claritromicina è stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici: - claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato e ranitidina - claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo - claritromicina + ranitidina bismuto citrato

CLARITROMICINA ALTER è controindicata in pazienti con ipersensibilità nota alla claritromicina, agli altri antibiotici macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Claritromicina è controindicata in gravidanza e durante l'allattamento. La somministrazione concomitante della claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti principi attivi è controindicata: astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina, perché può comportare prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache che includono tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante con ticagrelor o ranolazine è controindicata. La co-somministrazione di claritromicina e ergotamina o diidroergotamina è controindicata in quanto è stata associata con tossicità acuta da ergot (ergotismo). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con storia di prolungamento dell’intervallo QT o di aritmia cardiaca ventricolare, inclusa torsione di punta (vedere paragrafo 4.4 e 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata in concomitanza a inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine), che sono ampiamente metabolizzati da CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa del rischio maggiore di miopatia, incluso rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipopotassiemia (rischio di prolungamento dell’intervallo QT). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica in associazione con compromissione renale. Come nel caso di altri potenti inibitori del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che assumono colchicina.

I livelli plasmatici di claritromicina non sembrano essere modificati in modo apprezzabile da emodialisi o dialisi peritoneale. Sono segnalati aumenti dei livelli di cisapride quando somministrata contemporaneamente a claritromicina. Ciò può causare un prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa la tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta. Gli stessi effetti si sono osservati in pazienti in terapia concomitante claritromicina-pimozide (vedere paragrafo 4.3). In seguito all'assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento. Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in stato di gravidanza senza una valutazione approfondita del rapporto rischio/beneficio, in particolare durante i primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Si raccomanda cautela nei pazienti con severa insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2). La claritromicina viene escreta principalmente attraverso il fegato. La claritromicina deve quindi essere somministrata con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si raccomanda cautela anche nella somministrazione di claritromicina a pazienti con compromissione della funzione renale di grado da moderato a severo. Sono stati riportati casi di insufficienza epatica fatale (vedere paragrafo 4.8). Alcuni di questi pazienti possono avere sofferto di patologie epatiche pre-esistenti oppure possono avere assunto altri medicinali epatotossici. Ai pazienti deve essere consigliato di interrompere la terapia e contattare il proprio medico nel caso in cui dovessero manifestare segni e sintomi di sofferenza epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale. Sono state riportate coliti pseudomembranose in associazione con quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusi i macrolidi, che possono manifestarsi con entità da lieve a molto grave (pericolosa per la vita). È stata riportata diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la claritromicina, che può manifestarsi con entità da diarrea lieve a colite fatale. La terapia con agenti antibatterici altera la normale flora del colon e questo può provocare una crescita eccessiva di C. difficile. La CDAD deve essere presa in considerazione in tutti quei pazienti che presentano diarrea a seguito dell’uso di antibiotici. È necessario eseguire un’approfondita anamnesi medica poiché la CDAD può manifestarsi più di due mesi dopo la somministrazione dell’agente antibatterico. Di conseguenza, indipendentemente dall’indicazione, deve essere presa in considerazione la sospensione della terapia con claritromicina. Deve essere eseguito un antibiogramma e iniziata una terapia adeguata. Deve essere evitata la somministrazione di medicinali che inibiscono la peristalsi. Esistono segnalazioni provenienti dall’esperienza post-marketing di tossicità da colchicina associata all’uso concomitante di claritromicina e colchicina, specialmente negli anziani, alcune delle quali si riferiscono a pazienti con insufficienza renale. In alcuni di questi pazienti si è verificato il decesso (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina e triazolo- benzodiazepine, come triazolam e midazolam (vedere il paragrafo 4.5). Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina e altri medicinali ototossici, specialmente con gli aminoglicosidi. Deve essere eseguito il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva durante e dopo la conclusione della terapia. A causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT, la claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti con malattia coronarica arteriosa, grave insufficienza cardiaca, ipomagnesemia, bradicardia (<50 bpm), o quando somministrata in concomitanza con altri medicinali noti per causare prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato, o storia di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3). Polmonite: in previsione della diffusione della resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante che vengano effettuati test di sensibilità quando si prescrive la claritromicina per polmoniti acquisite in comunità. Nelle polmoniti nosocomiali, la claritromicina deve essere usata in combinazione con adeguati antibiotici addizionali. Infezioni della cute e dei tessuti molli di grado da lieve a moderato: queste infezioni sono causate nella maggior parte dei casi da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, entrambi potenzialmente resistenti ai macrolidi. Pertanto è importante che vengano effettuati test di sensibilità. Nei casi in cui non possano essere utilizzati antibiotici beta-lattamici (per es. allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, potrebbero essere medicinali di prima scelta. Attualmente si ritiene che i macrolidi svolgano un ruolo solo in alcune infezioni cutanee e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris ed erisipela, e nelle situazioni in cui non può essere adottato il trattamento con penicillina. In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, quali anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP)), sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN) ed eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), la terapia con claritromicina deve essere immediatamente sospesa e deve essere iniziato con urgenza un trattamento adeguato. La claritromicina deve essere usata con cautela quando è somministrata in concomitanza a medicinali noti per essere induttori dell’enzima citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5). Inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine): l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina con altre statine. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che hanno assunto claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati relativamente ai segni e sintomi di miopatia. Quando la somministrazione di claritromicina con le statine non può essere evitata, le statine devono essere usate nel dosaggio più basso possibile. Deve essere preso in considerazione l’utilizzo di una statina con un metabolismo non dipendente dal CYP3A (es. fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemizzanti orali/Insulina: l’uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come sulfaniluree) e/o insulina può provocare una significativa ipoglicemia. Si raccomanda un accurato monitoraggio della glicemia (vedere paragrafo 4.5). Anticoagulanti orali: durante la co-somministrazione di claritromicina e warfarin, c’è il rischio di una grave emorragia, di un significativo aumento del Rapporto Normalizzato Internazionale (INR) e di un significativo aumento del tempo di protrombina (vedere paragrafo 4.5). INR e tempo di protrombina devono essere monitorati frequentemente quando i pazienti ricevono in concomitanza claritromicina e anticoagulanti orali. L’utilizzo di qualsiasi terapia antimicrobica, compresa quella con claritromicina, al fine di trattare l’infezione da H. pylori può selezionare organismi farmaco-resistenti. Come per altri antibiotici, l’uso prolungato può provocare la colonizzazione con aumento del numero di batteri e funghi resistenti. Nel caso si verifichi una superinfezione, deve essere selezionata una terapia adeguata. Deve essere prestata attenzione anche all’eventualità di resistenza crociata tra claritromicina e altri macrolidi, come lincomicina e clindamicina.

Interazioni con il sistema del citocromo P450: dati disponibili ad oggi indicano che la claritromicina è metabolizzata principalmente a livello epatico dal citocromo P450, un meccanismo importante che determina molte interazioni tra farmaci. Il metabolismo di altri farmaci a livello del sistema del citocromo P 450 può essere inibito dalla concomitante somministrazione di claritromicina dando luogo ad un aumento dei livelli plasmatici di questi medicinali. L’uso dei seguenti medicinali è strettamente controindicato a causa della possibilità di sviluppare gravi effetti causati dall’interazione tra farmaci: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Nei pazienti trattati in concomitanza con claritromicina e cisapride sono stati riportati elevati livelli di cisapride. Questo può causare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache, comprese tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati nei pazienti che avevano assunto claritromicina e pimozide in concomitanza (vedere il paragrafo 4.3). È stato segnalato che i macrolidi alterano il metabolismo di terfenadina, con un conseguente aumento dei livelli di terfenadina, il quale è stato occasionalmente associato ad aritmie cardiache, quali prolungamento dell’intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere il paragrafo 4.3). In uno studio condotto su 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina ha determinato un incremento di 2-3 volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell’intervallo QT, che non hanno provocato alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo e altri macrolidi. Ergotamina/diidroergotamina Secondo alcune segnalazioni post-marketing la co-somministrazione di claritromicina ed ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo), caratterizzata da vasospasmo e ischemia degli arti e di altri tessuti, compreso il sistema nervoso centrale. La somministrazione concomitante di claritromicina e di questi farmaci è controindicata (vedere il paragrafo 4.3). Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) in quanto queste statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, il che aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi. Sono stati segnalati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumono claritromicina in concomitanza con queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere sospesa nel corso del trattamento. Si deve usare cautela nel prescrivere claritromicina con le statine. In situazioni in cui l'uso concomitante di claritromicina con le statine non può essere evitato, si consiglia di prescrivere la dose minima raccomandata di statine. Può essere preso in considerazione l’uso di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (ad esempio fluvastatina). I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia. Effetti di altri medicinali su claritromicina I prodotti medicinali induttori del CYP3A (per esempio rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo di claritromicina. Questo può determinare livelli sub- terapeutici di claritromicina, con una conseguente riduzione di efficacia. Inoltre può essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore del CYP3A, poiché questi ultimi possono essere aumentati a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di claritromicina (vedere anche le relative informazioni dell’inibitore del CYP3A4 somministrato). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento dei livelli sierici della rifabutina e una diminuzione dei livelli sierici della claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. I seguenti farmaci sono noti per (o si sospetta siano in grado di) alterare le concentrazioni circolanti di claritromicina; può essere necessario effettuare un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o prendere in considerazione trattamenti alternativi. Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina I forti induttori del sistema metabolico del citocromo P450, come efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina, possono accelerare il metabolismo di claritromicina e quindi abbassare i suoi livelli plasmatici, aumentando invece quelli di 14-OH-claritromicina, un metabolita anch’esso microbiologicamente attivo. Poiché le attività microbiologiche di claritromicina e di 14-OH-claritromicina sono differenti per i diversi batteri, durante la somministrazione concomitante di induttori enzimatici e claritromicina l’effetto terapeutico desiderato può risultare compromesso. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è stata ridotta dall’etravirina; tuttavia, la concentrazione del metabolita attivo, 14-OH-claritromicina, è aumentata. Dal momento che la 14-OH-claritromicina ha ridotto l’attività contro il Micobacterium Avium Complex (MAC), può essere alterata l’attività complessiva nei confronti di questo patogeno, quindi per il trattamento del MAC è necessario valutare delle alternative alla claritromicina. Fluconazolo La somministrazione concomitante di fluconazolo 200 mg al giorno e claritromicina 500 mg due volte al giorno a 21 volontari sani ha provocato aumenti della concentrazione minima (C_min) media allo steady state e dell’area sotto la curva (AUC) di claritromicina rispettivamente del 33% e del 18%. Le concentrazioni allo steady state del metabolita attivo 14-OH-claritromicina non sono risultate significativamente alterate dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario alcun aggiustamento della dose di claritromicina. Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che quando claritromicina (500 mg ogni 12 ore) è stata co- somministrata con ritonavir (200 mg ogni 8 ore), quest’ultimo ha dimostrato di inibire il metabolismo di claritromicina, con un incremento della C_max, della C_min e dell’AUC rispettivamente del 31%, del 182% e del 77%. La formazione del metabolita attivo 14-OH-idrossi è stata quasi completamente inibita. Vista l’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria alcuna riduzione della posologia nei pazienti con funzionalità renale normale. Tuttavia, nei pazienti con funzionalità renale compromessa, si devono prendere in considerazione i seguenti aggiustamenti di dosaggio: nei pazienti con CLCR da 30 a 60 ml/min si deve ridurre la dose di claritromicina del 50%; nei pazienti con CLCR <30ml/min la dose di claritromicina si deve ridurre del 75%. Non si devono somministrare dosi di claritromicina superiori a 1g/die in concomitanza con ritonavir. Analoghi aggiustamenti del dosaggio devono essere considerati nei pazienti con ridotta funzionalità renale quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori dell’HIV-proteasi, inclusi atazanavir e saquinavir (vedere la sezione sottostante, Interazioni farmacologiche bi-direzionali). Effetti di claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La somministrazione concomitante di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco, che possono intensificare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia quelli avversi del medicinale concomitante. Claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri farmaci noti per essere substrati dell’enzima CYP3A, specialmente se il substrato del CYP3A ha uno stretto margine di sicurezza (per esempio carbamazepina) e/o se il substrato viene ampiamente metabolizzato da questo enzima. Può esser necessario prendere in considerazione un aggiustamento del dosaggio e, quando possibile, nei pazienti che ricevono contemporaneamente claritromicina le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A devono essere monitorate attentamente. I seguenti farmaci o classi di farmaci sono noti per essere (o si sospetta siano) metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (per esempio warfarin, vedere 4.4), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina. Altri farmaci che interagiscono mediante meccanismi simili attraverso altri isoenzimi nell’ambito del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Sono stati riportati casi post-marketing di torsioni di punta in seguito all’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Nel corso della somministrazione di questi farmaci è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT. È inoltre opportuno monitorare le concentrazioni sieriche di chinidina e disopiramide durante la terapia con claritromicina. Vi sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Ipoglicemizzanti orali/insulina Con alcuni agenti ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, l’uso concomitante di claritromicina può risultare in un’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina che può condurre ad ipoglicemia. È raccomandato un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo Claritromicina (500 mg ogni 8 ore) è stata somministrata in combinazione con omeprazolo (40 mg al giorno) a soggetti adulti sani. A causa della somministrazione concomitante di claritromicina le concentrazioni plasmatiche allo steady state di omeprazolo sono aumentate (la C_max, l’AUC_0-24, e il t_½ sono aumentati rispettivamente del 30%, dell’89% e del 34%). Il pH gastrico medio nelle 24 ore è stato 5,2 quando omeprazolo è stato somministrato da solo e 5,7 quando omeprazolo è stato co-somministrato con claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ciascuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno in parte, dal CYP3A, e il CYP3A può essere inibito dalla somministrazione concomitante di claritromicina. È probabile che la co- somministrazione di claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil provochi un aumento dell’esposizione agli inibitori della fosfodiesterasi. Quando questi farmaci vengono somministrati con claritromicina è necessario prendere in considerazione una riduzione dei dosaggi di sildenafil, tadalafil e vardenafil. Teofillina, carbamazepina I risultati degli studi clinici indicano che si è verificato un modesto ma statisticamente significativo (p < 0,05) aumento dei livelli circolanti di teofillina o carbamazepina, quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con claritromicina. Può essere necessario considerare una riduzione della dose. Tolterodina La principale via metabolica di tolterodina è tramite l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia in un sottogruppo della popolazione priva di CYP2D6, la via metabolica identificata è attraverso il CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. In presenza di inibitori del CYP3A, come claritromicina, nella popolazione di scarsi metabolizzatori del CYP2D6 può essere necessaria una riduzione del dosaggio di tolterodina. Triazolo-benzodiazepine (per esempio alprazolam, midazolam, triazolam) Quando midazolam è stato co-somministrato con claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC di midazolam è aumentata di 2,7 volte dopo la somministrazione endovenosa di midazolam e di 7 volte dopo la somministrazione orale. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina deve essere evitata. Se midazolam per via endovenosa viene co-somministrato con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per permettere un aggiustamento della dose. Le stesse precauzioni devono valere anche per altre benzodiazepine che vengono metabolizzate dal CYP3A, incluso triazolam ed alprazolam. Per le benzodiazepine che non vengono metabolizzate dal CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) un’interazione clinicamente importante con claritromicina è improbabile. In seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam ci sono state segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e di effetti (per esempio sonnolenza e confusione) a carico del sistema nervoso centrale (SNC). Si suggerisce di monitorare il paziente per eventuali aumenti degli effetti farmacologici sul SNC. Altre interazioni farmacologiche Aminoglicosidi Si consiglia cautela sulla somministrazione concomitante della claritromicina con altri farmaci ototossici, in particolare con gli aminoglicosidi. Vedere paragrafo 4.4. Colchicina Colchicina è un substrato sia per il CYP3A sia per la proteina di trasporto mediante efflusso, la glicoproteina P (Pgp). Claritromicina e altri macrolidi sono noti per inibire il CYP3A e la Pgp. Quando claritromicina e colchicina vengono somministrate insieme, l’inibizione della Pgp e/o del CYP3A da parte di claritromicina può provocare una maggiore esposizione alla colchicina. I pazienti devono essere monitorati per sintomi clinici di tossicità da colchicina (vedere il paragrafo 4.4). Digossina Si ritiene che digossina sia un substrato per la proteina di trasporto mediante efflusso, la glicoproteina-P (Pgp). Claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando claritromicina e digossina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte di claritromicina può provocare un aumento dell’esposizione a digossina. Anche nel corso della sorveglianza post-marketing nei pazienti trattati con claritromicina e digossina in concomitanza sono state segnalate elevate concentrazioni sieriche di digossina. Alcuni pazienti hanno mostrato segni clinici compatibili con tossicità da digossina, incluse aritmie potenzialmente fatali. Mentre i pazienti ricevono digossina e claritromicina in concomitanza le concentrazioni sieriche di digossina devono essere attentamente monitorate. Zidovudina La somministrazione orale simultanea di claritromicina compresse e zidovudina a pazienti adulti con infezione da HIV può provocare una riduzione dei livelli plasmatici allo steady state di zidovudina. Poiché claritromicina sembra interferire con l’assorbimento di zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere largamente evitata sfalsando le dosi di claritromicina e zidovudina fino a stabilire un intervallo di 4 ore tra i due farmaci. Questa interazione non sembra verificarsi nei pazienti pediatrici con infezione da HIV che assumono claritromicina sospensione con zidovudina o dideossinosina. Questa interazione è improbabile quando claritromicina viene somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o rapporti pubblicati di interazioni di inibitori del CYP3A, tra i quali claritromicina, con farmaci che non si pensava venissero metabolizzati dal CYP3A (come fenitoina e valproato). Quando vengono somministrati in concomitanza con claritromicina, si raccomanda di determinare i livelli sierici di questi farmaci. Sono stati segnalati aumenti dei livelli sierici. Interazioni farmacologiche bi-direzionali Atazanavir Sia claritromicina sia atazanavir sono substrati e inibitori del CYP3A ed esistono prove di un’interazione farmacologica bi-direzionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) con atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di 2 volte dell’esposizione a claritromicina e una diminuzione del 70% dell’esposizione a 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. A causa dell’ampia finestra terapeutica di claritromicina, nei pazienti con funzionalità renale normale non risulta essere necessaria alcuna riduzione del dosaggio. Nei pazienti con funzionalità renale moderata (clearance della creatinina 30-60 ml/min) la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Nei pazienti con clearance della creatinina <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%, utilizzando una formulazione appropriata di claritromicina. Dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno non devono essere somministrate in associazione con inibitori della proteasi. Calcio-antagonisti Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e calcio-antagonisti metabolizzati dal CYP3A4 (per esempio, verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina e bloccanti dei canali del calcio possono aumentare a causa dell'interazione. Ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica sono state osservate in pazienti trattati con claritromicina e verapamil in concomitanza. Itraconazolo Sia claritromicina sia itraconazolo sono substrati e inibitori del CYP3A, il che determina un’interazione farmacologica bi-direzionale. Claritromicina può aumentare i livelli plasmatici di itraconazolo, mentre itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici di claritromicina. I pazienti trattati con itraconazolo e claritromicina in concomitanza devono essere attentamente monitorati per segni o sintomi di un aumento o di un prolungamento dell’effetto farmacologico. Saquinavir Sia claritromicina sia saquinavir sono substrati e inibitori del CYP3A ed esistono prove di un’interazione farmacologica bi-direzionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e saquinavir (capsule di gelatina molle, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori di AUC e di C_max di saquinavir allo steady state superiori del 177% e del 187% a quelli osservati con saquinavir in monoterapia. I valori di AUC e di C_max di claritromicina sono stati superiori di circa il 40% a quelli osservati con claritromicina in monoterapia. Quando i due farmaci vengono somministrati per un tempo limitato e alle dosi/formulazioni studiate non è necessario alcun aggiustamento della dose. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica con la formulazione capsule di gelatina molle possono non essere rappresentative degli effetti osservati con saquinavir capsule di gelatina rigida. Le osservazioni derivate dagli studi di interazione farmacologica con saquinavir in monoterapia possono non essere rappresentative degli effetti osservati con la terapia saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir viene somministrato in associazione con ritonavir, è necessario considerare i potenziali effetti di ritonavir su claritromicina.

a. Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più frequenti e comuni associate alla terapia con claritromicina sia nella popolazione adulta sia nella popolazione pediatrica sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono solitamente di intensità lieve e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidi (vedere sezione b del paragrafo 4.8). Durante gli studi clinici non è emersa alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse gastrointestinali tra le popolazioni di pazienti con e senza infezioni micobatteriche preesistenti. Come con gli altri macrolidi, anche con l'uso di claritromicina, sono possibili disfunzioni epatiche con aumento delle transaminasi, sofferenza epatocellulare e/o epatite colostatica con o senza ittero. Dette manifestazioni possono essere anche severe ma reversibili con la sospensione del trattamento. Sono stati segnalati rarissimi casi di insufficienza epatica con esito fatale, quando ciò si è verificato era associato a gravi patologie preesistenti e/o trattamenti concomitanti. Sono state segnalate, con l'uso di claritromicina, reazioni allergiche che vanno dall'orticaria al rash cutaneo, alla sindrome di Steven-Johnson, alla necrolisi epidermica tossica. Sono riportati anche effetti transitori a carico del sistema nervoso, quali vertigini, acufeni, perdita dell’orientamento, spersonalizzazione, ansia, insonnia, confusione, allucinazioni e psicosi, anche se non è stata mai stabilita una correlazione certa causa-effetto. In seguito all'assunzione del prodotto sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia e perdita dell'udito, manifestazioni peraltro scomparse alla sospensione del trattamento. Altri effetti collaterali segnalati, con l'uso della forma in compresse, includono glossiti, stomatiti, candidosi orale ed aumento dei livelli serici dei seguenti farmaci quando somministrati contemporaneamente quali: astemizolo, alcaloidi della segale, triazolam, midazolam, ciclosporina, warfarin, lovastatina, disopiramide, fenitoina e rifabutina. Come per altri macrolidi, raramente sono stati riportati con claritromicina prolungamento dell’intervallo QT, tachicardia ventricolare e torsione di punta. Come con altri antibiotici durante la terapia con claritromicina possono insorgere, raramente, superinfezioni da batteri resistenti o da miceti che richiedono l'interruzione del trattamento e l'adozione di idonee terapie. In pazienti affetti da AIDS o comunque immunocompromessi, trattati con alte dosi di claritromicina per lungo tempo, per infezioni micobatteriche, non è sempre facile distinguere i possibili effetti collaterali associabili alla terapia antibiotica da quelli propri della malattia. Sono state riportate inoltre alterazioni del senso dell’olfatto di solito in concomitanza con l’alterazione del gusto. Sono stati segnalati casi di discolorazione della lingua e discolorazione dei denti in pazienti trattati con claritromicina. Tale fenomeno è di solito reversibile con una pulizia dentale presso un dentista. Sono stati segnalati casi di ipoglicemia, alcuni dei quali verificatisi in pazienti in terapia concomitante con farmaci ipoglicemizzanti o insulina. Sono stati riportati anche isolati casi di trombocitopenia. Sono stati riportati casi isolati di aumento della creatinina sierica. Non è stata comunque stabilita una correlazione con l’assunzione della claritromicina. Sono stati riportati casi di nefrite interstiziale coincidenti con l’uso di claritromicina. Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5 e 4.4). b. Riassunto tabulare delle reazioni avverse La tabella seguente mostra le reazioni avverse riportate dagli studi clinici e dall’esperienza post-marketing relativamente a compresse di claritromicina a rilascio immediato. Le reazioni considerate, almeno possibilmente, associate alla claritromicina sono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), e non nota (reazione avversa registrata dopo commercializzazione; la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ogni classe di frequenza le reazioni avverse sono elencate in ordine di gravità decrescente, quando la gravità può essere stimata.

Classificazione Sistemica Organica	Molto comune (≥1/10)	Comune (≥1/100, < 1/10)	Non comune (≥1/1.000, < 1/100)	Non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Infezioni ed infestazioni			candidosi, infezione vaginale	Colite pseudomembranosa, erisipela
Patologie del sistema emolinfopoietico			Leucopenia, neutropenia, eosinofilia	Agranulocitosi, trombocitopenia
Disturbi del sistema immunitario5			ipersensibilità	Reazione anafilattica, angioedema
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Anoressia, diminuzione dell’appetito
Disturbi psichiatrici		Insonnia	Ansia	Disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazioni, sogni anormali
Patologie del sistema nervoso		Disgeusia, cefalea, alterazione del gusto	vertigine, sonnolenza7, tremore	Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia
Patologie dell’orecchio e del labirinto			Vertigine, alterazione dell’udito, tinnito	Sordità
Patologie cardiache			tracciato elettrocardiografico con prolungamento dell’intervallo QT8, palpitazioni	Torsione di punta8, tachicardia ventricolare8
Patologie vascolari				Emorragia9
Patologie gastrointestinali		Diarrea10, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale	gastrite, stomatite, glossite, dilatazione addominale, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza	Pancreatite acuta, decolorazione della lingua, decolorazione dei denti
Patologie epatobiliari		Test di funzionalità epatica alterati	Colestasi, epatite, aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento della gamma- glutamiltransferasi	Insufficienza epatica11, ittero epatocellulare
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, iperidrosi	prurito, orticaria	Sindrome di Stevens-Johnson5, necrolisi epidermica tossica5, eruzione cutanea da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo				miopatia
Patologie renali e urinarie				Insufficienza renale, nefrite interstiziale
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione			Malessere, astenia, dolore toracico, brividi, affaticamento
Esami diagnostici			Alterazione del rapporto albumina aumento della fosfatasi alcalina ematica, aumento della lattato deidrogenasi ematica	Aumento del rapporto normalizzato internazionale9, prolungamento del tempo di protrombina9, alterazione del colore delle urine

5, 8, 10, 11 Vedere il paragrafo a) 6, 7, 9, 12 Vedere il paragrafo c) c. Descrizione di alcune reazioni avverse selezionate In alcuni dei casi segnalati di rabdomiolisi, la claritromicina è stata somministrata in concomitanza a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Esistono segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) (es. sonnolenza e confusione) con l’uso concomitante di claritromicina e triazolam. Si consiglia il monitoraggio del paziente per il possibile potenziamento degli effetti farmacologici sul SNC (vedere paragrafo 4.5). Popolazioni speciali: reazioni avverse in pazienti immunocompromessi (vedere paragrafo d). d. Altre popolazioni speciali Pazienti immunocompromessi In pazienti affetti da AIDS e in altri pazienti immunocompromessi in terapia con alte dosi di claritromicina per lungo tempo a causa di infezioni micobatteriche, è spesso difficile distinguere gli eventi avversi possibilmente associati alla somministrazione di claritromicina dai segni della malattia dovuti all’infezione con il virus dell’ HIV o a patologie intercorrenti. Nei pazienti adulti, le reazioni avverse più frequentemente segnalate in pazienti in terapia con dosi complessive giornaliere di 1000 mg e 2000 mg di claritromicina sono: nausea, vomito, alterazione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, cefalea, costipazione, disturbi dell’udito, aumento della transaminasi glutammico-ossalacetica sierica (SGOT) e della transaminasi glutammico-piruvica sierica (SGPT). Meno frequentemente si possono manifestare dispnea, insonnia e bocca secca. Nei pazienti in terapia con 1000 mg e 2000 mg le incidenze sono analoghe, mentre nei pazienti che ricevono una dose totale giornaliera di 4000 mg di claritromicina, generalmente, le frequenze aumentano di circa 3 o 4 volte. In questi pazienti immunocompromessi, la valutazione dei valori di laboratorio è stata eseguita analizzando quei valori gravemente anormali (es. posti al di fuori del limite estremo superiore o inferiore) per lo specifico test. Sulla base di questi criteri circa il 2% - 3% dei pazienti in terapia con 1000 mg o 2000 mg di claritromicina al giorno ha presentato un aumento gravemente anormale di SGOT e SGPT, e una conta dei globuli bianchi e delle piastrine ridotta in modo anomalo. Una percentuale inferiore di questi pazienti, in questi due gruppi di dosaggio, ha presentato anche un aumento dei livelli dell’azoto ureico ematico. Nei pazienti in terapia con 4000 mg al giorno è stata riscontrata un’incidenza leggermente maggiore di valori anormali per tutti i parametri eccetto quello riferito alla conta dei globuli bianchi. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-re azioneavversa.

Gravidanza La sicurezza di claritromicina nell’uso durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su topi, ratti, conigli e scimmie, la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non può essere esclusa. La claritromicina deve pertanto essere usata durante la gravidanza solo dopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Allattamento La sicurezza di claritromicina nell’uso durante l’allattamento non è stata stabilita. Claritromicina viene escreta nel latte materno umano.

Nessuna speciale precauzione per la conservazione.

- CLARITROMICINA ALTER 250 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita contiene: Principio attivo: claritromicina mg 250 - CLARITROMICINA ALTER 500 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita contiene: Principio attivo: claritromicina mg 500 Per I'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

CLARITROMICINA ALTER 250 mg compresse rivestite con film: nucleo: polisorbato 80 polivinilpirrolidone croscarmellosa sodica amido di frumento cellulosa microcristallina silice colloidale anidra acido stearico magnesio stearato rivestimento: ipromellosa titanio diossido (E171) glicerolo triacetato CLARITROMICINA ALTER 500 mg compresse rivestite con film: nucleo: polisorbato 80 polivinilpirrolidone croscarmellosa sodica amido di frumento cellulosa microcristallina silice colloidale anidra acido stearico magnesio stearato rivestimento: ipromellosa titanio diossido (E171) glicerolo triacetato

È stato riportato che l’ingestione di grandi quantità di claritromicina può indurre sintomi gastrointestinali. Un paziente con anamnesi di disturbo bipolare ha ingerito 8 g di claritromicina e ha presentato alterazione dello stato mentale, comportamento paranoico, ipopotassiemia e ipossemia. Le reazioni avverse causate da sovradosaggio devono essere trattate con una pronta eliminazione del medicinale non assorbito e con una terapia di supporto. Come per altri macrolidi, non ci si deve aspettare che i livelli sierici di claritromicina siano significativamente influenzati dall’emodialisi e dalla dialisi peritoneale, pertanto occorre intervenire al più presto cercando di eliminare il farmaco non ancora assorbito agendo contemporaneamente con opportuna terapia sintomatica.