Atorvastatina Alm 40 mg compresse rivestite con film 30 compresse in blister pvc/pe/pvdc/al

Posologia Il paziente deve essere sottoposto a una dieta ipolipemizzante standard prima di ricevere Atorvastatina Almus Pharma e deve proseguire questa dieta durante il trattamento con Atorvastatina Almus Pharma. La dose deve essere personalizzata in accordo ai livelli basali di colesterolo LDL, allo scopo della terapia e alla risposta del paziente. La dose iniziale abituale è di 10 mg una volta al giorno. L’adeguamento della dose deve essere effettuato a intervalli di 4 settimane o più. La dose massima è di 80 mg una volta al giorno. Ipercolesterolemia primaria e iperlipidemia combinata (mista) La maggioranza dei pazienti è controllata con Atorvastatina Almus Pharma 10 mg una volta al giorno. La risposta terapeutica si evidenzia nell’arco di 2 settimane, mentre la massima risposta terapeutica si ottiene normalmente entro 4 settimane. La risposta viene mantenuta durante la terapia cronica. Ipercolesterolemia familiare eterozigote I pazienti devono iniziare con Atorvastatina Almus Pharma 10 mg una volta al giorno. Le dosi devono essere personalizzate e adeguate ogni 4 settimane fino a 40 mg al giorno. Successivamente, la dose può essere aumentata a un massimo di 80 mg al giorno oppure è possibile associare un sequestrante degli acidi biliari a 40 mg di atorvastatina in monosomministrazione giornaliera. Ipercolesterolemia familiare omozigote Sono disponibili solo dati limitati (vedere paragrafo 5.1). La dose di atorvastatina nei pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote va da 10 a 80 mg al giorno (vedere paragrafo 5.1). Atorvastatina deve essere usata come integrazione ad altri trattamenti ipolipemizzanti (ad esempio la LDL-aferesi) in questi pazienti o se tali trattamenti non sono disponibili. Prevenzione della malattia cardiovascolare Nelle sperimentazioni sulla prevenzione primaria, la dose è stata di 10 mg al giorno. Possono essere necessari dosaggi più elevati per raggiungere i livelli di colesterolo (LDL) conformi alle linee guida correnti. Pazienti con danno renale Non è necessario alcun adeguamento della dose (vedere paragrafo 4.4). Pazienti con compromissione epatica Atorvastatina Almus Pharma deve essere usata con cautela nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Atorvastatina Almus Pharma è controindicata nei pazienti con epatopatia attiva (vedere paragrafo 4.3). Uso negli anziani L’efficacia e la sicurezza in pazienti di età superiore ai 70 anni che utilizzano le dosi raccomandate sono simili a quelle osservate nella popolazione generale. Popolazione pediatrica Ipercolesterolemia L’uso pediatrico deve essere effettuato solo da medici esperti nel trattamento dell’iperlipidemia pediatrica, ed i pazienti devono essere sottoposti ad una rivalutazione su base regolare per valutare i progressi. Per pazienti con Ipercolesterolemia Familiare Eterozigote con età pari o superiore a 10 anni, la dose iniziale raccomandata di atorvastatina è 10 mg al giorno (vedere paragrafo 5.1). La dose può essere aumentata fino a 80 mg al giorno, in accordo alla risposta e alla tollerabilità. Le dosi possono essere aumentate fino a 80 mg al giorno, secondo la risposta e la tollerabilità. Le dosi devono essere personalizzate in accordo all’obiettivo raccomandato della terapia. L’aggiustamento della dose deve essere effettuato a intervalli di 4 settimane o più. L’aumento della dose fino a 80 mg al giorno è supportato da dati provenenti da studi negli adulti e da dati clinici limitati di studi nei bambini con Ipercolesterolemia Familiare Eterozigote (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Sono disponibili dati limitati di sicurezza ed efficacia provenienti da studi aperti sui bambini con Ipercolesterolemia Familiare Eterozigote di età compresa tra 6 e 10 anni. L’atorvastatina non è indicata nel trattamento di pazienti di età inferiore ai 10 anni. I dati attualmente disponibili sono descritti nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2 ma non possono essere fatte raccomandazioni riguardo la posologia. Per questa popolazione di pazienti possono essere più appropriate altre forme farmaceutiche/dosaggi. Co-somministrazione con altri medicinali Nei pazienti che assumono gli agenti antivirali antiepatite C elbasvir/grazoprevir in concomitanza con atorvastatina, la dose di atorvastatina non deve superare 20 mg/die (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). Modo di somministrazione Atorvastatina Almus Pharma è somministrata per via orale. Ogni dose giornaliera di atorvastatina viene somministrata in un’unica dose e può essere assunta in qualsiasi momento del giorno, con o senza cibo.

Atorvastatina Almus Pharma e controindicata nei pazienti: - con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; - con epatopatia attiva o persistenti aumenti inspiegati delle transaminasi nel siero che superano di 3 volte il limite superiore della norma; - durante la gravidanza, l’allattamento al seno e nelle donne in età fertile che non adottano misure contraccettive appropriate (vedere paragrafo 4.6), - trattati con antivirali antiepatite C glecaprevir/pibrentasvir.

Effetti sul fegato Test di funzionalità epatica devono essere eseguiti prima dell’inizio del trattamento e periodicamente in seguito. I pazienti che sviluppano segni o sintomi di un danno epatico devono sottoporsi a test di funzionalità epatica. I pazienti che sviluppano aumenti nei livelli delle transaminasi devono essere monitorati fino alla risoluzione della(e) anomalia(e). Qualora persista un aumento delle transaminasi superiore al triplo del limite superiore della norma (ULN), si raccomanda la riduzione della dose o la sospensione di Atorvastatina Almus Pharma (vedere paragrafo 4.8). Atorvastatina Almus Pharma deve essere usata con cautela nei pazienti che consumano quantità considerevoli di alcool e/o con un’anamnesi di epatopatia. Prevenzione dell’ictus mediante riduzione aggressiva dei livelli di colesterolo (studio SPARCL) Una analisi post-hoc dei sottotipi di ictus nei pazienti senza cardiomiopatia ischemica (CHD) che avevano avuto un ictus o un attacco ischemico transitorio recente (TIA), ha evidenziato una incidenza più elevata di ictus emorragico nei pazienti che avevano iniziato il trattamento con atorvastatina 80 mg rispetto al gruppo placebo. L’aumento del rischio è stato osservato in particolare nei pazienti con precedente ictus emorragico o infarto lacunare al momento dell’arruolamento nello studio. Per i pazienti con precedente ictus emorragico o infarto lacunare, il rapporto rischio/beneficio derivante dall’impiego di atorvastatina 80 mg è incerto e prima di iniziare il trattamento deve essere considerato attentamente il rischio potenziale di ictus emorragico (vedere paragrafo 5.1). Effetti sulla muscolatura scheletrica L’atorvastatina, come altri inibitori della HMG-CoA reduttasi, in rare occasioni può avere effetti sulla muscolatura scheletrica e può causare mialgia, miosite e miopatia che possono progredire fino a rabdomiolisi, una condizione potenzialmente fatale caratterizzata da marcati aumenti di creatinchinasi (CK) (> 10 volte il limite normale superiore), mioglobinemia e mioglobinuria che possono portare alla insufficienza renale. Vi sono state segnalazioni molto rare di miopatia necrotizzante immuno-mediata (Immune-Mediated Necrotizing Myopathy, IMNM) durante o dopo il trattamento con alcune statine. L’IMNM è caratterizzata clinicamente da debolezza muscolare prossimale persistente e da un’elevata creatinchinasi sierica, che permangono nonostante l’interruzione del trattamento con statine. Prima del trattamento L’atorvastatina deve essere prescritta con cautela nei pazienti con fattori predisponenti per la rabdomiolisi. Prima di iniziare un trattamento con statine, il livello di CK nelle situazioni seguenti deve essere misurato: - Danno renale - Ipotiroidismo - Anamnesi personale o familiare di disturbi muscolari ereditari- Anamnesi pregressa di tossicità muscolare con una statina o un fibrato - Anamnesi pregressa di epatopatia e/o in caso di consumo di quantità consistenti di alcool - Negli anziani (età > 70 anni), valutare la necessità di questa misurazione in base alla presenza di altri fattori predisponenti per la rabdomiolisi - Situazioni che possono comportare un aumento dei livelli plasmatici, come nel caso di interazioni (vedere paragrafo 4.5) e popolazioni speciali, incluse subpopolazioni genetiche (vedere paragrafo 5.2). In queste situazioni, il rischio di trattamento deve essere preso in considerazione in relazione al possibile beneficio e si raccomanda il monitoraggio clinico. Se i livelli della CK sono significativamente elevati (> 5 volte l’ULN) al basale, il trattamento non deve essere iniziato. Misurazione della creatinchinasi La creatinchinasi (CK) non deve essere misurata dopo un’attività fisica estenuante o in presenza di qualsiasi causa alternativa plausibile di aumento della CK, in quanto questo rende più difficile l’interpretazione dei valori. Se sono significativamente elevati al basale (> 5 volte l’ULN), i livelli della CK devono essere rimisurati dopo 5-7 giorni per confermare i risultati. Durante il trattamento - I pazienti devono essere avvertiti di comunicare prontamente dolore muscolare, crampi o debolezza, in particolare se associati a malessere o febbre. - Se questi sintomi compaiono nel periodo durante il quale un paziente è in trattamento con atorvastatina, devono essere misurati i rispettivi livelli della CK. Se questi livelli risultano significativamente elevati (> 5 volte l’ULN), il trattamento deve essere interrotto. - Se i sintomi muscolari sono gravi e causano disturbi quotidiani, anche se i livelli della CK sono ≤ 5 x ULN, occorre prendere in considerazione la sospensione della terapia. - Se i sintomi si risolvono e i livelli della CK tornano alla normalità, può essere presa in considerazione la reintroduzione di atorvastatina o l’introduzione di una statina alternativa alla dose minima e con un attento monitoraggio. - L’atorvastatina deve essere sospesa se si verifica un aumento clinicamente significativo dei livelli della CK (> 10 x ULN) o se viene diagnosticata o si sospetta una rabdomiolisi. Trattamento concomitante con altri medicinali Il rischio di rabdomiolisi aumenta quando atorvastatina viene somministrata insieme ad alcuni medicinali che possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina come potenti inibitori del CYP3A4 o proteine di trasporto (per esempio ciclosporina, telitromicina, claritromicina, delavirdina, stiripentolo, ketoconazolo, voriconazolo, itraconazolo, posaconazolo e inibitori delle proteasi dell’HIV incluso ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir, ecc). Il rischio di miopatia può aumentare anche con l’uso concomitante di gemfibrozil e altri derivati dall’acido fibrico, antivirali per il trattamento dell’epatite C (HCV) (boceprevir, telaprevir, elbasvir/grazoprevir) eritromicina, niacina o ezetimibe. Se possibile, in alternativa a questi medicinali, devono essere prese in considerazione terapie alternative (prive di interazioni). Nei casi in cui la somministrazione concomitante di questi medicinali e atorvastatina sia necessaria, devono essere attentamente valutati il rischio e il beneficio del trattamento. Quando i pazienti stanno assumendo medicinali che aumentano la concentrazione plasmatica di atorvastatina, si raccomanda l’impiego di una dose iniziale più bassa di atorvastatina. Inoltre, in caso di trattamento concomitante con potenti inibitori del CYP3A4, deve essere presa in considerazione una dose iniziale più bassa di atorvastatina e si raccomanda un appropriato monitoraggio clinico di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). L’atorvastatina non deve essere co-somministrata con formulazioni sistemiche di acido fusidico o entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con acido fusidico. Nei pazienti in cui è considerato indispensabile l’uso di acido fusidico sistemico, il trattamento con statine deve essere sospeso per tutta la durata del trattamento con acido fusidico. Ci sono state segnalazioni di rabdomiolisi (inclusi alcuni decessi) in pazienti trattati con acido fusidico in combinazione con statine (vedere paragrafo 4.5). Il paziente deve essere avvisato di consultare immediatamente il medico se avverte sintomi di stanchezza, dolore o debolezza muscolare. La terapia con statine può essere reintrodotta dopo sette giorni dall’ultima dose di acido fusidico. In circostanze eccezionali, qualora sia necessaria una somministrazione prolungata di acido fusidico sistemico, ad esempio, per il trattamento di infezioni gravi, la necessità di co-somministrazione di atorvastatina e acido fusidico deve essere presa in considerazione caso per caso e sotto stretta vigilanza medica. Popolazione pediatrica Non sono stati osservati effetti clinicamente significativi sulla crescita e sulla maturazione sessuale in uno studio di 3 anni basato sulla valutazione complessiva della maturazione e dello sviluppo, sulla valutazione dello Stadio di Tanner e sulla misura dell’altezza e del peso (vedere paragrafo 4.8). Malattia polmonare interstiziale Casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale sono stati segnalati con alcune statine, specialmente con terapie a lungo termine (vedere paragrafo 4.8). Le caratteristiche che si presentano possono includere dispnea, tosse non produttiva e peggioramento dello stato di salute (affaticamento, perdita di peso e febbre). Se si sospetta che un paziente stia sviluppando malattia polmonare interstiziale, la terapia con le statine deve essere interrotta. Diabete mellito Alcune evidenze suggeriscono che le statine, come effetto di classe, aumentano la glicemia e in alcuni pazienti, ad alto rischio di sviluppare diabete, possono indurre un livello di iperglicemia tale per cui è appropriato il ricorso a terapia antidiabetica. Questo rischio, tuttavia, è superato dalla riduzione del rischio vascolare con l’uso di statine e pertanto non deve essere motivo di interruzione del trattamento. I pazienti a rischio (glicemia a digiuno 5,6 - 6,9 mmol/l, BMI>30kg/m², livelli elevati di trigliceridi, ipertensione) devono essere monitorati sia a livello clinico che a livello biochimico in accordo con le linee guida nazionali. Eccipienti Atorvastatina Almus Pharma contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Effetti di medicinali co-somministrati su atorvastatina L’atorvastatina viene metabolizzata dal citocromo P450 3A4 (CYP3A4) ed è un substrato dei trasportatori epatici, del polipeptide organico trasportatore di anioni 1B1 (OATP1B1) e del trasporatore 1B3 (OATP1B3). I metaboliti dell’atorvastatina sono substrati di OATP1B1. L’atorvastatina è anche identificata come substrato della proteina di resistenza multifarmaco 1 (MDR1) e della proteina di resistenza al cancro al seno (BCRP), che può limitare l’assorbimento intestinale e la clearance biliare dell’atorvastatina (vedere paragrafo 5.2). La somministrazione concomitante di medicinali inibitori del CYP3A4 o delle proteine di trasporto può indurre un aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’atorvastatina ed un aumento del rischio di miopatia. Il rischio può risultare aumentato anche dalla somministrazione contemporanea di atorvastatina ed altri medicinali che possono potenzialmente indurre miopatia, come derivati dell’acido fibrico ed ezetimibe (vedere paragrafo 4.4). Inibitori del CYP3A4 I potenti inibitori del CYP3A4 hanno mostrato di portare a marcati aumenti delle concentrazioni di atorvastatina (vedere Tabella 1 e le informazioni specifiche riportate di seguito). La somministrazione concomitante dei potenti inibitori del CYP3A4 (per esempio ciclosporina, telitromicina, claritromicina, delavirdina, stiripentolo, ketoconazolo, voriconazolo, itraconazolo, posaconazolo, alcuni antivirali utilizzati nel trattamento dell’HCV (ad es. elbasvir/grazoprevir) e inibitori della proteasi dell’HIV, inclusi ritonavir, lopinovir, atazanavir, indinavir, darunavir, ecc) se possibile, deve essere evitata. Nei casi in cui la co-somministrazione di questi medicinali con atorvastatina non possa essere evitata, devono essere prese in considerazione dosi iniziali e dosi massime più basse e si raccomanda un adeguato monitoraggio clinico di questi pazienti (vedere Tabella 1). Inibitori moderati del CYP3A4 (per esempio eritromicina, diltiazem, verapamil e fluconazolo) possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina (vedere Tabella 1). Un aumento del rischio di miopatia è stato osservato con l’uso di eritromicina in combinazione con le statine. Non sono stati condotti studi di interazione che hanno valutato gli effetti di amiodarone o verapamil sull’atorvastatina. Sia amiodarone che verapamil sono noti per l’attività di inibizione del CYP3A4 e la co-somministrazione con atorvastatina può risultare in un aumento dell’esposizione all’atorvastatina. Pertanto la dose massima più bassa deve essere considerata e un monitoraggio clinico del paziente è raccomandato quando si usano in concomitanza gli inibitori moderati del CYP3A4. Si raccomanda un monitoraggio clinico adeguato dopo l’inizio della terapia o dopo aggiustamento della dose dell’inibitore. Induttori del CYP3A4 La somministrazione concomitante di atorvastatina e induttori del citocromo P450 3A (ad esempio efavirenz, rifampicina, erba di S. Giovanni) può determinare riduzioni variabili delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina. A causa del duplice meccanismo di interazione della rifampicina (induzione del citocromo P450 3A e inibizione del trasportatore OATP1B1 a livello dell’epatocita), si raccomanda la somministrazione contemporanea di atorvastatina e rifampicina, in quanto una somministrazione ritardata di atorvastatina dopo somministrazione di rifampicina è stata associata a una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina. Tuttavia l’effetto della rifampicina sulle concentrazioni di atorvastatina negli epatociti non è noto e se la co-somministrazione non può essere evitata i pazienti devono essere attentamente monitorati per l’efficacia. Inibitori del trasporto Gli inibitori delle proteine di trasporto (per esempio ciclosporina) possono aumentare l’esposizione sistemica di atorvastatina (vedere Tabella 1). Gli effetti dell’inibizione dell’assorbimento dei trasportatori epatici sulle concentrazioni di atorvastatina negli epatociti non sono noti. Se la somministrazione concomitante non può essere evitata, si raccomanda una riduzione della dose e il monitoraggio clinico per l’efficacia (vedere Tabella 1). Gemfibrozil / derivati dell’acido fibrico L’uso di fibrati da soli è occasionalmente associato a eventi correlati alla muscolatura inclusa rabdomiolisi. Il rischio di tali eventi può aumentare in caso di somministrazione contemporanea di derivati dell’acido fibrico e atorvastatina. Se la somministrazione concomitante non può essere evitata, si deve usare la dose più bassa di atorvastatina per il raggiungimento dell’effetto terapeutico e i pazienti devono essere adeguatamente monitorati (vedere paragrafo 4.4). Ezetimibe L’uso di ezetimibe da solo è associato a eventi correlati alla muscolatura inclusa rabdomiolisi. Il rischio di tali eventi può aumentare in caso di somministrazione contemporanea di ezetimibe e atorvastatina. Per questi pazienti si raccomanda un monitoraggio clinico appropriato. Colestipolo Le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi sono risultate inferiori (di circa il 25%) con la somministrazione concomitante di colestipolo ed Atorvastatina Almus Pharma. Tuttavia, gli effetti sul profilo lipidico sono risultati maggiori quando atorvastatina e colestipolo sono stati somministrati contemporaneamente piuttosto che in monoterapia. Acido fusidico Il rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi può essere aumentato con la somministrazione concomitante di acido fusidico sistemico con statine. Il meccanismo di questa interazione (farmacodinamico o farmacocinetico, o entrambi) è ancora sconosciuto. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi (inclusi alcuni casi fatali) nei pazienti trattati con questa associazione. Se è necessario il trattamento con acido fusidico sistemico, il trattamento con atorvastatina deve essere sospeso per tutta la durata del trattamento con acido fusidico. Vedere anche paragrafo 4.4. Colchicina Sebbene non siano stati condotti studi di interazione tra atorvastatina e colchicina, sono stati segnalati casi di miopatia con atorvastatina co-somministrata con colchicina. Occorre prestare cautela quando si prescrive atorvastatina con colchicina. Effetti dell’atorvastatina su altri medicinali co-somministrati Digossina Laddove sono state somministrate in concomitanza dosi multiple di digossina e atorvastatina 10 mg, le concentrazioni di digossina allo steady-state sono leggermente aumentate. I pazienti che assumono digossina devono essere monitorati adeguatamente. Contraccetivi orali La co-somministrazione di Atorvastatina Almus Pharma con un contraccettivo orale ha prodotto aumenti delle concentrazioni plasmatiche di noretindrone ed etinilestradiolo. Warfarin In uno studio clinico in pazienti in terapia cronica con warfarin, la co-somministrazione di atorvastatina 80 mg al giorno e warfarin ha causato una leggera diminuzione di circa 1,7 secondi del tempo di protrombina durante i primi 4 giorni di somministrazione, che è poi rientrato nei valori normali nell’arco di 15 giorni dall’inizio del trattamento con atorvastatina. Sebbene siano stati riportati solo rari casi di interazioni anticoagulanti clinicamente significative, il tempo di protrombina deve essere determinato prima di iniziare il trattamento con atorvastatina nei pazienti che assumono anticoagulanti cumarinici e con sufficiente frequenza nelle prime fasi della terapia, per accertarsi che non si verifichino alterazioni significative del tempo di protrombina. Non appena stabilizzati i valori del tempo di protrombina, i relativi controlli possono essere effettuati secondo gli intervalli comunemente raccomandati per i pazienti in terapia con anticoagulanti cumarinici. In caso di variazione o sospensione della dose di atorvastatina, deve essere ripetuta la stessa procedura. La terapia con atorvastatina non è stata associata a sanguinamenti o variazioni del tempo di protrombina in pazienti non in terapia con anticoagulanti. Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti. L’entità delle interazioni nella popolazione pediatrica non è nota. Le interazioni precedentemente descritte per gli adulti e le avvertenze riportate nel paragrafo 4.4 devono essere tenute in considerazione per la popolazione pediatrica. Tabella 1: Effetto dei medicinali concomitanti sulla farmacocinetica della atorvastatina

Co-somministrazione di medicinali e regime di dosaggio	Atorvastatin
	Dose (mg)	Rapporto di AUC&	Raccomandazioni cliniche#
Tipranavir 500 mg BID/Ritonavir 200 mg BID, 8 giorni (giorni dal 14 al 21)	40 mg al giorno 1, 10 mg al giorno 20	9,4	Nei casi in cui è necessaria la co-somministrazione con atorvastatina, non superare 10 mg al giorno. Si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti
Telaprevir 750 mg ogni 8h, 10 giorni	20 mg, SD	7,9
Ciclosporina 5.2 mg/kg/die, dosaggio stabile	10 mg OD per 28 giorni	8,7
Lopinavir 400 mg BID/Ritonavir 100 mg BID, 14 giorni	20 mg OD per 4 giorni	5,9	Nei casi in cui la co-somministrazione con atorvastatina sia necessaria, si raccomanda una dose di mantemenimento di atorvastatina più bassa. A dosi di atorvastatina superiori di 20 mg, si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti.
Claritromicina 500 mg BID, 9 giorni	80 mg OD per 8 giorni	4,5
Saquinavir 400 mg BID/Ritonavir (300 mg BID dal giorno 5-7, aumentato a 400 mg BID al giorno 8), giorni 4-18, 30 min dopo la dose di atorvastatina	40 mg OD per 4 giorni	3,9	Nei casi in cui la co-somministrazione con atorvastatina sia necessaria, si raccomanda una dose di mantemenimento di atorvastatina più bassa. Si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti. A dosi di atorvastatina superiori a 40 mg, si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti.
Darunavir 300 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 9 giorni	10 mg OD per 4 giorni	3,4
Itraconazolo 200 mg OD, 4 giorni	40 mg SD	3,3
Fosamprenavir 700 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 14 giorni	10 mg OD per 4 giorni	2,5
Fosamprenavir 1400 mg BID, 14 giorni	10 mg OD per 4 giorni	2,3
Nelfinavir 1250 mg BID, 14 giorni	10 mg OD per28 giorni	1,74	Nessuna raccomandazione specifica.
Succo di pompelmo, 240 mL OD*	40 mg, SD	1,37	L’assunzione concomitante di grandi quantità di succo di pompelmo insieme ad atorvastatina non è raccomandata
Diltiazem 240 mg OD, 28 giorni	40 mg, SD	1,51	Dopo l’inizio o successivo aggiustamento della dose di diltiazem, è raccomandato un adeguato monitoraggio clinico di questi pazienti.
Erithromicina 500 mg QID, 7 giorni	10 mg, SD	1,33	Si raccomanda la dose massima più bassa e il monitoraggio clinico di questi pazienti.
Amlodipina 10 mg, dose singola	80 mg, SD	1,18	Nessuna raccomandazione specifica.
Cimetidina 300 mg QID, 2settimane	10 mg OD per 2 settimane	1,00	Nessuna raccomandazione specifica.
Colestipol 10 g BID, 28 settimane	40 mg OD per 28 settimane	0,74**	Nessuna raccomandazione specifica.
Sospensioni antiacide di magnesio ed idrossido di alluminio, 30 mL QID, 2 settimane	10 mg OD per 4 settimane	0,66	Nessuna raccomandazione specifica.
Efavirenz 600 mg OD, 14 giorni	10 mg per 3 giorni	0,59	Nessuna raccomandazione specifica.
Rifampicina 600 mg OD, 7 giorni (co-somministrazione)	40 mg SD	1,12	Se la co-somministrazione non può essere evitata, si raccomanda la simultanea somministrazione di atorvastatina con rifampicina, con monitoraggio clinico.
Rifampicina 600 mg OD, 5 giorni (dosi separate)	40 mg SD	0,20
Gemfibrozil 600 mg BID, 7 giorni	40 mg SD	1,35	Si raccomanda un basso dosaggio iniziale e monitoraggio clinico di questi pazienti.
Fenofibrato 160 mg OD, 7 giorni	40 mg SD	1,03	Si raccomanda un basso dosaggio iniziale e monitoraggio clinico di questi pazienti.
Boceprevir 800 mg TID, 7 days	40 mg SD	2,3	Si raccomanda un basso dosaggio iniziale e monitoraggio clinico di questi pazienti. La dose di atorvastatina non deve eccedere la dose giornaliera di 20 mg durante la co- soministrazione con boceprevir.
Glecaprevir 400 mg OD/Pibrentasvir 120 mg OD, 7 giorni	10 mg OD per 7 giorni	8,3	La co-somministrazione con prodotti contenenti glecaprevir o pibrentasvir è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Elbasvir 50 mg OD/Grazoprevir 200 mg OD, 13 giorni	10 mg SD	1,95	La dose di atorvastatina non deve superare una dose giornaliera di 20 mg durante la co-somministrazione con prodotti contenenti elbasvir o grazoprevir.

^&Rappresenta il rapporto tra i trattamenti (medicinale co-somministrato più atorvastatina vs atorvastatina da sola). ^#Vedere paragrafi 4.4 e 4.5 per la significatività clinica. * Contiene una o più componenti che inibiscono il CYP3A4 e può aumentare le concentrazioni plasmatiche del medicinale metabolizzato dal CYP3A4. L’assunzione di un bicchiere da 240 ml di succo di pompelmo ha diminuito i valori AUC del 20,4% per il metabolita ortoidrossido attivo. Grandi quantità di succo di pompelmo (oltre 1,2 l al giorno per 5 giorni) aumentano l’AUC di atorvastatina di 2,5 volte e l’AUC attivo (atorvastatina e metaboliti) di inibitori della HMG-CoA riduttasi di 1,3 volte. ** Rapporto basato su un singolo campione preso 8-15 h post dose. OD = una volta al giorno; SD = dose singola; BID = due volte al giorno; QID = quattro volte al giorno Tabella 2: Effetto dell’atorvastatina sulla farmacocinetica dei medicinali concomitanti

Atorvastatina e regime di dosaggio	Medicinali co-somministrati
	Medicinale/Dose (mg)	Modifiche nell’AUC&	Raccomandazioni cliniche
80 mg OD per 10 giorni	Digossina 0.25 mg OD, 20 giorni	1,15	I pazienti che assumono digossina devono essere appropriatamente monitorati.
40 mg OD per 22 giorni	Contraccettivi orali OD, 2 mesi - norethindrone 1 mg -ethinyl estradiol 35 mcg	1,28 1,19	Nessuna raccomandazione specifica.
80 mg OD per 15 giorni	* Fenazone, 600 mg SD	1,03	Nessuna raccomandazione specifica.
10 mg, SD	Tipranavir 500 mg BID/ritonavir 200 mg BID, 7giorni	1,08	Nessuna raccomandazione specifica.
10 mg, OD per 4 giorni	Fosamprenavir 1400 mg BID, 14 giorni	0,73	Nessuna raccomandazione specifica.
10 mg OD per 4 giorni	Fosamprenavir 700 mg BID/ritonavir 100 mg BID, 14 giorni	0,99	Nessuna raccomandazione specifica.

^&Rappresenta il rapporto tra i trattamenti (medicinale co-somministrato più atorvastatina vs atorvastatina da sola). * La somministrazione di dosi multiple di atorvastatina e fenazone ha poco o nessun effetto rilevabile nella clearance del fenazone. OD = una volta al giorno; DS = singola dose; BID = due volte al giorno.

In studi clinici controllati condotti con atorvastatina verso placebo, su un database di 16.066 pazienti trattati (8.755 con Atorvastatina Almus Pharma vs. 7.311 con placebo) per un periodo medio di 53 settimane, il 5,2% dei pazienti in terapia con atorvastatina ha interrotto lo studio a causa di reazioni avverse, rispetto al 4,0% dei pazienti trattati con placebo. La tabella seguente descrive il profilo delle reazioni avverse dell’atorvastatina sulla base dei dati provenienti da studi clinici e della vasta esperienza post-marketing. Le frequenze delle reazioni stimate sono classificate in base alla convenzione seguente: comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Infezioni e infestazioni Comune: nasofaringite. Patologie del sistema emolinfopoietico Raro: trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario Comune: reazioni allergiche Molto raro: anafilassi. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Comune: iperglicemia Non comune: ipoglicemia, aumento di peso, anoressia. Disturbi psichiatrici Non comune: incubi, insonnia. Patologie del sistema nervoso Comune: cefalea Non comune: capogiri, parestesia, ipoestesia, disgeusia, amnesiaRaro: neuropatia periferica. Patologie dell’occhio Non comune: visione offuscata Raro: disturbi della vista. Patologie dell’orecchio e del labirinto Non comune: tinnito Molto raro: perdita dell’udito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune: dolore faringolaringeo, epistassi. Patologie gastrointestinali Comune: stipsi, flatulenza, dispepsia, nausea, diarrea Non comune: vomito, dolore addominale superiore ed inferiore, eruttazione, pancreatite. Patologie epatobiliari Non comune: epatite Raro: colestasi Molto raro: insufficienza epatica. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune: orticaria, esantema della cute, prurito, alopecia Raro: edema angioneurotico, dermatite bollosa compreso eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Comune: mialgia, artralgia, dolore alle estremità degli arti, spasmi muscolari, gonfiore articolare, dolore dorsale Non comune: dolore cervicale, affaticamento muscolare Raro: miopatia, miosite, rabdomiolisi, tendinopatia, talvolta complicata da rotture Frequenza non nota: miopatia necrotizzante immuno-mediata (vedere paragrafo 4.4). Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Molto raro: ginecomastia. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune: malessere, astenia, dolore toracico, edema periferico, affaticamento, piressia. Esami diagnostici Comune: test della funzionalità epatica anormale, aumento della creatinfosfochinasi nel sangue Non comune: test delle urine positivo ai globuli bianchi. Come con altri inibitori dell’HMG-CoA riduttasi, nei pazienti che ricevono atorvastatina sono stati segnalati aumenti delle transaminasi nel siero. Queste alterazioni sono normalmente state lievi e transitorie e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento. Nello 0,8% dei pazienti trattati con Atorvastatina Almus Pharma si sono verificati aumenti clinicamente importanti (più di 3 volte il limite superiore della norma) delle transaminasi nel siero. Questi aumenti sono stati correlati alla dose e sono stati reversibili in tutti i pazienti. Nel 2,5% dei pazienti trattati con Atorvastatina Almus Pharma si sono verificati livelli elevati di creatinchinasi (CK) nel siero pari a oltre 3 volte il limite superiore della norma, analogamente a quanto rilevato negli studi clinici con altri inibitori dell’HMG-CoA reduttasi. Nello 0,4% dei pazienti trattati con Atorvastatina Almus Pharma sono stati osservati livelli di oltre 10 volte il range superiore della norma (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica I pazienti pediatrici di età compresa tra i 10 e i 17 anni trattati con atorvastatina avevano un profilo di esperienza avversa simile a quello dei pazienti trattati con placebo, delle quali, le esperienze avverse più comunemente osservate in entrambi i gruppi, indipendentemente dalla relazione causale, sono state le infezioni. Non è stato osservato nessun effetto clinicamente rilevante sulla crescita e sulla maturità sessuale in uno studio di 3 anni basato sulla valutazione della maturità complessiva e dello sviluppo, sulla valutazione dello Stadio di Tanner e sulla misura dell’altezza e del peso. Il profilo di sicurezza e di tollerabilità nei pazienti pediatrici era simile al profilo di sicurezza dell’atorvastatina noto per gli adulti. Il database sulla sicurezza clinica comprende dati di sicurezza relativi a 520 pazienti pediatrici che hanno ricevuto atorvastatina, tra cui 7 pazienti di età < 6 anni, 121 pazienti di età compresa tra 6 e 9 anni, e 392 pazienti di età compresa tra 10 e 17 anni. Sulla base dei dati disponibili, la frequenza, il tipo e la gravità delle reazioni avverse riscontrate nei bambini sono risultati comparabili agli adulti.I seguenti eventi avversi sono stati segnalati con l’uso di statine: - Disfunzione sessuale. - Depressione. - Casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale, soprattutto nella terapia a lungo termine (vedere paragrafo 4.4). - Diabete mellito: la frequenza dipende dalla presenza o assenza di fattori di rischio (glicemia a digiuno ≥ 5.6 mmol/l, BMI>30 kg/m², livelli elevati di trigliceridi, storia di ipertensione). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Donne in età fertile Durante il trattamento, le donne in età fertile devono usare un metodo di contraccezione adeguato (vedere paragrafo 4.3).Gravidanza Atorvastatina Almus Pharma è controindicata in gravidanza (vedere paragrafo 4.3). La sicurezza nelle donne in gravidanza non è stata stabilita. Non sono stati condotti studi clinici controllati con atorvastatina in donne in gravidanza. Sono stati riportati rari casi di anomalie congenite a seguito di esposizione intrauterina a inibitori della HMG-CoA riduttasi. Studi sugli animali hanno mostrato tossicità sulla riproduzione (vedere paragrafo 5.3). Il trattamento delle madri con atorvastatina può ridurre i livelli fetali di mevalonato che è un precursore della biosintesi del colesterolo. L’aterosclerosi è un processo cronico e di solito l’interruzione dei farmaci ipolipemizzanti durante la gravidanza, ha un impatto esiguo sul rischio a lungo termine associato all’ipercolesterolemia primaria. Per tali ragioni, Atorvastatina Almus Pharma non deve essere usata nelle donne in gravidanza o che stanno provando a restare incinta o che sospettano di essere incinta. Il trattamento con Atorvastatina Almus Pharma deve essere sospeso per la durata della gravidanza o fino a che non sia stato valutato se la paziente è incinta (vedere paragrafo 4.3). Allattamento Non è noto se l’atorvastatina o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. Nei ratti le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi sono simili a quelle nel latte (vedere paragrafo 5.3). A causa dei suoi potenziali effetti indesiderati gravi, le donne che assumono Atorvastatina Almus Pharma non devono allattare i loro bambini (vedere paragrafo 4.3). L’atorvastatina è controindicata durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3). Fertilità In studi condotti su animali l’atorvastatina non ha avuto effetti sulla fertilità di maschi e femmine (vedere paragrafo 5.3).

Conservare a temperatura inferiore a 30°C.

Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di atorvastatina (come atorvastatina calcio triidrato). Ogni compressa rivestita con film contiene 20 mg di atorvastatina (come atorvastatina calcio triidrato). Ogni compressa rivestita con film contiene 40 mg di atorvastatina (come atorvastatina calcio triidrato). Ogni compressa rivestita con film contiene 80 mg di atorvastatina (come atorvastatina calcio triidrato). Eccipienti con effetti noti: Ogni compressa rivestita con film contiene 48,23 mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa rivestita con film contiene 96,45 mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa rivestita con film contiene 192,9 mg di lattosio monoidrato. Ogni compressa rivestita con film contiene 385,8 mg di lattosio monoidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Nucleo della compressa: Calcio carbonato, E170 Cellulosa microcristallina, E460 Lattosio monoidrato Croscarmellosa sodica Copovidone Crospovidone tipo B Magnesio stearato, E572 Sodio laurilsolfato Silice colloidale anidra Talco Rivestimento della compressa: Ipromellosa, E464 Macrogol 400 Titanio diossido, E171

Non è disponibile un trattamento specifico per il sovradosaggio di Atorvastatina Almus Pharma. In caso di sovradosaggio, effettuare un trattamento sintomatico e istituire misure di supporto secondo necessità. Si devono eseguire test di funzionalità epatica e devono essere monitorati i livelli sierici di CK. A causa dell’elevato legame dell’atorvastatina con le proteine plasmatiche, non si prevede un aumento significativo della clearance dell’atorvastatina in seguito ad emodialisi.