Cisatracurio Hik 2 mg/ml soluzione iniettabile/per infusione 10 fiale in vetro da 2,5 ml

Cisatracurio Hikma deve essere somministrato solo da o sotto la supervision di anestesisti o altri medici che hanno familiarità con l’uso e l’azione degli agenti bloccanti neuromuscolari. Devono essere disponibili apparecchi per l’intubazione tracheale ed il mantenimento della ventilazione polmonare ed un adeguata ossigenazione arteriosa. Si noti che Cisatracurio Hikma non deve essere miscelato nella stessa siringa o somministrato contemporaneamente attraverso lo stesso ago con un’ emulsione iniettabile di propofol o con soluzioni alcaline come sodio tiopentone (vedi paragrafo 6.2). Cisatracurio Hikma non contiene conservanti antimicrobici e è destinato all’ uso nel singolo paziente. Monitoraggio Come con gli altri agenti bloccanti neuromuscolari, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare durante l’uso di Cisatracurio Hikma in modo da individuare il dosaggio appropiato per ogni paziente. Sommistrazione per iniezione endovenosa in bolo Dosaggio negli adulti Intubazione tracheale. Il dosaggio raccomandato di Cisatracurio Hikma nell’intubazione per gli adulti è di 0,15mg/kg (di peso corporeo). Questo dosaggio determina condizioni da buone ad eccellenti per l’intubazione tracheale 120 secondi dopo la somministrazione di Cisatracurio Hikma a seguito dell’induzione dell’anestesia con propofol. Dosi più elevate ridurranno il tempo di insorgenza del blocco neuromuscolare. La seguente tabella riassume i dati medi di farmacodinamica quando Cisatracurio Hikma è stato somministrato a dosi da 0,1 a 0,4 mg/kg (di peso corporeo) a pazienti adulti sani durante anestesia a base di oppiacei (tiopentone/fentanile/midazolam) o propofol.

Dosaggio di Cisatracurio Hikma in mg/kg (peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione T1* 90% (min)	Tempo per la soppressione T1* massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo al 25% del T1* (min)
0.1	Oppiacei	3.4	4.8	45
0.15	Propofol	2.6	3.5	55
0.2	Oppiacei	2.4	2.9	65
0.4	Oppiacei	1.5	1.9	91

* T1 risposta come singola contrazione o primo componente della serie di quattro del muscolo adduttore del pollice dopo stimolazione elettrica sopramassimale del nervo ulnare. L’anestesia con enflurano o isoflurano può estendere la durata dell’efficacia clinica effettiva di un dosaggio iniziale di Cisatracurio Hikma del 15%. Mantenimento. Il blocco neuromuscolare può essere esteso con dosi di mantenimento di Cisatracurio Hikma. Un dosaggio di 0.03 mg/kg (di peso corporeo) fornisce approssimativamente 20 minuti aggiuntivi di blocco neuromuscolare clinicamente efficace durante l’anestesia con oppiacei o propofol. Dosi successive di mantenimento non determinano un progressivo prolungamento dell'effetto. Recupero spontaneo. Una volta avviato il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, la velocità è indipendente dalla dose di Cisatracurio Hikma somministrata. Durante l’anestesia con oppiacei o propofol, i tempi medi di recupero dal 25 and 75% e dal 5 al 95% sono approssimativamente di 13 e 30 minuti, rispettivamente. Reversione. Il blocco neuromuscolare a seguito della somministrazione di Cisatracurio Hikma è prontamente reversibile con dosaggi standard di agenti anticolinesterasici. I tempi medi di recupero dal 25 al 75% e di pieno recupero clinico (rapport T₄:T₁ ≥ 0.7) sono approssimativamente di 4 e 9 minuti rispettivamente, dopo la somministrazione di agenti antagonisti ad una media del 10% di recupero T1. Dosaggio in pazienti pediatrici Intubazione tracheale (pazienti pediatrici da 1 mese a 12 anni di età): come negli adulti, il dosaggio raccomandato di Cisatracurio Hikma per l’intubazione è di 0,15 mg/kg (di peso corporeo) somministrato rapidamente nell’arco di 5-10 secondi. Questo dosaggio produce condizioni da buone a eccellenti per l’intubazione tracheale 120 secondi dopo l’iniezione di Cisatracurio Hikma. I dati farmacodinamici per questo dosaggio sono presentati nelle seguenti tabelle. Cisatracurio Hikma non è stato studiato per l’intubazione in pazienti pediatrici ASA Classe IIIIV. Ci sono dati limitati sull’uso di Cisatracurio Hikma nei pazienti pediatrici sotto i 2 anni di età sottoposti ad interventi chirurgici prolungati o maggiori. In pazienti pediatrici da 1 mese a 12 anni di età, Cisatracurio Hikma ha una durata clinica efficace inferiore ed un profilo di recupero spontaneo più veloce di quelli osservati negli adulti nelle stesse condizioni anestetiche. Piccole differenze nel profilo farmacodinamico sono state osservate nell’età tra 1 ed 11 mesi e da 1 a 12 anni e sono elencate nelle tabelle seguenti: Pazienti pediatrici da 1 a 11 mesi di età:

Dosaggio di Cisatracurio Hikma in mg/kg (di peso corporeo)	Anestetico di background	Tempo per la soppressione al 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo T1 al 25% (min)
0.15	Alotano	1.4	2.0	52
0.15	Oppiacei	1.4	1.9	47

Pazienti pediatrici da 1 a 12 anni di età:

Dosaggio di Cisatracurio Hikma in mg/kg (di peso corporeo)	Anestetico Di background	Tempo per la soppressione al 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo T1 al 25% (min)
0.15	Alotano	2.3	3.0	43
0.15	Oppiacei	2.6	3.6	38

Quando Cisatracurio Hikma non è richiesto per l’intubazione: può essere utilizzata una dose inferiore a 0,15mg/kg. I dati farmacodinamici per dosaggi di 0,08 e 0,1 mg/kg per pazienti pediatrici dai 2 ai 12 anni di età sono elencati nella tabella seguente:

Dosaggio di Cisatracurio Hikma in mg/kg (peso corporeo)	Background anestetico	Tempo per la soppressione al 90% (min)	Tempo per la soppressione massima (min)	Tempo per il recupero spontaneo T1 al 25% (min)
0.08	Alotano	1.7	2.5	31
0.1	Oppiacei	1.7	2.8	28

La somministrazione di Cisatracurio Hikma dopo sussamentonio non è stata studiata nei pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.5). L’alotano potrebbe estendere la durata clinicamente efficace di una dose di Cisatracurio Hikma fino al 20%. Non è disponibile alcuna informazione sull’uso di Cisatracurio Hikma nei bambini durante l’anestesia con altri agenti anestetici fluorocarbonici alogenati, ma ci si può attendere che questi agenti prolunghino la durata di efficacia clinica di una dose di Cisatracurio Hikma. Mantenimento (pazienti pediatrici da 2 a 12 anni). Il blocco neuromusculare può essere prolungato con dosi di mantenimento di Cisatracurio Hikma. In pazienti pediatrici dai 2 ai 12 anni di età, una dose di 0,02 mg/kg (peso corporeo) fornisce approssimativamente 9 minuti di blocco neuromuscolare aggiuntivo clinicamente efficace durante l’anestesia con alotano. Dosi consecutive di mantenimento non hanno come risultato un progressivo prolungamento dell’effetto. Ci sono dati insufficienti per raccomandare specificamente dosaggi di mantenimento in pazienti pediatrici al di sotto di 2 anni di età. Comunque dati molto limitati da studi clinici in pazienti pediatrici al di sotto di 2 anni di età suggeriscono che una dose di mantenimento di 0,03 mg/kg possa prolungare l’efficacia clinica del blocco neuromuscolare per un periodo fino a 25 minuti durante l’anestesia con oppiacei. Recupero spontaneo. Una volta che il recupero dal blocco neuromuscolare è iniziato, la velocità è indipendente dalla dose di Cisatracurio Hikma somministrata. Durante l’anestesia con oppiacei o alotano, i tempi medi di recupero 25 al 75% e dal 5 al 95% sono approssimativamente di 11 e 28 minuti, rispettivamente. Reversione. Il blocco neuromuscolare a seguito della somministrazione di Cisatracurio Hikma è prontamente reversibile con dosi standard di agenti anticolinesterasi. I tempi medi di recupero dal 25 al 75% e del completo recupero clinico (rapporto T₄:T₁ ≥ 0.7) sono approssimativamente di 2 e 5 minuti rispettivamente, a seguito della somministrazione di agenti antagonisti ad una media del 13% del recupero T1. Uso per infusione endovenosa Dosaggi negli adulti e nei bambini dai 2 ai 12 anni di età Il mantenimento del blocco neuromuscolare può essere raggiunto tramite infusione di Cisatracurio Hikma. Un’iniziale velocità di infusione di 3 mcg/kg (peso corporeo)/min (0.18 mg/kg/hr) è raccomandata per ripristinare dall’89 al 99% la soppressione T₁ dopo segno di recupero spontaneo. Dopo un periodo iniziale di stabilizzazione del blocco neuromuscolare, una velocità da 1 a 2 mcg/kg (peso corporeo)/min (da 0.06 a 0.12 mg/kg/hr) deve essere adeguata per mantenere il blocco in questo intervallo nella maggior parte dei pazienti. La riduzione della velocità di infusione fino al 40% può essere richiesta quando Cisatracurio Hikma è somministrato durante l’anestesia con isoflurano o enflurano. (vedere paragrafo 4.5). La velocità di infuzione dipenderà dalla concentrazione del cisatracurio nella soluzione per infusione, dal grado desiderato di blocco neuromuscolare e dal peso del paziente. La seguente tabella fornisce indicazioni per la somministrazione di Cisatracurio Hikma non diluito. Velocità di infusione di Cisatracurio Hikma iniettabile 2mg/ml

Paziente (peso corporeo) (Kg)	Dose (mcg/kg/min)				Velocità di infusione
	1.0	1.5	2.0	3.0
20	0.6	0.9	1.2	1.8	mL/hr
70	2.1	3.2	4.2	6.3	mL/hr
100	3.0	4.5	6.0	9.0	mL/hr

L’infusione continua a velocità costantedi Cisatracurio Hikma non è associata ad un progressivo aumento o diminuzione dell’effetto di blocco neuromuscolare. Dopo l'interruzione dell'infusione di cisatracurio Hikma, il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare procede ad una velocità paragonabile a quella dopo la somministrazione di un singolo bolo. Dosaggio nei neonati (meno di 1 mese) L’uso di Cisatracurio Hikma nei neonati non è raccomandato perchè non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Dosaggio nei pazienti anziani Nessuna modifica del dosaggio è necessaria nei pazienti anziani. In questi pazienti Cisatracurio Hikma ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti giovani adulti, ma, come con altri agenti bloccanti neuromuscolari, si può avere un esordio leggermente più lento. Dosaggio in pazienti con danno renale Nessuna modifica del dosaggio è necessaria nei pazienti con insufficienza renale. In questi pazienti Cisatracurio Hikma ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzione renale normale ma può presentare un'induzione leggermente più lenta. Dosaggio in pazienti con compromissione epatica Nessuna alterazione di dosaggio è necessaria nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. In questi pazienti Cisatracurio Hikma ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzionalità epatica normale ma può presentare un'induzione leggermente più veloce. Dosaggio nei pazienti con malattia cardiovascolare Quando somministrato in bolo rapido (in un arco di tempo da 5 a 10 secondi) a pazienti adulti con gravi malattie cardiovascolari (New York Heart Association classe I-III) sottoposti a bypass coronarico (CABG), Cisatracurio Hikma non è stato associato a effetti cardiovascolari clinicamente significativi a qualsiasi dose studiata (fino a 0,4 mg / kg (8x ED95). Tuttavia, vi sono dati limitati per dosi superiori a 0,3 mg / kg in questa popolazione di pazienti). Cisatracurio Hikma non è stato studiato in bambini sottoposti ad intervento chirurgico cardiaco. Dosaggio in pazienti in Unità di Terapia Intensiva (ICU) Cisatracurio Hikma può essere somministrato in bolo e / o infusione a pazienti adulti in terapia intensiva. Una velocità di infusione iniziale di Cisatracurio Hikma di 3 mg / kg (di peso corporeo) / min (0,18 mg / kg / h) è raccomandata per pazienti adulti ICU. Ci può essere un'ampia variabilità individuale nei requisiti di dosaggio e questi possono aumentare o diminuire con il tempo. Negli studi clinici il tasso medio di infusione è stato di 3 mg / kg / min [tra 0,5 e 10.2 mg / kg (di peso corporeo) / min (da 0,03 a 0,6 mg / kg / hr)] Il tempo medio per il pieno recupero spontaneo a seguito di infusione di lunga durata (fino a 6 giorni) di Cisatracurio Hikma nei pazienti in terapia intensiva è stato di circa 50 minuti.

Cisatracurio Hikma è controindicato in pazienti con nota ipersensibilità al cisatracurio, atracurio o acido benzensolfonico.

Argomenti prodotto specifici Cisatracurio paralizza i muscoli respiratori così come gli altri muscoli scheletrici ma non ha alcun effetto noto sullo stato di coscienza o soglia del dolore. Cisatracurio Hikma deve essere somministrato solo da o sotto la supervisione di anestesisti o altri medici che hanno familiarità con l'uso e l'azione degli agenti bloccanti neuromuscolari. Strutture per l'intubazione tracheale, e il mantenimento della ventilazione polmonare e adeguata ossigenazione arteriosa devono essere disponibili. Deve essere posta attenzione nel somministrare Cisatracurio Hikma a pazienti che hanno mostrato ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari poiché è stato riportato un elevato tasso di sensibilità crociata (maggiore del 50%) tra agenti di blocco neuromuscolare (vedere paragrafo 4.3). Il cisatracurio non ha significative proprietà vagolitiche o ganglio-bloccanti. Di conseguenza, Cisatracurio Hikma ha alcun effetto clinicamente significativo sulla frequenza cardiaca e non contrasta la bradicardia prodotta da molti agenti anestetici o dalla stimolazione vagale durante l'intervento chirurgico. I pazienti con miastenia gravis e altre forme di malattia neuromuscolare hanno dimostrato una sensibilità notevolmente aumentata agli agenti bloccanti non depolarizzanti. Una dose iniziale non superiore di 0,02 mg / kg di Cisatracurio Hikma è raccomandata in questi pazienti. Gravi anomalie acido-base e / o elettrolitiche sieriche possono aumentare o diminuire la sensibilità dei pazienti agli agenti bloccanti neuromuscolari. Non c’è informazione sull’uso di Cisatracurio Hikma nei neonati di età inferiore a un mese poichè non è stato studiato in questa popolazione di pazienti. Cisatracurio non è stato studiato nei pazienti con una storia di ipertermia maligna. Gli studi in maiali suscettibili di ipertermia hanno evidenziato che il cisatracurio non provoca questa sindrome. Non sono stati condotti studi di cisatracurio nei pazienti sottoposti a chirurgia con ipotermia indotta (da 25 a 28 ° C). Come con altri agenti bloccanti neuromuscolari la velocità di infusione necessaria per mantenere un adeguato rilassamento chirurgico in queste condizioni ci si aspetta sia significativamente ridotta. Cisatracurio non è stato studiato nei pazienti con ustioni; tuttavia, come con altri agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, la possibilità di un aumento del dosaggio e di una durata d’azione abbreviata deve essere presa in considerazione se Cisatracurio Hikma iniettabile è somministrato a questi pazienti. Cisatracurio Hikma è ipotonico e non deve essere applicato nella linea di infusione di una trasfusione di sangue. Pazienti in Unità di Terapia Intensiva (ICU): Quando somministrato ad animali da laboratorio in dosi elevate, la laudanosina, un metabolita di cisatracurio e atracurio, è stato associata ad ipotensione transitoria e in alcune specie, ad effetti eccitatori cerebrali. Nelle specie animali più sensibili, questi effetti si sono verificati a concentrazioni plasmatiche di laudanosina simili a quelle che sono state osservate in alcuni pazienti ICU dopo infusione prolungata di atracurio. Coerentemente con i requisiti di riduzione relativi alla velocità di infusione di cisatracurio, le concentrazioni plasmatiche di laudanosina sono circa un terzo di quelle dopo infusione di atracurio. Ci sono state rare segnalazioni di convulsioni in pazienti in terapia intensiva che hanno ricevuto atracurio e altri agenti. Questi pazienti di solito hanno una o più condizioni mediche predisponenti alle convulsioni (ad es. trauma cranico, encefalopatia ipossica, edema cerebrale, encefalite virale, uremia). Una relazione causale con laudanosina non è stata stabilita.

Molti farmaci hanno dimostrato di influenzare l'entità e / o la durata d'azione di bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, tra cui i seguenti: Aumento dell'effetto: Da agenti anestetici quali enflurano, isoflurano, alotano (vedere paragrafo 4.2) e ketamina, da altri agenti bloccanti neuromuscolari depolarizzanti o altri farmaci come antibiotici (compresi gli aminoglicosidi, la polimixina, spectinomicina, tetracicline, lincomicina e clindamicina), farmaci anti-aritmici (compresi propranololo, calcio-antagonisti, lidocaina, procainamide e chinidina), diuretici, (inclusi furosemide e forse tiazidi, mannitolo e acetazolamide), magnesio e sali di litio e farmaci bloccanti gangliari (trimetafano, esametonio). Raramente, alcuni farmaci possono aggravare o smascherare miastenia gravis latente o effettivamente indurre una sindrome miastenica; si può verificare un’aumentata sensibilità agli agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Tali farmaci comprendono diversi antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci antiaritmici (procainamide, chinidina), farmaci anti-reumatici (clorochina, D penicillamina), trimetafano, clorpromazina, steroidi, fenitoina e litio. La somministrazione di succinilcolina per prolungare gli effetti di agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti può provocare un blocco prolungato e complesso che può essere difficile da invertire con anticolinesterasici. Diminuzione dell’Effetto: Una diminuzione dell’effetto si osserva dopo una precedente somministrazione cronica di fenitoina o carbamazepina. Il trattamento con anticolinesterasici, comunemente usati nel trattamento della malattia di Alzheimer, per esempio donepezil, può ridurre la durata e diminuire la grandezza del blocco neuromuscolare con cisatracurio. Nessun effetto: La precedente somministrazione di sussametonio non ha alcun effetto sulla durata del blocco neuromuscolare dopo dosi in bolo di Cisatracurio Hikma o sui requisiti della velocità di infusione.

I dati provenienti da studi clinici interni, aggregati sono stati usati per determinare la frequenza di reazioni avverse da molto comuni a non comuni. La seguente convenzione è stata usata per la classificazione della frequenza: molto comune ≥ 1/10, commune da ≥ 1/100 a <1/10, non commune da ≥ 1/1000 a <1/100, rara da ≥ 1/10.000 a <1/1000, molto rara < 1/10.000. Dati degli Studi Clinici Patologie cardiache Comune: Bradicardia Patologie vascolari Comune: Ipotensione Non comune: Rossore cutaneo Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Non comune: Broncospasmo Patologie della pelle e del tessuto sottocutaneo Non comune: Eruzione Dati Postmarketing Disturbi del Sistema immunitario Molto raro: reazione anafilattica Reazioni anafilattiche di varia gravità sono state osservate dopo somministrazione di agenti bloccanti neuromuscolari. Molto raramente, reazioni anafilattiche gravi sono state riportate in pazienti in trattamento con Cisatracurio Hikma in combinazione con uno o più agenti anestetici. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Molto rari: Miopatia, debolezza muscolare Ci sono state alcune segnalazioni di debolezza muscolare e / o miopatia a seguito all'uso prolungato di miorilassanti in pazienti gravemente malati in terapia intensiva. La maggior parte dei pazienti stavano ricevendo corticosteroidi concomitanti. Questi eventi sono stati riportati raramente in associazione con Cisatracurio Hikma e una relazione causale non è stata stabilita. Segnalazione di sospette reazioni avverse La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http:// www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Gravidanza Non ci sono dati adeguati provenienti dall'uso di Cisatracurio Hikma nelle donne in gravidanza. Gli studi su animali sono insufficienti per evidenziare gli effetti sulla gravidanza, sviluppo embrionale / fetale, parto e sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Cisatracurio Hikma non deve essere usato durante la gravidanza. Allattamento Non è noto se il cisatracurio o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. Fertilità Non sono stati condotti studi sulla fertilità

Conservare in frigorifero (da 2°C a 8°C). Non congelare.Conservare nella confezione originaria per proteggere dalla luce. Per le condizioni di conservazione del prodotto medicinale diluito vedere paragrafo 6.3.

Ogni ml di cisatracurio besilato contiene 2.68 mg corrispondenti a 2 mg di cisatracurio besilato base Una fiala da 2.5 ml contiene 5 mg di cisatracurio Una fiala da 5 ml contiene 10 mg di cisatracurio Una fiala da 10 ml contiene 20 mg di cisatracurio Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Acido benzensolfonico soluzione 32% w/v, acqua per preparazioni iniettabili.

Sintomi e segnali Si prevede che la paralisi muscolare prolungata e le relative conseguenze siano i principali sintomi di sovradosaggio con Cisatracurio Hikma. Gestione È essenziale mantenere la ventilazione polmonare e l’ossigenazione arteriosa fino a che non viene ripresa una adeguata respirazione spontanea. Una completa sedazione sarà necessaria in quanto la coscienza non è compromessa da Cisatracurio Hikma. Il recupero può essere accelerato dalla somministrazione di agenti anti-colinesterasi non appena sono evidenti i segni del recupero spontaneo.