Atripla è una combinazione a dose fissa di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil fumarato. È indicato per il trattamento dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana di tipo 1 (HIV-1) negli adulti di età pari o superiore ai 18 anni con soppressione virologica a livelli di HIV-1 RNA <50 copie/ml per più di tre mesi con la terapia antiretrovirale di combinazione in corso. I pazienti non devono aver manifestato fallimenti virologici con qualsiasi terapia antiretrovirale precedente e prima dell’inizio del primo regime antiretrovirale non devono essere stati portatori di ceppi virali con mutazioni conferenti resistenza significativa ad uno qualsiasi dei tre componenti contenuti in Atripla (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). La dimostrazione dei benefici di Atripla è principalmente basata sui dati a 48 settimane di uno studio clinico nel quale pazienti con soppressione virologica stabile in terapia antiretrovirale di combinazione sono passati al trattamento con Atripla (vedere paragrafo 5.1). Non sono attualmente disponibili dati derivati da studi clinici con Atripla in pazienti non pretrattati o in pazienti intensamente pretrattati. Non sono disponibili dati che supportino l’uso di Atripla in combinazione con altri antiretrovirali.

2. Posologia

La terapia deve essere avviata da un medico con esperienza nel campo dell’infezione da HIV. Posologia Adulti La dose raccomandata di Atripla è di una compressa, assunta per via orale, una volta al giorno. Se il paziente dimentica una dose di Atripla entro 12 ore dall’ora abituale di assunzione, deve assumere Atripla al più presto e proseguire con lo schema di dosaggio abituale. Se il paziente dimentica una dose di Atripla per oltre 12 ore ed è quasi l’ora della dose successiva, non deve assumere la dose dimenticata e proseguire semplicemente con lo schema di dosaggio abituale. Se il paziente vomita entro 1 ora dall’assunzione di Atripla, deve assumere un’altra compressa. Se il paziente vomita oltre 1 ora dopo l’assunzione di Atripla, non è necessario che assuma un’ulteriore dose. Si raccomanda di assumere Atripla a stomaco vuoto, dal momento che l’assunzione di cibo può aumentare l’esposizione a efavirenz e comportare un aumento nella frequenza di reazioni avverse (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Per migliorare la tollerabilità ad efavirenz riguardo agli effetti indesiderati a carico del sistema nervoso, si consiglia la somministrazione del medicinale al momento di coricarsi (vedere paragrafo 4.8). Si prevede che l’esposizione a tenofovir (AUC) sia ridotta di circa il 30% dopo somministrazione di Atripla a stomaco vuoto, rispetto all’assunzione del componente singolo tenofovir disoproxil con un pasto (vedere paragrafo 5.2). Non sono disponibili dati sul significato clinico della riduzione dell’esposizione farmacocinetica. Nei pazienti con soppressione virologica, ci si attende che la rilevanza clinica di tale riduzione sia limitata (vedere paragrafo 5.1). Nel caso in cui fosse indicata l’interruzione della terapia per uno dei componenti di Atripla, o nel caso in cui fosse necessario un adattamento della dose, sono disponibili formulazioni separate di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil. Si rimanda al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali. In caso di interruzione della terapia con Atripla, è necessario tenere presente la lunga emivita di efavirenz (vedere paragrafo 5.2) e la lunga emivita intracellulare di tenofovir ed emtricitabina. A causa della variabilità interpaziente di questi parametri e del rischio che si sviluppi resistenza, devono essere consultate le linee guida terapeutiche per il trattamento dell’HIV, tenendo anche presente il motivo di interruzione del trattamento. Adattamento della dose: in caso di co-somministrazione di Atripla e rifampicina a pazienti di peso pari o superiore a 50 kg, si può prendere in considerazione una dose supplementare di 200 mg/die (800 mg in totale) di efavirenz (vedere paragrafo 4.5). Popolazioni speciali Anziani Atripla deve essere somministrato con cautela ai pazienti anziani (vedere paragrafo 4.4). Compromissione renale L’uso di Atripla non è raccomandato nei pazienti con moderata o grave compromissione renale (clearance della creatinina (CrCl) < 50 ml/min). Nei pazienti con moderata o grave compromissione renale è richiesto un adattamento degli intervalli di dose di emtricitabina e tenofovir disoproxil, adattamento che non può essere ottenuto con la compressa della combinazione (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Compromissione epatica La farmacocinetica di Atripla non è stata studiata nei pazienti con compromissione epatica. I pazienti affetti da malattie epatiche di grado lieve (Child-Pugh-Turcotte (CPT), di classe A) possono essere trattati con la dose di Atripla normalmente raccomandata (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2). I pazienti devono essere accuratamente tenuti sotto controllo per eventuali reazioni avverse, specialmente per i sintomi a carico del sistema nervoso correlati ad efavirenz (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Se la terapia con Atripla viene interrotta in pazienti co-infetti da HIV e HBV, questi pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo per rilevare esacerbazioni dell’epatite (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di Atripla nei bambini al di sotto di 18 anni di età non sono state stabilite (vedere paragrafo 5.2). Modo di somministrazione Le compresse di Atripla devono essere inghiottite intere con acqua, una volta al giorno.

3. Controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Grave compromissione epatica (CPT di classe C) (vedere paragrafo 5.2). Co-somministrazione con terfenadina, astemizolo, cisapride, midazolam, triazolam, pimozide, bepridil o con gli alcaloidi della segale cornuta (ad es. ergotamina, diidroergotamina, ergonovina e metilergonovina). La competizione per il citocromo P450 (CYP) 3A4 da parte di efavirenz può inibire il metabolismo e creare potenziali reazioni avverse gravi e/o fatali (ad es. aritmie cardiache, sedazione prolungata o depressione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Co-somministrazione con elbasvir/grazoprevir a causa di una riduzione significativa prevista delle concentrazioni plasmatiche di elbasvir e grazoprevir. Questo effetto è dovuto all’induzione del CYP3A4 o della P-gp da parte di efavirenz, che può determinare la perdita dell'efficacia terapeutica di elbasvir/grazoprevir (vedere paragrafo 4.5) Co-somministrazione con voriconazolo. Efavirenz riduce significativamente le concentrazioni plasmatiche di voriconazolo mentre a sua volta il voriconazolo aumenta, in modo altrettanto significativo, le concentrazioni plasmatiche di efavirenz. Dal momento che Atripla è un prodotto di combinazione a dose fissa, la dose di efavirenz non può essere modificata (vedere paragrafo 4.5). Co-somministrazione con preparazioni erboristiche contenenti l’erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) per non rischiare la diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e la diminuzione dell’effetto clinico di efavirenz (vedere paragrafo 4.5). Somministrazione a pazienti con: - anamnesi familiare di morte improvvisa o prolungamento congenito dell’intervallo QTc visibile da elettrocardiogramma o con qualsiasi altra condizione medica nota per prolungare l’intervallo QTc. - anamnesi di aritmie cardiache sintomatiche o con bradicardia clinicamente significativa o con insufficienza cardiaca congestizia accompagnata da una ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro. - gravi disturbi dell’equilibrio elettrolitico, ad es., ipocaliemia o ipomagnesemia. Co-somministrazione con farmaci noti per prolungare l’intervallo QTc (proaritmici). Tali farmaci includono: - antiaritmici delle classi IA e III, - neurolettici, agenti antidepressivi, - alcuni antibiotici, inclusi alcuni agenti delle seguenti classi: macrolidi, fluorochinoloni, agenti antifungini imidazolici e triazolici, - alcuni antistaminici non sedativi (terfenadina, astemizolo), - cisapride, - flecainide, - alcuni antimalarici, - metadone (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 5.1).

4. Avvertenze

Co-somministrazione con altri medicinali In quanto medicinale a combinazione fissa, Atripla non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi, emtricitabina o tenofovir disoproxil. Atripla non deve essere co-somministrato con medicinali contenenti efavirenz a meno che non sia necessario per l’adattamento della dose, ad esempio con rifampicina (vedere paragrafo 4.2). A causa delle analogie con emtricitabina, Atripla non deve essere somministrato in concomitanza con altri analoghi della citidina, come lamivudina (vedere paragrafo 4.5). Atripla non deve essere somministrato con adefovir dipivoxil o con medicinali contenenti tenofovir alafenamide. La co-somministrazione di Atripla e didanosina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). La co-somministrazione di Atripla e sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir non è raccomandata poiché le concentrazioni plasmatiche di velpatasvir e voxilaprevir potrebbero diminuire in seguito a co-somministrazione di efavirenz con conseguente riduzione dell’effetto terapeutico di sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (vedere paragrafo 4.5). Non sono disponibili dati sulla sicurezza e l’efficacia di Atripla in combinazione con altri antiretrovirali. L’uso concomitante di estratti di Ginkgo biloba non è raccomandato (vedere paragrafo 4.5). Passaggio da un regime antiretrovirale contenente PI I dati attualmente disponibili indicano che nei pazienti con regime antiretrovirale contenente PI, il passaggio ad Atripla può comportare una riduzione della risposta alla terapia (vedere paragrafo 5.1). Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per rialzi della carica virale e, dal momento che il profilo di sicurezza di efavirenz differisce da quello degli inibitori della proteasi, per le reazioni avverse. Infezioni opportunistiche I pazienti che ricevono Atripla o qualsiasi altra terapia antiretrovirale possono continuare a sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicazioni dell’infezione da HIV, e pertanto devono rimanere sotto stretta osservazione clinica da parte di medici esperti nel trattamento di pazienti con malattie associate all’HIV. Trasmissione dell’HIV Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali. Effetti del cibo La somministrazione di Atripla con il cibo può aumentare l’esposizione a efavirenz (vedere paragrafo 5.2) e portare ad un aumento della frequenza delle reazioni avverse (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di assumere Atripla a stomaco vuoto, preferibilmente al momento di coricarsi. Malattia epatica La farmacocinetica, la sicurezza e l’efficacia di Atripla non sono state dimostrate in pazienti con significative patologie epatiche di base (vedere paragrafo 5.2). Atripla è controindicato in pazienti con grave compromissione epatica (vedere paragrafo 4.3) e non è raccomandato in pazienti con moderata compromissione epatica. Poiché efavirenz è metabolizzato principalmente dal sistema del CYP, si dovrà adottare cautela nella somministrazione di Atripla a pazienti con lieve compromissione epatica. Questi pazienti devono essere accuratamente tenuti sotto controllo per le reazioni avverse legate ad efavirenz, specialmente per quanto riguarda i sintomi a carico del sistema nervoso. A intervalli regolari vanno eseguiti gli esami di laboratorio per la valutazione di malattie epatiche (vedere paragrafo 4.2). I pazienti con una disfunzione epatica preesistente, epatite cronica attiva compresa, mostrano una frequenza più elevata di anomalie della funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di associazione (combination antiretroviral therapy, CART) e devono essere controllati in base alla pratica clinica corrente. Nel caso di prove di peggioramento della malattia epatica o di persistente aumento delle transaminasi sieriche che superi di 5 volte i limiti superiori della norma, il beneficio del proseguimento della terapia con Atripla deve essere valutato alla luce del rischio potenziale di una tossicità epatica significativa. In questi pazienti, occorre considerare la sospensione o l’interruzione della terapia (vedere paragrafo 4.8). Inoltre, si raccomanda il controllo degli enzimi epatici nei pazienti trattati con altri medicinali associati a tossicità epatica. Eventi epatici I casi post-marketing segnalati di insufficienza epatica hanno anche riguardato pazienti senza malattia epatica preesistente o altri fattori di rischio evidenti (vedere paragrafo 4.8). In tutti i pazienti, indipendentemente dalla preesistenza di disfunzione epatica o di altri fattori di rischio, deve essere preso in considerazione il controllo degli enzimi epatici. Pazienti con HIV e co-infezione con virus dell’epatite B (HBV) o C (HCV) I pazienti con epatite cronica B o C sottoposti a trattamento con CART presentano un rischio maggiore di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. I medici devono fare riferimento alle attuali linee guida terapeutiche per il trattamento ottimale dell’infezione da HIV in pazienti co-infetti da HBV. In caso di terapia antivirale concomitante per l’epatite B o C, si rimanda anche al relativo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali. La sicurezza e l’efficacia di Atripla non sono state studiate per il trattamento dell’infezione cronica da HBV. Emtricitabina e tenofovir, individualmente e in combinazione, sono risultati attivi contro il virus HBV in studi di farmacodinamica (vedere paragrafo 5.1). La limitata esperienza clinica suggerisce che emtricitabina e tenofovir disoproxil abbiano un’attività anti-HBV quando usati in combinazione nella terapia antiretrovirale di combinazione per controllare l’infezione da HIV. Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Atripla può essere associata a gravi esacerbazioni acute dell’epatite. I pazienti co-infetti da HIV e HBV che hanno interrotto la somministrazione di Atripla, devono essere tenuti sotto stretto controllo, con un follow up sia clinico che di laboratorio, per almeno quattro mesi dopo l’interruzione del trattamento con Atripla. Se appropriato, può essere giustificata la ripresa della terapia per l’epatite B. Nei pazienti con malattia epatica avanzata o cirrosi, l’interruzione del trattamento non è raccomandata in quanto l’esacerbazione dell’epatite post-trattamento può condurre a scompenso epatico. Prolungamento del QTc È stato osservato un prolungamento dell’intervallo QTc con l’uso di efavirenz (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Prendere in considerazione delle alternative ad Atripla nei pazienti a maggiore rischio di torsioni di punta o nei pazienti che ricevono farmaci con un noto rischio di torsioni di punta. Sintomi psichiatrici Nei pazienti trattati con efavirenz sono state riportate reazioni avverse a livello psichiatrico. Pazienti con una storia di disturbi psichiatrici sembrano essere a rischio maggiore di presentare gravi reazioni avverse di tipo psichiatrico. In particolare, la depressione grave è stata più comune nei pazienti con una storia di depressione. Sono stati anche segnalati casi post-marketing di grave depressione, morte per suicidio, episodi deliranti, comportamento psicotico e catatonia. I pazienti devono essere avvertiti che se riscontrano sintomi quali depressione grave, psicosi o ideazione suicidaria, devono contattare immediatamente il medico per valutare la possibilità che questi sintomi siano correlati all’uso di efavirenz e, in questo caso, stabilire se il rischio di continuare la terapia sia maggiore rispetto ai benefici (vedere paragrafo 4.8). Sintomi a carico del sistema nervoso In studi clinici su pazienti che ricevevano 600 mg di efavirenz al giorno sono stati frequentemente riportati effetti indesiderati comprendenti tra l’altro: capogiri, insonnia, sonnolenza, diminuzione della concentrazione e sogni anomali. La comparsa di capogiri è stata osservata anche in studi clinici condotti con emtricitabina e tenofovir disoproxil. La comparsa di cefalea è stata osservata in studi clinici con emtricitabina (vedere paragrafo 4.8). I sintomi a carico del sistema nervoso associati a efavirenz in genere iniziano durante il primo o il secondo giorno di terapia e solitamente terminano dopo le prime 2-4 settimane. I pazienti devono essere informati che se questi sintomi comunemente riscontrati dovessero presentarsi è probabile che aumentino con il proseguimento della terapia e che non sono predittivi di una successiva comparsa di altri sintomi psichiatrici meno frequenti. Crisi convulsive Nei pazienti trattati con efavirenz sono state osservate convulsioni, in genere in soggetti che già presentavano una storia pregressa di crisi convulsive. Pazienti in trattamento concomitante con medicinali anticonvulsivi metabolizzati principalmente nel fegato, quali fenitoina, carbamazepina e fenobarbital, possono richiedere controlli periodici dei livelli plasmatici. In uno studio d’interazione farmacologica, le concentrazioni plasmatiche di carbamazepina sono diminuite quando la carbamazepina è stata somministrata in associazione a efavirenz (vedere paragrafo 4.5). Bisogna usare cautela con tutti i pazienti con storia di crisi convulsive. Compromissione renale Atripla non è raccomandato in pazienti con moderata o grave compromissione renale (clearance della creatinina < 50 ml/min). Un adattamento della dose di emtricitabina e tenofovir disoproxil è richiesto in pazienti con compromissione renale moderata o grave, adattamento che non può essere ottenuto con le compresse della combinazione (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). L’uso di Atripla deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici. Se l’uso concomitante di Atripla e di agenti nefrotossici (ad es. aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir, interleukina-2) è inevitabile, la funzionalità renale deve essere monitorata settimanalmente (vedere paragrafo 4.5). Dopo l’inizio della somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) multipli o a dosi elevate, sono stati segnalati casi di insufficienza renale acuta in pazienti trattati con tenofovir disoproxil che presentavano fattori di rischio di disfunzioni renale. Se Atripla viene somministrato congiuntamente a un FANS, si deve controllare in modo adeguato la funzione renale. Con l’impiego di tenofovir disoproxil nella pratica clinica sono stati riportati casi di insufficienza renale, compromissione renale, creatinina elevata, ipofosfatemia e tubulopatia prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi) (vedere paragrafo 4.8). Si raccomanda di misurare la clearance della creatinina in tutti i pazienti prima di iniziare la terapia con Atripla e di monitorare la funzionalità renale (clearance della creatinina e fosfato sierico) dopo due-quattro settimane di trattamento, dopo tre mesi di trattamento e in seguito ogni tre-sei mesi nei pazienti senza fattori di rischio renali. In pazienti a rischio di disfunzione renale o con una storia di disfunzione renale è necessario un monitoraggio più frequente della funzionalità renale. Se il fosfato sierico è < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) o se la clearance della creatinina risulta < 50 ml/min in un paziente che assume Atripla, la funzionalità renale deve essere valutata nuovamente entro una settimana, includendo la misurazione delle concentrazioni di glucosio nel sangue, di potassio ematico e di glucosio nelle urine (vedere paragrafo 4.8, tubulopatia prossimale). Poiché Atripla è un medicinale di combinazione e poiché l’intervallo di dosaggio dei singoli componenti non può essere modificato, il trattamento con Atripla deve essere interrotto nei pazienti con valori confermati di clearance della creatinina < 50 ml/min o con decrementi del fosfato sierico a < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). L’interruzione del trattamento con Atripla deve essere presa in considerazione anche in caso di declino progressivo della funzione renale qualora non sia stata identificata alcuna altra causa. Nel caso in cui fosse indicata l’interruzione della terapia per uno dei componenti di Atripla, o nel caso in cui fosse necessario un adattamento di dose, sono disponibili formulazioni separate di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil. Effetti sulle ossa In uno studio controllato condotto per 144 settimane, in cui tenofovir disoproxil è stato comparato con stavudina in combinazione con lamivudina ed efavirenz in pazienti non pretrattati con antiretrovirali, sono state osservate lievi diminuzioni della densità minerale ossea nell’anca e nella colonna vertebrale in entrambi i gruppi. Le diminuzioni della densità minerale ossea nella spina dorsale e le variazioni dal basale nei bio-marker ossei sono state significativamente superiori nel gruppo trattato con tenofovir disoproxil alla 144^a settimana. Le diminuzioni della densità minerale ossea nell’anca sono state significativamente più elevate in questo gruppo fino alla 96^a settimana. Tuttavia, non è stato rilevato un aumento del rischio di fratture o l’evidenza di rilevanti anomalie delle ossa dopo 144 settimane di trattamento. In altri studi (prospettici e trasversali), le diminuzioni più marcate della BMD sono state osservate in pazienti trattati con tenofovir disoproxil come parte di un regime contenente un inibitore della proteasi boosterato. Per i pazienti con osteoporosi che presentano un alto rischio di fratture devono essere presi in considerazione regimi terapeutici alternativi. Le anomalie delle ossa (che raramente conducono a fratture) possono essere associate a tubulopatia renale prossimale (vedere paragrafo 4.8). Se si sospettano anomalie delle ossa si deve richiedere un consulto appropriato. Reazioni cutanee In associazione ai singoli componenti di Atripla, sono stati segnalati rash cutanei da lievi a moderati. I rash associati ai componenti di efavirenz scompaiono solitamente durante il proseguimento della terapia. Per renderli più tollerabili e accelerarne la risoluzione, si può far uso di opportuni antistaminici e/o corticosteroidi. In meno dell’1% dei pazienti trattati con efavirenz sono stati segnalati rash grave associato a vescicole, desquamazione umida o ulcerazione (vedere paragrafo 4.8). L’incidenza dei casi di eritema multiforme o sindrome di Stevens-Johnson è stata dello 0,1% circa. La terapia con Atripla deve essere sospesa in pazienti con rash gravi associati a pustole, desquamazione, affezione delle mucose o febbre. La casistica di pazienti trattati con efavirenz che abbiano in precedenza interrotto altri antiretrovirali della classe degli NNRTI è limitata. Atripla non è raccomandato nei pazienti che hanno manifestato una reazione cutanea potenzialmente fatale (ad es. sindrome di Stevens-Johnson) durante l’assunzione di un NNRTI. Peso e parametri metabolici Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti potrebbero in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l'aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell'HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata. Disfunzione mitocondriale dopo esposizione in utero Gli analoghi nucleos(t)idici possono influire sulla funzione mitocondriale a livelli variabili, più pronunciati con stavudina, didanosina e zidovudina. Ci sono state segnalazioni di disfunzione mitocondriale in neonati HIV negativi esposti, in utero e/o dopo la nascita, ad analoghi nucleosidici; queste riguardavano prevalentemente regimi terapeutici contenenti zidovudina. Le principali reazioni avverse riportate sono disturbi ematologici (anemia, neutropenia) e disturbi del metabolismo (iperlattatemia, iperlipasemia). Questi eventi sono stati spesso transitori. Raramente sono stati riportati disordini neurologici ad insorgenza tardiva (ipertonia, convulsioni, comportamento anormale). Non è noto attualmente se tali disordini neurologici sono transitori o permanenti. Questi risultati devono essere tenuti in considerazione per qualsiasi bambino esposto in utero ad analoghi nucleos(t)idici che presenta manifestazioni cliniche severe di eziologia non nota, in particolare manifestazioni neurologiche. Questi risultati non modificano le attuali raccomandazioni nazionali di usare una terapia antiretrovirale nelle donne in gravidanza al fine di prevenire la trasmissione verticale dell’HIV. Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della CART, può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali, causando condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della CART. Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis jirovecii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e, se necessario, deve essere instaurato un trattamento. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento. Osteonecrosi Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento. Pazienti con HIV-1 che presentano mutazioni Atripla deve essere evitato in pazienti che presentano ceppi HIV-1 con la mutazione K65R, M184V/I o K103N (vedere paragrafi 4.1 e 5.1). Anziani Atripla non è stato studiato nei pazienti di età superiore a 65 anni. È più probabile che i pazienti anziani abbiano una funzione epatica o renale ridotta, pertanto Atripla deve essere usato con cautela nel trattamento dei pazienti anziani (vedere paragrafo 4.2).

5. Interazioni

Poiché Atripla contiene efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil, qualsiasi interazione che sia stata osservata con questi principi attivi può anche verificarsi con Atripla. Sono stati effettuati studi d’interazione con questi principi attivi solo negli adulti. In quanto medicinale a combinazione fissa, Atripla non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti i principi attivi emtricitabina o tenofovir disoproxil. Atripla non deve essere co-somministrato con medicinali contenenti efavirenz a meno che non sia necessario per l’adattamento della dose, ad esempio con rifampicina (vedere paragrafo 4.2). A causa dell’analogia con emtricitabina, Atripla non deve essere somministrato in concomitanza con altri analoghi della citidina, come lamivudina. Atripla non deve essere somministrato con adefovir dipivoxil o con medicinali contenenti tenofovir alafenamide. Efavirenz è un induttore in vivo di CYP3A4, CYP2B6 e UGT1A1. I composti substrati di questi enzimi possono avere concentrazioni plasmatiche ridotte quando somministrati in associazione con efavirenz. Efavirenz può esercitare un’induzione su CYP2C19 e CYP2C9; è stata tuttavia osservata in vitro anche un’inibizione e l’effetto netto della co-somministrazione con substrati di questi enzimi non è chiaro (vedere paragrafo 5.2). L’esposizione a efavirenz può essere aumentata quando viene assunto con medicinali (ad esempio ritonavir) o alimenti (come ad es. succo di pompelmo) che inibiscono l’attività di CYP3A4 o CYP2B6. I composti o le preparazioni erboristiche (come gli estratti di Gingko biloba e l’erba di S. Giovanni) che inducono questi enzimi possono causare una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di efavirenz. L’uso concomitante dell’erba di S. Giovanni è controindicato (vedere paragrafo 4.3). L’uso concomitante di estratti di Ginkgo biloba non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4). Studi in vitro e studi di farmacocinetica clinica hanno dimostrato che il potenziale d’interazioni mediate da CYP fra emtricitabina e tenofovir disoproxil ed altri medicinali è basso. Interazione con il test per cannabinoidi Efavirenz non si lega ai recettori dei cannabinoidi. Con alcuni metodi di screening sono stati segnalati risultati falsi positivi al test per la presenza di cannabinoidi in soggetti non infetti e con infezione da HIV che ricevevano efavirenz. In questi casi si raccomandano test di conferma con un metodo più specifico, come la gascromatografia/spettrometria di massa. Controindicazioni all’uso concomitante Atripla non deve essere somministrato contemporaneamente a terfenadina, astemizolo, cisapride, midazolam, triazolam, pimozide, bepridil, o agli alcaloidi della segale cornuta (ad es. ergotamina, diidroergotamina, ergonovina e metilergonovina) in quanto l’inibizione del loro metabolismo può portare ad eventi gravi che mettono in pericolo la vita del paziente (vedere paragrafo 4.3). Elbasvir/grazoprevir: la co-somministrazione di Atripla con elbasvir/grazoprevir è controindicata perché può portare alla perdita della risposta virologica a elbasvir/grazoprevir (vedere paragrafo 4.3 e Tabella 1). Voriconazolo: la co-somministrazione di dosi standard di efavirenz e voriconazolo è controindicata. Dal momento che Atripla è un prodotto di combinazione a dose fissa, la dose di efavirenz non può essere modificata; pertanto, voriconazolo e Atripla non devono essere co-somministrati (vedere paragrafo 4.3 e Tabella 1). Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum): la co-somministrazione di Atripla ed erba di S. Giovanni o preparazioni erboristiche contenenti erba di S. Giovanni è controindicata. I livelli plasmatici di efavirenz possono essere ridotti con l’uso concomitante di erba di S. Giovanni, per via dell’induzione degli enzimi che metabolizzano i medicinali e/o delle proteine di trasporto da parte dell’erba di S. Giovanni. Se un paziente sta già assumendo erba di S. Giovanni, ne deve interrompere l’assunzione; il medico deve controllare la carica virale e, se possibile, i livelli di efavirenz. I livelli di efavirenz possono aumentare quando si interrompe l’assunzione dell’erba di S. Giovanni. L’effetto induttore dell’erba di S. Giovanni può persistere per almeno due settimane dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.3). Farmaci che prolungano il QTc: Atripla è controindicato con l’utilizzo concomitante di farmaci che sono noti per prolungare l’intervallo QTc e che potrebbero causare torsioni di punta, tra cui: antiaritmici di classe IA e III, neurolettici e agenti antidepressivi, alcuni antibiotici inclusi alcuni agenti delle seguenti classi: macrolidi, fluorochinoloni, antifungini imidazolici e triazolici, alcuni antistaminici non sedativi (terfenadina, astemizolo), cisapride, flecainide, alcuni antimalarici e metadone (vedere paragrafo 4.3). Uso concomitante non raccomandato Atazanavir/ritonavir: non sono disponibili dati sufficienti per fornire raccomandazioni di dosaggio per atazanavir/ritonavir in combinazione con Atripla. Pertanto, la co-somministrazione di atazanavir/ritonavir ed Atripla non è raccomandata. (vedere Tabella 1). Didanosina: la co-somministrazione di Atripla e didanosina non è raccomandata (vedere Tabella 1). Sofosbuvir/velpatasvir e sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir: la co-somministrazione di Atripla e sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4 e Tabella 1). Medicinali eliminati per via renale: poiché emtricitabina e tenofovir vengono eliminati principalmente attraverso i reni, la co-somministrazione di Atripla e medicinali che riducono la funzione renale o che competono per secrezione tubulare attiva (ad es. cidofovir) può innalzare le concentrazioni sieriche di emtricitabina, tenofovir e/o dei medicinali co-somministrati. L’uso di Atripla deve essere evitato con l’uso concomitante o recente di medicinali nefrotossici. Questi comprendono, tra l’altro: aminoglicosidi, amfotericina B, foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o interleukina-2 (vedere paragrafo 4.4). Altre interazioni Le interazioni tra Atripla o il suo singolo componente/i suoi singoli componenti e altri medicinali sono riportate nella seguente Tabella 1 (l’aumento è indicato come “↑”, la diminuzione come “↓”, nessuna variazione come “↔”, due volte al giorno come “b.i.d.”, una volta al giorno come “q.d.”, una volta ogni 8 ore come “q8h”). Quando disponibili, gli intervalli di confidenza 90% sono riportati tra parentesi. Tabella 1: Interazioni tra Atripla o il suo singolo componente/ i suoi singoli componenti e altri medicinali

Medicinale, per campo d’impiego terapeutico	Effetti sui livelli del medicinale Variazione percentuale media di AUC, C_max, C_min con un intervallo di confidenza del 90% se disponibile (meccanismo)	Raccomandazione relativa alla co- somministrazione di Atripla (efavirenz 600 mg, emtricitabina 200 mg, tenofovir disoproxil 245 mg)
*ANTI-INFETTIVI*
Antivirali per HIV
Inibitori delle proteasi
Atazanavir/ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg q.d./100 mg q.d./245 mg q.d.)	Atazanavir:	La co-somministrazione di atazanavir/ritonavir ed Atripla non è raccomandata.
	AUC: ↓ 25% (da ↓ 42 a ↓ 3)
	C_max: ↓ 28% (da ↓ 50 a ↑ 5)
	C_min: ↓ 26% (da ↓ 46 a ↑ 10)
	La co-somministrazione di atazanavir/ritonavir e tenofovir è risultata in una maggiore esposizione a tenofovir. Concentrazioni maggiori di tenofovir possono potenziare gli eventi avversi associati a tenofovir, incluse le patologie renali.
Atazanavir/ritonavir/Efavirenz (400 mg q.d./100 mg q.d./600 mg q.d., tutti somministrati con cibo)	Atazanavir (pm):
	AUC: ↔* (da ↓ 9% a ↑ 10%)
	C_max: ↑ 17%* (da ↑ 8 a ↑27)
	C_min: ↓ 42%* (da ↓ 31 a ↓ 51)
	Atazanavir (pm):
Atazanavir/ritonavir/Efavirenz (400 mg q.d./200 mg q.d./600 mg q.d., tutti somministrati con cibo)	Atazanavir (pm):
	AUC: ↔/* (da ↓ 10% a ↑ 26%)
	C_max: ↔/* (da ↓ 5% a ↑ 26%)
	C_min: ↑ 12%/* (da ↓ 16 a ↑ 49)
	(induzione del CYP3A4).
	* Quando comparato ad atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg q.d. somministrati di sera senza efavirenz. Questa diminuzione della C_min di atazanavir può contrastare negativamente l’efficacia di atazanavir. ** sulla base di confronti storici.
	La co-somministrazione di efavirenz con atazanavir/ritonavir non è raccomandata.
Atazanavir/ritonavir/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Darunavir/ritonavir/Efavirenz (300 mg b.i.d.*/100 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Darunavir:	Atripla, in combinazione con darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno può determinare una C_min subottimale di darunavir. Se Atripla deve essere utilizzato in combinazione con darunavir/ritonavir, utilizzare per questi ultimi il regime 600/100 mg due volte al giorno.
	AUC: ↓ 13%
* inferiore alle dosi raccomandate; si prevedono risultati simili con le dosi raccomandate.	AUC: ↓ 13%
	C_min: ↓ 31%
	C_max: ↓ 15%
	(induzione del CYP3A4)
	Efavirenz:
	AUC: ↑ 21%
	C_min: ↑ 17%
	C_max: ↑ 15%
	(inibizione del CYP3A4)
Darunavir/ritonavir/Tenofovir disoproxil (300 mg b.i.d.*/100 mg b.i.d./245 mg q.d.)	Darunavir:	Darunavir/ritonavir devono essere utilizzati con cautela in combinazione con Atripla. Vedere ritonavir nella riga sotto. Il monitoraggio della funzionalità renale deve essere indicato in particolare nei pazienti con patologia di base sistemica o renale, o in pazienti che assumono agenti nefrotossici.
	AUC: ↔
	C_min: ↔
* inferiore alla dose raccomandata	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 22%
	C_min: ↑ 37%
Darunavir/ritonavir/Emtricitabina	Interazione non studiata. In base alle differenti vie di eliminazione, non è prevista alcuna interazione.
Fosamprenavir/ritonavir/Efavirenz (700 mg b.i.d./100 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Nessuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa.	Atripla e fosamprenavir/ritonavir possono essere cosomministrati senza adattamento della dose. Vedere ritonavir nella riga sotto.
Fosamprenavir/ritonavir/ Emtricitabina	Interazione non studiata.
Fosamprenavir/ritonavir/ Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Indinavir/Efavirenz (800 mg q8h/200 mg q.d.)	Efavirenz:	Non sono disponibili dati sufficienti per fornire raccomandazioni per il dosaggio di indinavir con Atripla. Anche se il significato clinico di concentrazioni ridotte di indinavir non è stato ancora stabilito, è necessario considerare l’entità delle interazioni farmacocinetiche osservate quando si sceglie un regime che contenga sia efavirenz, un componente di Atripla, che indinavir.
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Indinavir:
	AUC: ↓ 31% (da ↓ 8 a ↓ 47)
	C_min: ↓ 40%
	Una riduzione simile nell’esposizione di indinavir è stata osservata quando indinavir 1.000 mg q8h è stato somministrato con efavirenz 600 mg q.d. (induzione del CYP3A4)
	Per la co-somministrazione di efavirenz con bassi dosaggi di ritonavir in combinazione con un inibitore delle proteasi, vedere il paragrafo seguente relativo a ritonavir.
Indinavir/Emtricitabina (800 mg q8h/200 mg q.d.)	Indinavir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
Indinavir/Tenofovir disoproxil (800 mg q8h/245 mg q.d.)	Indinavir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
Lopinavir/ritonavir/Tenofovir disoproxil (400 mg b.i.d./100 mg b.i.d./245 mg q.d.)	Lopinavir/Ritonavir:	Non sono disponibili dati sufficienti per fornire raccomandazioni per il dosaggio di lopinavir/ritonavir con Atripla. La cosomministrazione di lopinavir/ritonavir ed Atripla non è raccomandata.
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 32% (da ↑ 25 a ↑ 38)
	C_max: ↔
	C_min: ↑ 51% (da ↑ 37 a ↑ 66)
	Concentrazioni più alte di tenofovir potrebbero potenziare gli eventi avversi associati all’uso di tenofovir, incluse le patologie renali.
Lopinavir/ritonavir capsule molli o soluzione orale/Efavirenz	Sostanziale diminuzione dell’esposizione a lopinavir, che richiede un adattamento di dosaggio per lopinavir/ritonavir. Quando usati in combinazione con efavirenz e due NRTI, 533/133 mg di lopinavir/ritonavir (capsule molli) due volte al giorno hanno portato a concentrazioni plasmatiche di lopinavir simili a quelle con lopinavir/ritonavir (capsule molli) 400/100 mg prese due volte al giorno senza efavirenz (dati storici).
	Concentrazioni di lopinavir: ↓ 30-40%
	Concentrazioni di lopinavir: simili a lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno senza efavirenz. Adattamenti di dosaggio di lopinavir/ritonavir sono necessari se somministrati con efavirenz. Per la co-somministrazione di efavirenz con bassi dosaggi di ritonavir, in combinazione con un inibitore delle proteasi, vedere il paragrafo seguente relativo a ritonavir.
Lopinavir/ritonavir compresse/Efavirenz (400/100 mg b.i.d./600 mg q.d.) (500/125 mg b.i.d./600 mg q.d.)
Lopinavir/ritonavir/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Ritonavir/Efavirenz (500 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Ritonavir:	La co-somministrazione di ritonavir a dosi di 600 mg ed Atripla non è raccomandata. Quando Atripla è utilizzato con bassi dosaggi di ritonavir, si deve considerare la possibilità di un incremento dell’incidenza degli eventi avversi associati a efavirenz, dovuto alla possibile interazione farmacodinamica.
	Mattino AUC: ↑ 18% (da ↑ 6 a ↑ 33)
	Sera AUC: ↔
	Mattino C_max: ↑ 24% (da ↑ 12 a ↑ 38)
	Sera C_max: ↔
	Mattino C_min: ↑ 42% (da ↑ 9 a ↑ 86)
	Sera C_min: ↑ 24% (da ↑ 3 a ↑ 50)
	Efavirenz:
	AUC: ↑ 21% (da ↑ 10 a ↑ 34)
	C_max: ↑ 14% (da ↑ 4 a ↑ 26)
	C_min: ↑ 25% (da ↑ 7 a ↑ 46)
	(inibizione del metabolismo ossidativo mediato da CYP).
	Quando efavirenz è stato somministrato con 500 mg o 600 mg di ritonavir due volte al giorno, la combinazione non è stata ben tollerata (ad es. si sono verificati capogiri, nausea, parestesia e aumento dei livelli degli enzimi epatici). Non sono disponibili dati sufficienti sulla tollerabilità di efavirenz in combinazione con bassi dosaggi di ritonavir (100 mg una o due volte al giorno).
Ritonavir/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Ritonavir/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Saquinavir/ritonavir/Efavirenz	Interazione non studiata. Per la cosomministrazione di efavirenz con bassi dosaggi di ritonavir in combinazione con un inibitore delle proteasi, vedere il paragrafo precedente relativo a ritonavir.	Non sono disponibili dati sufficienti per fornire raccomandazioni per il dosaggio di saquinavir/ritonavir con Atripla. La cosomministrazione di saquinavir/ritonavir ed Atripla non è raccomandata. L’uso di Atripla in associazione con saquinavir come unico inibitore delle proteasi non è raccomandato.
Saquinavir/ritonavir/Tenofovir disoproxil	Non si sono verificate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando tenofovir disoproxil è stato cosomministrato con saquinavir potenziato da ritonavir.
Saquinavir/ritonavir/Emtricitabina	Interazione non studiata.
CCR5 antagonisti
Maraviroc/Efavirenz (100 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Maraviroc:	Fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto per il medicinale che contiene maraviroc.
	AUC_12h: ↓ 45% (↓ 38 a ↓ 51)
	C_max: ↓ 51% (↓ 37 a ↓ 62)
	Concentrazioni di efavirenz non misurate, nessun effetto previsto.
Maraviroc/Tenofovir disoproxil (300 mg b.i.d./245 mg q.d.)	Maraviroc:
	AUC_12h: ↔
	C_max: ↔
	Concentrazioni di tenofovir non misurate, nessun effetto previsto.
Maraviroc/Emtricitabina	Interazione non studiata.
*Inibitori dello strand transfer* dell’integrasi**
Raltegravir/Efavirenz (400 mg dose singola/-)	Raltegravir:	Atripla e raltegravir possono essere cosomministrati senza adattamento della dose.
	AUC: ↓ 36%
	C_12h: ↓ 21%
	C_max: ↓ 36%
	(induzione del UGT1A1)
Raltegravir/Tenofovir disoproxil (400 mg b.i.d./-)	Raltegravir:
	AUC: ↑ 49%
	C_12h: ↑ 3%
	C_max: ↑ 64%
	(meccanismo d’interazione non noto)
	Tenofovir:
	AUC: ↓ 10%
	C_12h: ↓ 13%
	C_max: ↓ 23%
Raltegravir/Emtricitabina	Interazione non studiata.
NRTI e NNRTI
NRTI/Efavirenz	Non sono stati effettuati studi specifici d’interazione tra efavirenz e altri NRTI, ad eccezione di lamivudina, zidovudina e tenofovir disoproxil. Interazioni clinicamente rilevanti non sono state trovate e si ritiene che non esistano, perché gli NRTI vengono metabolizzati per via diversa da quella di efavirenz ed è improbabile che competano per gli stessi enzimi metabolici e per le stesse vie di eliminazione.	Considerata la similarità tra lamivudina ed emtricitabina, un componente di Atripla, Atripla non deve essere cosomministrato con lamivudina (vedere paragrafo 4.4).
NNRTI/Efavirenz	Interazione non studiata.	Poiché l’uso di due NNRTI non si è dimostrato vantaggioso in termini di efficacia e sicurezza, la cosomministrazione di Atripla e di un altro NNRTI non è raccomandata.
Didanosina/Tenofovir disoproxil	La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina comporta un aumento pari al 40-60% dell’esposizione sistemica alla didanosina.	La co-somministrazione di Atripla e didanosina non è raccomandata. L’aumento dell’esposizione sistemica alla didanosina può aumentare il rischio di reazioni avverse correlate alla didanosina. Raramente sono state riportate pancreatite e acidosi lattica, talvolta fatali. La co-somministrazione di tenofovir disoproxil e didanosina alla dose giornaliera di 400 mg è stata associata ad una diminuzione significativa della conta di cellule CD4, possibilmente dovuta ad un’interazione intracellulare che incrementa i livelli di didanosina fosforilata (attiva). La riduzione a 250 mg della dose di didanosina co-somministrata con tenofovir disoproxil è stata associata ad un’alta percentuale di fallimenti virologici nell’ambito di molte combinazioni testate per il trattamento dell’infezione da HIV-1.
Didanosina/Efavirenz	Interazione non studiata.
Didanosina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Agenti antivirali del virus dell’epatite C (HCV)
Elbasvir/Grazoprevir + Efavirenz	Elbasvir:	La co-somministrazione di Atripla ed elbasvir/grazoprevir è controindicata in quanto può determinare la perdita della risposta virologica a elbasvir/grazoprevir. Questa perdita di risposta è dovuta alla riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche di elbasvir/grazoprevir causata dall’induzione del CYP3A4 o della P-gp. Per maggiori informazioni consultare il Riassunto delle caratteristiche del prodotto di elbasvir/grazoprevir.
	AUC: ↓ 54%
	C_max: ↓ 45%
	(Induzione del CYP3A4 o della P-gp, effetto su elbasvir)
	Grazoprevir:
	AUC: ↓ 83%
	C_max: ↓ 87%
	(Induzione del CYP3A4 o della P-gp, effetto su grazoprevir)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
Glecaprevir/Pibrentasvir/Efavirenz	Effetto atteso:	La somministrazione concomitante di glecaprevir/pibrentasvir con efavirenz, un componente di Atripla, può diminuire significativamente le concentrazioni plasmatiche di glecaprevir e pibrentasvir, con conseguente ridotto effetto terapeutico. La co-somministrazione di glecaprevir/pibrentasvir con Atripla non è raccomandata. Per ulteriori informazioni leggere le informazioni di prescrizione di glecaprevir/pibrentasvir.
	Glecaprevir: ↓
	Pibrentasvir: ↓

Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	Ledipasvir:	Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose. L'aumentata esposizione a tenofovir potrebbe potenziare le reazioni avverse associate con tenofovir disoproxil, inclusi disturbi renali. La funzionalità renale deve essere strettamente monitorata (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↓ 34% (da ↓ 41 a ↓ 25)
	C_max: ↓ 34% (da ↓ 41 a ↑ 25)
	C_min: ↓ 34% (da ↓ 43 a ↑ 24)
	Sofosbuvir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	GS-331007¹:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 98% (da ↑ 77 a ↑ 123)
	C_max: ↑ 79% (da ↑ 56 a ↑ 104)
	C_min: ↑ 163% (da ↑ 137 a ↑ 197)
Sofosbuvir/Velpatasvir (400 mg/100 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	Sofosbuvir:	Si prevede che la cosomministrazione di Atripla e sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/ voxilaprevir diminuisca le concentrazioni plasmatiche di velpatasvir e velpatasvir. La co-somministrazione di Atripla con sofosbuvir/velpatasvir o sofosbuvir/velpatasvir/ voxilaprevir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 38% (da ↑ 14 a ↑ 67)
	GS-331007¹:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Velpatasvir:
	AUC: ↓ 53% (da ↓ 61 a ↓ 43)
	C_max: ↓ 47% (da ↓ 57 a ↓ 36)
	C_min: ↓ 57% (da ↓ 64 a ↓ 48)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	Cmax: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↑ 81% (da ↑ 68 a ↑ 94)
	C_max: ↑ 77% (da ↑ 53 a ↑ 104)
	C_min: ↑ 121% (da ↑ 100 a ↑ 143)
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (400 mg/100 mg/100 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	Interazione studiata solo con sofosbuvir/velpatasvir.
	Atteso:
	Voxilaprevir:↓
Sofosbuvir (400 mg q.d.) + Efavirenz/Emtricitabina/Tenofovir disoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.)	Sofosbuvir:	Atripla e sofosbuvir possono essere cosomministrati senza un aggiustamento di dose.
	AUC: ↔
	C_max: ↓ 19% (da ↓ 40 a ↑ 10)
	GS-331007¹:
	AUC: ↔
	C_max: ↓ 23% (da ↓ 30 a ↑ 16)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 25% (da ↑ 8 a ↑ 45)
	C_min: ↔
Antibiotici
Claritromicina/Efavirenz (500 mg b.i.d./400 mg q.d.)	Claritromicina:	La rilevanza clinica di queste variazioni nei livelli plasmatici di claritromicina non è nota. Possono essere prese in considerazione eventuali alternative alla claritromicina (ad es. azitromicina). Altri antibiotici macrolidi, come l’eritromicina, non sono stati studiati in combinazione con Atripla.
	AUC: ↓ 39% (da ↓ 30 a ↓ 46)
	C_max: ↓ 26% (da ↓ 15 a ↓ 35)
	Claritromicina 14-idrossimetabolita:
	AUC: ↑ 34% (da ↑ 18 a ↑ 53)
	C_max: ↑ 49% (da ↑ 32 a ↑ 69)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 11% (da ↑ 3 a ↑ 19)
	(induzione del CYP3A4)
	Il 46% dei volontari non infetti che prendevano efavirenz e claritromicina ha manifestato rash cutanei.
Claritromicina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Claritromicina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Antimicobatterici
Rifabutina/Efavirenz (300 mg q.d./600 mg q.d.)	Rifabutina:	La dose giornaliera di rifabutina deve essere aumentata del 50% quando co-somministrata con Atripla. Si consideri l’eventualità di un raddoppiamento della dose di rifabutina nei trattamenti in cui la rifabutina viene somministrata due o tre volte alla settimana in combinazione con Atripla. L’effetto clinico di tale aggiustamento della dose non è stato adeguatamente valutato. Nell’aggiustare la dose bisogna considerare la tollerabilità individuale e la risposta virologica (vedere paragrafo 5.2).
	AUC: ↓ 38% (da ↓ 28 a ↓ 47)
	C_max: ↓ 32% (da ↓ 15 a ↓ 46)
	C_min: ↓ 45% (da ↓ 31 a ↓ 56)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↓ 12% (da ↓ 24 a ↑ 1)
	(induzione del CYP3A4)
Rifabutina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Rifabutina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Rifampicina/Efavirenz (600 mg q.d./600 mg q.d.)	Efavirenz:	Quando Atripla è somministrata in associazione con rifampicina a pazienti di peso pari o superiore a 50 kg, una dose supplementare di 200 mg/die (800 mg in totale) di efavirenz può dare un’esposizione simile ad una dose giornaliera di 600 mg quando somministrato senza rifampicina.
	AUC: ↓ 26% (da ↓ 15 a ↓ 36)
	C_max: ↓ 20% (da ↓ 11 a ↓ 28)
	C_min: ↓ 32% (da ↓ 15 a ↓ 46)
	(induzione di CYP3A4 e CYP2B6)
Rifampicina/Tenofovir disoproxil (600 mg q.d./245 mg q.d.)	Rifampicina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
Rifampicina/Emtricitabina	Interazione non studiata.	L’effetto clinico di tale aggiustamento della dose non è stato adeguatamente valutato. Nell’aggiustare la dose bisogna considerare la tollerabilità individuale e la risposta virologica (vedere paragrafo 5.2). Non si consiglia alcun adattamento della dose di rifampicina quando cosomministrata ad Atripla.
Antimicotici
Itraconazolo/Efavirenz (200 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Itraconazolo:	Poiché non può essere raccomandato alcun dosaggio per itraconazolo quando somministrato con Atripla si deve considerare un trattamento con un altro antimicotico.
	AUC: ↓ 39% (da ↓ 21 a ↓ 53)
	C_max: ↓ 37% (da ↓ 20 a ↓ 51)
	C_min: ↓ 44% (da ↓ 27 a ↓ 58)
	(riduzione delle concentrazioni di itraconazolo: induzione del CYP3A4)
	Idrossi-itraconazolo:
	AUC: ↓ 37% (da ↓ 14 a ↓ 55)
	C_max: ↓ 35% (da ↓ 12 a ↓ 52)
	C_min: ↓ 43% (da ↓ 18 a ↓ 60)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
Itraconazolo/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Itraconazolo/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Posaconazolo/Efavirenz (-/400 mg q.d.)	Posaconazolo:	L’uso concomitante di posaconazolo e Atripla deve essere evitato a meno che i benefici per il paziente superino i rischi.
	AUC: ↓ 50%
	C_max: ↓ 45%
	(induzione del UDP-G)
Posaconazolo/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Posaconazolo/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Voriconazolo/Efavirenz (200 mg b.i.d./400 mg q.d.)	Voriconazolo:	Dal momento che Atripla è un medicinale a combinazione e dose fissa, la dose di efavirenz non può essere modificata; pertanto, voriconazolo e Atripla non devono essere co-somministrati.
	AUC: ↓ 77%
	C_max: ↓ 61%
	Efavirenz:
	AUC: ↑ 44%
	C_max: ↑ 38%
	(inibizione competitiva del metabolismo ossidativo)
	La co-somministrazione di dosi standard di efavirenz e voriconazolo è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Voriconazolo/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Voriconazolo/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Antimalarici
Artemetere/Lumefantrina/Efavirenz (compressa da 20/120 mg, 6 dosi da 4 compresse ciascuna nell’arco di 3 giorni/600 mg q.d.)	Artemetere:	Poiché concentrazioni ridotte di artemetere, diidroartemisinina o lumefantrina possono determinare una riduzione dell’efficacia antimalarica, si raccomanda cautela quando vengono co-somministrati Atripla e compresse di artemetere/lumefantrina.
	AUC: ↓ 51%
	C_max: ↓ 21%
	Diidroartemisinina (metabolita attivo):
	AUC: ↓ 46%
	C_max: ↓ 38%
	Lumefantrina:
	AUC: ↓ 21%
	C_max: ↔
	Efavirenz:
	AUC: ↓ 17%
	C_max: ↔
	(induzione di CYP3A4)
Artemetere/Lumefantrina/ Emtricitabina	Interazione non studiata.
Artemetere/Lumefantrina/ Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Atovaquone e proguanil cloridrato/Efavirenz (250/100 mg dose singola/600 mg q.d)	Atovaquone:	La somministrazione concomitante di atovaquone/proguanil e Atripla deve essere evitata.
	AUC: ↓ 75% (da ↓ 62 a ↓ 84)
	C_max: ↓ 44% (da ↓ 20 a ↓ 61)
	Proguanil:
	AUC: ↓ 43% (da ↓ 7 a ↓ 65)
	C_max: ↔
Atovaquone e proguanil cloridrato/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Atovaquone e proguanil cloridrato/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
*ANTICONVULSIVI*
Carbamazepina/Efavirenz (400 mg q.d./600 mg q.d.)	Carbamazepina:	Non è possibile fornire raccomandazioni di dosaggio per l’uso di Atripla in combinazione con carbamazepina. In alternativa, si consiglia di prendere in considerazione il trattamento con un altro anticonvulsivo. I livelli plasmatici della carbamazepina devono essere monitorati periodicamente.
	AUC: ↓ 27% (da ↓ 20 a ↓ 33)
	C_max: ↓ 20% (da ↓ 15 a ↓ 24)
	C_min: ↓ 35% (da ↓ 24 a ↓ 44)
	Efavirenz:
	AUC: ↓ 36% (da ↓ 32 a ↓ 40)
	C_max: ↓ 21% (da ↓ 15 a ↓ 26)
	C_min: ↓ 47% (da ↓ 41 a ↓ 53)
	(riduzione delle concentrazioni di carbamazepina: induzione del CYP3A4; riduzione delle concentrazioni di efavirenz: induzione di CYP3A4 e CYP2B6).
	La co-somministrazione di dosi più alte di efavirenz o carbamazepina non è stata studiata.
Carbamazepina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Carbamazepina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Fenitoina, Fenobarbital e altri anticonvulsivi che sono substrati per gli isozimi CYP	Interazione non studiata con efavirenz, emtricitabina o tenofovir disoproxil. Se cosomministrati con efavirenz, è possibile che si verifichi una riduzione o un incremento delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina, fenobarbital e altri anticonvulsivi che sono substrati degli isozimi CYP.	In caso di cosomministrazione di Atripla con un anticonvulsivo che sia un substrato degli isozimi CYP, si devono effettuare controlli periodici dei livelli plasmatici di anticonvulsivi.
Acido valproico/Efavirenz (250 mg b.i.d./600 mg q.d.)	Nessun effetto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica di efavirenz. Dati limitati suggeriscono che non vi siano effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica dell’acido valproico.	Atripla e acido valproico possono essere cosomministrati senza adattamento di dose. I pazienti devono essere monitorati per controllare le crisi convulsive.
Acido valproico/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Acido valproico/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Vigabatrin/Efavirenz	Interazione non studiata. Non si prevede che esistano interazioni clinicamente significative poiché vigabatrin e gabapentin vengono escreti inalterati esclusivamente nelle urine; pertanto è improbabile che competano per gli stessi enzimi metabolici e le stesse vie di eliminazione di efavirenz.	Atripla e vigabatrin o gabapentin possono essere co-somministrati senza adattamento di dose.
Gabapentin/Efavirenz
Vigabatrin/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Gabapentin/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Vigabatrin/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Gabapentin/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
*ANTICOAGULANTI*
Warfarin/Efavirenz Acenocumarolo/Efavirenz	Interazione non studiata. Le concentrazioni plasmatiche e gli effetti di warfarin o acenocumarolo possono aumentare o diminuire per effetto di efavirenz.	Adattamenti di dose di warfarin o acenocumarolo possono essere necessari quando somministrati con Atripla.
*ANTIDEPRESSIVI*
Inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI)
Sertralina/Efavirenz (50 mg q.d./600 mg q.d.)	Sertralina:	In caso di co- somministrazione con Atripla, gli aumenti della dose di sertralina devono essere regolati in base alla risposta clinica.
	AUC: ↓ 39% (da ↓ 27 a ↓ 50)
	C_max: ↓ 29% (da ↓ 15 a ↓ 40)
	C_min: ↓ 46% (da ↓ 31 a ↓ 58)
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 11% (da ↑ 6 a ↑ 16)
	C_min: ↔
	(induzione del CYP3A4)
Sertralina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Sertralina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Paroxetina/Efavirenz (20 mg q.d./600 mg q.d.)	Paroxetina:	Atripla e paroxetina possono essere cosomministrati senza adattamento di dose.
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Efavirenz:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
Paroxetina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Paroxetina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Fluoxetina/Efavirenz	Interazione non studiata. Poiché fluoxetina e paroxetina hanno in comune un simile profilo metabolico, ovvero un forte effetto inibitorio del CYP2D6, una simile assenza d’interazione è attesa anche per la fluoxetina.	Atripla e fluoxetina possono essere cosomministrati senza adattamento di dose.
Fluoxetina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Fluoxetina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Inibitori del re-uptake della noradrenalina e della dopamina
Bupropione/Efavirenz [150 mg dose singola (a rilascio prolungato)/600 mg q.d.]	Bupropione:	Gli aumenti del dosaggio di bupropione devono essere regolati in base alla risposta clinica, ma non si deve superare la dose massima raccomandata di bupropione. Non è necessario alcun adattamento della dose di efavirenz.
	AUC: ↓ 55% (da ↓ 48 a ↓ 62)
	C_max: ↓ 34% (da ↓ 21 a ↓ 47)
	Idrossibupropione:
	AUC: ↔
	C_max: ↑ 50% (da ↑ 20 a ↑ 80)
	(induzione di CYP2B6)
Bupropione/Emtricitabina	Interazione non studiata
Bupropione/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata
*FARMACI CARDIOVASCOLARI*
Calcio-antagonisti
Diltiazem/Efavirenz (240 mg q.d./600 mg q.d.)	Diltiazem:	In caso di co- somministrazione con Atripla, gli aumenti della dose di diltiazem devono essere regolati in base alla risposta clinica (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di diltiazem).
	AUC: ↓ 69% (da ↓ 55 a ↓ 79)
	C_max: ↓ 60% (da ↓ 50 a ↓ 68)
	C_min: ↓ 63% (da ↓ 44 a ↓ 75)
	Desacetil diltiazem:
	AUC: ↓ 75% (da ↓ 59 a ↓ 84)
	C_max: ↓ 64% (da ↓ 57 a ↓ 69)
	C_min: ↓ 62% (da ↓ 44 a ↓ 75)
	N-monodesmetil diltiazem:
	AUC: ↓ 37% (da ↓ 17 a ↓ 52)
	C_max: ↓ 28% (da ↓ 7 a ↓ 44)
	C_min: ↓ 37% (da ↓ 17 a ↓ 52)
	Efavirenz:
	AUC: ↑ 11% (da ↑ 5 a ↑ 18)
	C_max: ↑ 16% (da ↑ 6 a ↑ 26)
	C_min: ↑ 13% (da ↑ 1 a ↑ 26)
	(induzione del CYP3A4)
	L’aumento dei parametri farmacocinetici di efavirenz non è considerato clinicamente significativo.
Diltiazem/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Diltiazem/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Verapamile, Felodipina, Nifedipina e Nicardipina	Interazione non studiata con efavirenz, emtricitabina o tenofovir disoproxil. Quando efavirenz viene co-somministrato con un calcio-antagonista che sia un substrato dell’enzima CYP3A4, è possibile che si verifichi una riduzione delle concentrazioni plasmatiche del calcio-antagonista.	Gli adattamenti di dose dei calcio-antagonisti cosomministrati ad Atripla devono essere effettuati in base alla risposta clinica (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto del calcio-antagonista).
*MEDICINALI IPOLIPIDEMIZZANTI*
Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi
Atorvastatina/Efavirenz (10 mg q.d./600 mg q.d.)	Atorvastatina:	I livelli di colesterolo devono essere monitorati periodicamente. Adattamenti di dosaggio per atorvastatina possono essere richiesti se cosomministrata ad Atripla (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di atorvastatina).
	AUC: ↓ 43% (da ↓ 34 a ↓ 50)
	C_max: ↓ 12% (da ↓ 1 a ↓ 26)
	2- idrossi atorvastatina:
	AUC: ↓ 35% (da ↓ 13 a ↓ 40)
	C_max: ↓ 13% (da ↓ 0 a ↓ 23)
	4- idrossi atorvastatina:
	AUC: ↓ 4% (da ↓ 0 a ↓ 31)
	C_max: ↓ 47% (da ↓ 9 a ↓ 51)
	Inibitori attivi totali dell’HMG-CoA reduttasi:
	AUC: ↓ 34% (da ↓ 21 a ↓ 41)
	C_max: ↓ 20% (da ↓ 2 a ↓ 26)
Atorvastatina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Atorvastatina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Pravastatina/Efavirenz (40 mg q.d./600 mg q.d.)	Pravastatina:	I livelli di colesterolo devono essere monitorati periodicamente. Adattamenti di dosaggio per pravastatina possono essere richiesti se cosomministrata ad Atripla (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di pravastatina).
	AUC: ↓ 40% (da ↓ 26 a ↓ 57)
	C_max: ↓ 18% (da ↓ 59 a ↑ 12)
Pravastatina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Pravastatina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Simvastatina/Efavirenz (40 mg q.d./600 mg q.d.)	Simvastatina:	I livelli di colesterolo devono essere monitorati periodicamente. Adattamenti di dosaggio per simvastatina possono essere richiesti se cosomministrata ad Atripla (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di simvastatina).
	AUC: ↓ 69% (da ↓ 62 a ↓ 73)
	C_max: ↓ 76% (da ↓ 63 a ↓ 79)
	Acido simvastatinico:
	AUC: ↓ 58% (da ↓ 39 a ↓ 68)
	C_max: ↓ 51% (da ↓ 32 a ↓ 58)
	Inibitori attivi totali dell’HMG-CoA reduttasi:
	AUC: ↓ 60% (da ↓ 52 a ↓ 68)
	C_max: ↓ 62% (da ↓ 55 a ↓ 78)
	(induzione del CYP3A4)
	La co-somministrazione di efavirenz con atorvastatina, pravastatina o simvastatina non ha influenzato i valori dell’AUC o della Cmax dell’efavirenz.
Simvastatina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Simvastatina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Rosuvastatina/Efavirenz	Interazione non studiata. La rosuvastatina è in gran parte escreta immodificata con le feci, pertanto l’interazione con efavirenz non è prevista.	Atripla e rosuvastatina possono essere cosomministrate senza adattamento di dose.
Rosuvastatina/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Rosuvastatina/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
*CONTRACCETTIVI ORMONALI*
Orali:	Etinilestradiolo:	È necessario utilizzare un metodo contraccettivo di barriera affidabile in aggiunta ai contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.6).
Etinilestradiolo+Norgestimato/ Efavirenz (0,035 mg+0,25 mg q.d./600 mg q.d.)	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↓ 8% (↑ 14 a ↓ 25)
	Norelgestromina (metabolita attivo):
	AUC: ↓ 64% (↓ 62 a ↓ 67)
	C_max: ↓ 46% (↓ 39 a ↓ 52)
	C_min: ↓ 82% (↓ 79 a ↓ 85)
	Levonorgestrel (metabolita attivo):
	AUC: ↓ 83% (↓ 79 a ↓ 87)
	C_max: ↓ 80% (↓ 77 a ↓ 83)
	C_min: ↓ 86% (↓ 80 a ↓ 90)
	(induzione del metabolismo)
	Efavirenz: nessuna interazione clinicamente significativa. La rilevanza clinica di questi effetti non è nota.
Etinilestradiolo/Tenofovir disoproxil (-/245 mg q.d.)	Etinilestradiolo:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
Norgestimato/Etinilestradiolo/ Emtricitabina	Interazione non studiata.
Iniezione:	In uno studio della durata di 3 mesi d’interazione farmacologica, non sono state identificate differenze significative dei parametri farmacocinetici del MPA tra soggetti in trattamento con terapia antiretrovirale contenente efavirenz e soggetti non in trattamento con terapia antiretrovirale. Altri sperimentatori hanno avuto risultati simili, sebbene i livelli plasmatici di MPA sono stati più variabili nel secondo studio. In entrambi gli studi, i livelli di progesterone nel plasma nei soggetti in trattamento con efavirenz e DMPA sono rimasti bassi, compatibili con la soppressione dell’ovulazione.	A causa della carenza di informazioni disponibili, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo di barriera affidabile in aggiunta ai contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.6).
Depomedrossiprogesterone acetato (DMPA)/Efavirenz (150 mg im dose singola DMPA)
DMPA/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
DMPA/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Impianto: Etonogestrel/Efavirenz	Può verificarsi una diminuzione dell’esposizione di etonogestrel (induzione CYP3A4). Ci sono state segnalazioni postmarketing occasionali di fallimento contraccettivo con etonogestrel nei pazienti esposti ad efavirenz.	È necessario utilizzare un metodo contraccettivo di barriera affidabile in aggiunta ai contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.6).
Etonogestrel/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.
Etonogestrel/Emtricitabina	Interazione non studiata.
*IMMUNOSOPPRESSORI*
Immunosoppressori metabolizzati dal CYP3A4 (per esempio ciclosporina, tacrolimus, sirolimus)/Efavirenz	Interazione non studiata. ↓ esposizione dell’immunosoppressore può essere attesa (induzione CYP3A4). Non è atteso che tali immunosoppressori impattino sull’esposizione ad efavirenz.	Adattamenti della dose dell’immunosoppressore possono essere richiesti. È raccomandato uno stretto monitoraggio delle concentrazioni dell’immunosoppressore per almeno 2 settimane (fino a che non è stata raggiunta una concentrazione stabile) quando si inizia o si interrompe il trattamento con Atripla.
Tacrolimus/emtricitabina/tenofovir disoproxil (0,1 mg/kg q.d./200 mg/245 mg q.d.	Tacrolimus:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_24h: ↔
	Emtricitabina:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_24h: ↔
	Tenofovir disoproxil:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_24h: ↔
*OPPIACEI*
Metadone/Efavirenz (35-100 mg q.d./600 mg q.d.)	Metadone:	La somministrazione concomitante con Atripla deve essere evitata a causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QTc (vedere paragrafo 4.3).
	AUC: ↓ 52% (da ↓ 33 a ↓ 66)
	C_max: ↓ 45% (da ↓ 25 a ↓ 59)
	(induzione del CYP3A4)
	In uno studio su utilizzatori di sostanze stupefacenti per via endovenosa infetti da HIV, la co-somministrazione di efavirenz e metadone ha comportato la riduzione dei livelli plasmatici di metadone e la comparsa di segni di astinenza da oppiacei. La dose di metadone è stata aumentata in media del 22% per alleviare i sintomi da astinenza.
Metadone/Tenofovir disoproxil (40-110 mg q.d./245 mg q.d.)	Metadone:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
	Tenofovir:
	AUC: ↔
	C_max: ↔
	C_min: ↔
Metadone/Emtricitabina	Interazione non studiata.
Buprenorfina/naloxone/Efavirenz	Buprenorfina:	Nonostante la riduzione nell’esposizione a buprenorfina, nessun paziente ha mostrato i sintomi da astinenza. Adattamenti di dose di buprenorfina possono non essere necessari quando co-somministrata ad Atripla.
	AUC: ↓ 50%
	Norbuprenorfina:
	AUC: ↓ 71%
	Efavirenz:
	Nessuna interazione farmacocinetica clinicamente rilevante.
Buprenorfina/naloxone/ Emtricitabina	Interazione non studiata.
Buprenorfina/naloxone/Tenofovir disoproxil	Interazione non studiata.

¹ Il principale metabolita circolante di sofosbuvir. Studi condotti con altri medicinali Non sono state riscontrate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando efavirenz è stato somministrato con azitromicina, cetirizina, fosamprenavir/ritonavir, lorazepam, zidovudina, antiacidi a base di idrossido di alluminio/magnesio, famotidina o fluconazolo. L’interazione potenziale tra efavirenz e altri antimicotici derivati dell’azolo, come ad es. chetoconazolo, non è stata studiata. Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando emtricitabina è stata somministrata con stavudina, zidovudina o famciclovir. Non sono state riscontrate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative quando tenofovir disoproxil è stato somministrato con emtricitabina o ribavirina.

6. Effetti indesiderati

Sintesi del profilo di sicurezza La combinazione di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil è stata studiata in 460 pazienti con la compressa di combinazione a dose fissa Atripla (studio AI266073) oppure con i singoli componenti (studio GS-01-934). Le reazioni avverse sono state generalmente analoghe alle reazioni osservate in studi precedenti sui componenti singoli. Le reazioni più frequentemente riportate, considerate possibilmente o probabilmente correlate ad Atripla nei pazienti trattati per un massimo di 48 settimane nello studio AI266073 sono state disturbi psichiatrici (16%), patologie del sistema nervoso (13%) e patologie gastrointestinali (7%). Sono state riportate: reazioni cutanee gravi come la sindrome di Stevens-Johnson e l’eritema multiforme; reazioni avverse neuropsichiatriche (come depressione grave, decesso per suicidio, comportamento simil-psicotico, crisi convulsive); eventi epatici gravi; casi di pancreatite e acidosi lattica (talvolta fatali). Sono anche stati riportati, quali eventi rari, compromissione renale, insufficienza renale ed eventi non comuni di tubulopatia renale prossimale (inclusa la sindrome di Fanconi), che talvolta hanno indotto alterazioni delle ossa (e raramente fratture). Il monitoraggio della funzione renale è raccomandato nei pazienti che assumono Atripla (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti co-infetti con HIV e HBV, l’interruzione della terapia con Atripla può essere associata a gravi esacerbazioni acute dell’epatite (vedere paragrafo 4.4). La somministrazione di Atripla contemporaneamente all’assunzione di cibo può aumentare l’esposizione a efavirenz e comportare un aumento nella frequenza di reazioni avverse (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse osservate nello studio clinico e nell’esperienza post-marketing con Atripla e con i singoli componenti di Atripla nella terapia di combinazione antiretrovirale sono di seguito riportate nella Tabella 2, in base alla classificazione per sistemi e organi, alla frequenza e al(i) componente(i) di Atripla al(i) quale(i) si attribuiscono le reazioni avverse. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100) o raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000). Reazioni avverse associate all’uso di Atripla: le reazioni avverse emerse dal trattamento e considerate possibilmente o probabilmente correlate ad Atripla riportate nello studio AI266073 (per 48 settimane; n=203), che non sono state associate a uno dei componenti singoli di Atripla, comprendono: Comune: - anoressia Non comune: - secchezza della bocca - linguaggio incoerente - aumento dell’appetito - libido diminuita - mialgia Tabella 2: Reazioni avverse associate ad Atripla elencate in base al(i) componente(i) di Atripla al(i) quale(i) si attribuiscono le reazioni avverse

		Atripla
	Efavirenz	Emtricitabina		Tenofovir disoproxil
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Comune		neutropenia
Non comune		anemia¹
Disturbi del sistema immunitario:
Comune		reazione allergica
Non comune	ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto comune				ipofosfatemia²
Comune	ipertrigliceridemia³	iperglicemia, ipertrigliceridemia
Non comune	ipercolesterolemia³			ipokaliemia²
Raro				acidosi lattica
Disturbi psichiatrici
Comune	depressione (grave nell’1,6%)³, ansia³, sogni anormali³, insonnia³		sogni anormali, insonnia
Non comune	tentato suicidio³, idea suicida³, psicosi³, mania³, paranoia³, allucinazione³, umore euforico³, labilità affettiva³, stato confusionale³, aggressione³, catatonia³
Raro	suicidio riuscito^3,4, delirio^3,4, nevrosi^3,4
Patologie del sistema nervoso:
Molto comune			cefalea	capogiri
Comune	disturbi cerebellari della coordinazione e dell’equilibrio³, sonnolenza (2,0%)³, cefalea (5,7%)³, alterazione dell’attenzione (3,6%)³, capogiri (8,5%)³		capogiri	cefalea
Non comune	convulsioni³, amnesia³, pensiero anormale³, atassia³, coordinazione anormale³, agitazione³, tremore
Patologie dell’occhio:
Non comune	visione offuscata
Patologie dell’orecchio e del labirinto:
Non comune	tinnitus, vertigini
Patologie vascolari:
Non comune	rossore
Patologie gastrointestinali:
Molto comune			diarrea, nausea	diarrea, vomito, nausea
Comune	diarrea, vomito, dolore addominale, nausea		aumento delle amilasi compresa l’amilasi pancreatica, aumento della lipasi nel siero, vomito, dolore addominale, dispepsia	dolore addominale, distensione addominale, flatulenza
Non comune	pancreatite			pancreatite
Patologie epatobiliari:
Comune	aumento dell’aspartato aminotransferasi (AST), aumento dell’alanina aminotransferasi (ALT), aumento della gammaglutamiltransferasi (GGT)		aumento dell’AST e/o aumento dell’ALT nel siero, iperbilirubinemia	aumento delle transaminasi
Non comune	epatite acuta
Raro	insufficienza epatica^3,4			steatosi epatica, epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Molto comune	rash (moderato-grave, 11,6%, tutti i gradi, 18%)³			rash
Comune	prurito		rash vescicolobolloso, rash pustoloso, rash maculopapulare, rash, prurito, orticaria, alterazioni della pigmentazione cutanea (aumento della pigmentazione)¹
Non comune	sindrome di StevensJohnson, eritema multiforme³, rash grave (< 1%)		angioedema⁴
Raro	dermatite fotoallergica			angioedema
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto comune			creatinchinasi elevata
Non comune				rabdomiolisi², debolezza muscolare²
Raro				osteomalacia (che si è manifestata come dolore osseo e raramente ha contribuito a fratture)^2,4, miopatia²
Patologie renali e urinarie:
Non comune				aumento della creatinina, proteinuria, tubulopatia renale prossimale inclusa sindrome di Fanconi
Raro				insufficienza renale (acuta e cronica), necrosi tubulare acuta, nefrite (inclusa la nefrite interstiziale acuta)⁴, diabete insipido nefrogenico
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella:
Non comune	ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune				astenia
Comune	affaticamento		dolore, astenia

¹ Nei pazienti pediatrici si è osservata comunemente anemia e molto comunemente alterazione della pigmentazione cutanea (aumento della pigmentazione) quando trattati con emtricitabina. ² Questa reazione avversa può comparire come conseguenza di una tubulopatia renale prossimale. In assenza di tale condizione non viene considerata correlata a tenofovir disoproxil.³ Per maggiori dettagli vedere paragrafo 4.8 Descrizione di alcune reazioni avverse. ⁴ Questa reazione avversa è stata identificata tramite sorveglianza post-marketing per efavirenz, emtricitabina o tenofovir disoproxil. La frequenza è stata valutata mediante un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti trattati con efavirenz in studi clinici (n=3.969) oppure esposti ad emtricitabina durante gli studi clinici randomizzati controllati (n=1.563) o esposti a tenofovir disoproxil durante gli studi clinici randomizzati controllati e i programmi di accesso allargato (n=7.319). Descrizione di alcune reazioni avverse Rash: negli studi clinici condotti con efavirenz, i rash sono stati, in genere, eruzioni cutanee maculopapulari da lievi a moderate insorte nelle prime due settimane di terapia con efavirenz. Nella maggior parte dei pazienti, il rash si è risolto entro un mese senza interrompere la terapia. Atripla può essere somministrato nuovamente ai pazienti che abbiano interrotto la terapia a causa del rash. Si consiglia l’uso di appropriati antistaminici e/o corticosteroidi quando si riprende la terapia con Atripla. Sintomi psichiatrici: i pazienti con una storia di malattie psichiatriche sembrano essere a rischio maggiore di gravi reazioni avverse a livello psichiatrico, riportate nella colonna di efavirenz della Tabella 2. Sintomi a carico del sistema nervoso: i sintomi a carico del sistema nervoso sono comuni con efavirenz, uno dei componenti di Atripla. In studi clinici controllati su efavirenz, il 19% dei pazienti ha accusato sintomi a carico del sistema nervoso di intensità da moderata a grave (gravi 2%) e il 2% dei pazienti ha interrotto la terapia a causa di tali sintomi. I sintomi insorgono di solito nel primo o nei primi due giorni di terapia con efavirenz e in genere terminano dopo le prime 2-4 settimane. Si possono manifestare più di frequente quando Atripla viene assunto durante i pasti, possibilmente a causa degli aumentati livelli plasmatici di efavirenz (vedere paragrafo 5.2). L’assunzione della dose al momento di coricarsi sembra migliorare la tollerabilità di questi sintomi (vedere paragrafo 4.2). Insufficienza epatica con efavirenz: i casi di insufficienza epatica, comprendenti quelli in pazienti senza malattia epatica preesistente o altri fattori di rischio evidenti segnalati nell’esperienza post-marketing, talvolta sono stati caratterizzati da un decorso fulminante, in alcuni casi con progressione al trapianto o al decesso. Compromissione renale: poiché Atripla può causare danno renale, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale (vedere paragrafi 4.4 e 4.8 Sintesi del profilo di sicurezza). La tubulopatia renale prossimale si è generalmente risolta o è migliorata in seguito a interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. In alcuni pazienti, tuttavia, la riduzione della clearance della creatinina non si è risolta completamente malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil. Nei pazienti a rischio di compromissione renale (come i pazienti con fattori di rischio renali al basale, malattia da HIV in stato avanzato o i pazienti che assumono contemporaneamente medicinali nefrotossici) è più probabile che il ripristino della funzione renale sia incompleto malgrado l’interruzione del trattamento con tenofovir disoproxil (vedere paragrafo 4.4). Acidosi lattica: sono stati riportati casi di acidosi lattica con la somministrazione di tenofovir disoproxil da solo o in combinazione con altri antiretrovirali. I pazienti con fattori predisponenti, come i pazienti con malattia epatica severa (CPT, Classe C) (vedere paragrafo 4.3), o pazienti che stanno assumendo medicinali concomitanti noti per indurre l’acidosi lattica, sono a rischio maggiore di sviluppare acidosi lattica grave durante il trattamento con tenofovir disoproxil, inclusi esiti fatali. Parametri metabolici: Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4). Sindrome da riattivazione immunitaria: in pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della CART può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves e l’epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Osteonecrosi: casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla CART. La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Non sono disponibili dati di sicurezza sufficienti per i bambini di età inferiore a 18 anni. Atripla non è raccomandato in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 4.2). Altre popolazioni speciali Anziani: Atripla non è stato studiato nei pazienti di età superiore a 65 anni. È più probabile che i pazienti anziani abbiano una funzione epatica o renale ridotta, pertanto Atripla deve essere usato con cautela nel trattamento dei pazienti anziani (vedere paragrafo 4.2). Pazienti con compromissione renale: dal momento che tenofovir disoproxil può causare tossicità renale, si raccomanda il monitoraggio stretto della funzione renale nei pazienti con compromissione renale lieve trattati con Atripla (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2). Pazienti co-infetti da HIV/HBV o HCV: nello studio GS-01-934 solo un numero limitato di pazienti era co-infetto con HBV (n=13) o HCV (n=26). Il profilo delle reazioni avverse di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil in pazienti co-infetti da HIV/HBV o HIV/HCV è simile a quello osservato in pazienti infetti da HIV senza co-infezione. Tuttavia, come prevedibile in questa popolazione di pazienti, gli aumenti di AST e ALT si sono verificati più di frequente che nella popolazione generale infetta da HIV. Esacerbazioni dell’epatite dopo interruzione del trattamento: nei pazienti affetti da HIV co-infetti con HBV, possono comparire evidenze cliniche e di laboratorio di epatite dopo interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione: Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

7. Gravidanza e allattamento

Donne in età fertile (vedere in basso e paragrafo 5.3) Le donne in trattamento con Atripla devono evitare la gravidanza. Le donne in età fertile devono eseguire un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con Atripla. Misure contraccettive negli uomini e nelle donne Durante il trattamento con Atripla devono essere sempre utilizzati contraccettivi di barriera in associazione con altri metodi anticoncezionali (ad es. contraccettivi orali o altri contraccettivi ormonali, vedere paragrafo 4.5). A causa della lunga emivita di efavirenz, si raccomanda l’uso di misure contraccettive adeguate ancora per 12 settimane dopo il termine del trattamento con Atripla. Gravidanza Efavirenz: Ci sono stati sette report retrospettivi di casi riferibili a difetti del tubo neurale, incluso il meningomielocele, tutti in madri esposte a regimi contenenti efavirenz (escluse compresse contenenti qualsiasi combinazione in dose fissa di efavirenz) durante il primo trimestre. Sono stati riportati due casi aggiuntivi (1 prospettico e 1 retrospettivo) che includono eventi compatibili con difetti al tubo neurale con l’uso di compresse di combinazione contenenti dose fisse di efavirenz, emtricitabina e tenofovir disoproxil. Una relazione causale di tali eventi con l'uso di efavirenz non è stata stabilita, ed il denominatore è sconosciuto. Poiché i difetti del tubo neurale si verificano durante le prime 4 settimane di sviluppo fetale (il momento in cui i tubi neurali si saldano), questo potenziale rischio riguarderebbe donne esposte ad efavirenz durante il primo trimestre di gravidanza. A partire da Luglio 2013, il Registro delle Gravidanze in corso di trattamento con Antiretrovirali (Antiretroviral Pregnancy Registry, APR) ha ricevuto report prospettici di 904 gravidanze con esposizione nel primo trimestre a regimi contenenti efavirenz, che sono esitate in 766 nati vivi. In un bambino è stato riportato un difetto del tubo neurale, e la frequenza e l'andamento degli altri difetti alla nascita sono stati simili a quelli osservati in bambini esposti a regimi non contenenti efavirenz, così come in controlli HIV negativi. L'incidenza di difetti del tubo neurale nella popolazione generale è compresa tra 0,5-1 caso per 1.000 nati vivi. Sono state osservate malformazioni nei feti di scimmie trattate con efavirenz (vedere paragrafo 5.3). Emtricitabina e tenofovir disoproxil: Un elevato numero di dati in donne in gravidanza (oltre 1.000 gravidanze esposte) indica che emtricitabina e tenofovir disoproxil non causano malformazioni o tossicità fetale/neonatale. Gli studi sugli animali condotti con emtricitabina e tenofovir disoproxil non mostrano una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Atripla non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che le condizioni cliniche della donna rendano necessario il trattamento con efavirenz/emtricitabina/tenofovir disoproxil. Allattamento È stato dimostrato che efavirenz, emtricitabina e tenofovir sono escreti nel latte materno. Esistono informazioni insufficienti relative agli effetti di efavirenz, emtricitabina e tenofovir su neonati/lattanti. Il rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso. Pertanto Atripla non deve essere usato durante l’allattamento. Come regola generale, si raccomanda che le donne infette da HIV non allattino i propri neonati, per evitare la trasmissione del virus HIV al neonato. Fertilità Non sono disponibili dati sull’effetto di Atripla negli esseri umani. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi di efavirenz, emtricitabina o tenofovir disoproxil sulla fertilità.

8. Conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità. Tenere il flacone ben chiuso.

9. Principio attivo

Ogni compressa rivestita con film contiene 600 mg di efavirenz, 200 mg di emtricitabina e 245 mg di tenofovir disoproxil (come fumarato). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

10. Eccipienti

Nucleo della compressa Croscarmellosa sodica Iprolosa Magnesio stearato (E572) Cellulosa microcristallina (E460) Sodio laurilsolfato Film di rivestimento Ossido di ferro nero Ossido di ferro rosso Macrogol 3350 Poli(vinil alcool) Talco Biossido di titanio (E171)

11. Sovradosaggio

Alcuni pazienti che hanno ingerito accidentalmente 600 mg di efavirenz due volte al giorno hanno riportato un aumento dei sintomi a carico del sistema nervoso. Un paziente ha riportato contrazioni muscolari involontarie. In caso di sovradosaggio è necessario monitorare il paziente per rilevare eventuali segni di tossicità (vedere paragrafo 4.8) e, all’occorrenza, applicare l’usuale terapia standard di supporto. La somministrazione di carbone attivo può essere adottata per promuovere l’eliminazione dell’efavirenz non assorbito. Non esiste un antidoto specifico in caso di sovradosaggio con efavirenz. Poiché efavirenz è altamente legato alle proteine, è assai improbabile che la dialisi riesca a eliminare quantità significative di medicinale dal sangue. Fino al 30% della dose di emtricitabina e approssimativamente fino al 10% della dose di tenofovir può essere eliminato per emodialisi. Non è noto se emtricitabina o tenofovir possano essere eliminati per dialisi peritoneale.

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