Abraxane 5 mg/ml - polvere per sospensione per infusione - uso endovenoso - 100 mg - flaconcino(vetro) 1 flaconcino

Abraxane deve essere somministrato esclusivamente sotto la supervisione di un oncologo qualificato in reparti specializzati nella somministrazione di agenti citotossici. Non deve essere sostituito con altre formulazioni di paclitaxel. Posologia Tumore della mammella La dose raccomandata di Abraxane è di 260 mg/m²da somministrare per via endovenosa nell’arco di 30 minuti ogni 3 settimane. Aggiustamento della dose durante il trattamento del tumore della mammella Nei pazienti che presentano grave neutropenia (conta dei neutrofili <500 cellule/mm³per una settimana o più) o grave neuropatia sensoriale durante la terapia con Abraxane, la dose dovrà essere ridotta a 220 mg/m²nei cicli successivi. Nel caso si ripresentino grave neutropenia o neuropatia sensoriale, la dose dovrà essere ulteriormente ridotta a 180 mg/m². Abraxane non deve essere somministrato finché la conta dei neutrofili non ritorna a valori superiori a 1.500 cellule/mm³. Per la neuropatia sensoriale di grado 3, sospendere il trattamento fino al ritorno al grado 1 o 2, e in seguito ridurre la dose per tutti i cicli successivi. Adenocarcinoma pancreatico La dose raccomandata di Abraxane in associazione con gemcitabina è di 125 mg/m², da somministrare per via endovenosa nell’arco di 30 minuti, nei giorni 1, 8 e 15 di ciascun ciclo di 28 giorni. La dose raccomandata concomitante di gemcitabina è di 1.000 mg/m², da somministrare per via endovenosa nell’arco di 30 minuti immediatamente dopo aver completato la somministrazione di Abraxane, nei giorni 1, 8 e 15 di ciascun ciclo di 28 giorni. Aggiustamento della dose durante il trattamento dell’adenocarcinoma pancreatico Tabella 1: Riduzioni dei livelli della dose per i pazienti con adenocarcinoma pancreatico

Livello della dose	Dose di Abraxane (mg/m²)	Dose di gemcitabina (mg/m²)
Dose completa	125	1.000
1ariduzione del livello della dose	100	800
2ariduzione del livello della dose	75	600
Se è necessaria un’ulteriore riduzione della dose	Interrompere il trattamento	Interrompere il trattamento

Tabella 2: Modifiche della dose per neutropenia e/o trombocitopenia all’inizio di un ciclo o durante un ciclo per i pazienti con adenocarcinoma pancreatico

Giorno del ciclo	Conta ANC (cellule/mm³)		Conta piastrinica (cellule/mm³)	Dose di Abraxane	Dose di gemcitabina
Giorno 1	< 1.500	OPPURE	< 100.000	Ritardare la somministrazione fino al recupero
Giorno 8	≥ 500 ma < 1.000	OPPURE	≥ 50.000 ma < 75.000	Ridurre le dosi di 1 livello
	< 500	OPPURE	< 50.000	Sospendere la somministrazione
Giorno 15: Se le dosi del giorno 8 sono state somministrate senza modifiche:
Giorno 15	≥ 500 ma < 1.000	OPPURE	≥ 50.000 ma < 75.000	Trattare con il livello di dose del giorno 8 e a seguire somministrare fattori di crescita dei WBC OPPURE Ridurre le dosi di 1 livello rispetto alle dosi del giorno 8
	< 500	OPPURE	< 50.000	Sospendere la somministrazione
Giorno 15: Se le dosi del giorno 8 sono state ridotte:
Giorno 15	≥ 1.000	E	≥ 75.000	Ritornare ai livelli di dose del giorno 1 e a seguire somministrare fattori di crescita dei WBC OPPURE Trattare con le stesse dosi del giorno 8
	≥ 500 ma < 1.000	OPPURE	≥ 50.000 ma < 75.000	Trattare con il livello di dose del giorno 8 e a seguire somministrare fattori di crescita dei WBC OPPURE Ridurre le dosi di 1 livello rispetto alle dosi del giorno 8
	< 500	OPPURE	< 50.000	Sospendere la somministrazione
Giorno 15: Se le dosi del giorno 8 sono state sospese:
Giorno 15	≥ 1.000	E	≥ 75.000	Ritornare ai livelli di dose del giorno 1 e a seguire somministrare fattori di crescita dei WBC
				OPPURE Ridurre le dosi di 1 livello rispetto alle dosi del giorno 1
	≥ 500 ma < 1.000	OPPURE	≥ 50.000 ma < 75.000	Ridurre le dosi di 1 livello e a seguire somministrare fattori di crescita dei WBC OPPURE Ridurre le dosi di 2 livelli rispetto alle dosi del giorno 1
	< 500	OPPURE	< 50.000	Sospendere la somministrazione

Sigle: ANC = conta assoluta dei neutrofili (ANC = Absolute Neutrophil Count); WBC = leucociti (WBC = White Blood Cell) Tabella 3: Modifiche della dose per altre reazioni avverse al farmaco nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico

Reazione avversa al farmaco (ADR)	Dose di Abraxane	Dose di gemcitabina
Neutropenia febbrile: grado 3 o 4	Sospendere la somministrazione fino alla scomparsa della febbre e a ANC ≥ 1.500; riprendere la dose al livello successivo più bassoa
Neuropatia periferica: grado 3 o 4	Sospendere la somministrazione fino al miglioramento a ≤ grado 1; riprendere la dose al livello successivo più bassoa	Trattare con la stessa dose
Tossicità cutanea: grado 2 o 3	Ridurre la dose al livello successivo più bassoa; sospendere il trattamento se l’ADR persiste
Tossicità gastrointestinale: mucosite o diarrea di grado 3	Sospendere la somministrazione fino al miglioramento a ≤ grado 1; riprendere la dose al livello successivo più bassoa

^aVedere la tabella 1 per le riduzioni dei livelli della dose Tumore del polmone non a piccole cellule : La dose raccomandata di Abraxane è di 100 mg/m², da somministrare mediante infusione endovenosa nell’arco di 30 minuti, nei giorni 1, 8 e 15 di ciascun ciclo di 21 giorni. La dose raccomandata di carboplatino è AUC = 6 mg•min/ml, da somministrare solo il giorno 1 di ogni ciclo di 21 giorni, iniziando non appena terminata la somministrazione di Abraxane. Aggiustamento della dose durante il trattamento del tumore del polmone non a piccole cellule: Abraxane non deve essere somministrato il giorno 1 del ciclo finché la conta assoluta dei neutrofili (ANC) non sia ≥ 1500 cellule/mm³e la conta piastrinica non sia ≥ 100.000 cellule/mm³. Per ogni dose settimanale successiva di Abraxane, i pazienti devono avere una ANC ≥ 500 cellule/mm³e una conta piastrinica > 50.000 cellule/mm³; in caso contrario la dose deve essere sospesa fino al recupero di tali valori. Quando i valori tornano a tali livelli, riprendere la somministrazione la settimana successiva secondo i criteri indicati nella Tabella 4. Ridurre la dose successiva solo se i criteri della Tabella 4 vengono soddisfatti. Tabella 4: Riduzioni della dose per tossicità ematologiche nei pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule

Tossicità ematologica	Insorgenza	Dose di Abraxane (mg/m²)¹	Dose di carboplatino (AUC mg•min/ml)¹
ANC al nadir < 500/mm³con febbre neutropenica > 38 °C	Prima	75	4,5
OPPURE Rinvio del ciclo successivo a causa di neutropenia² persistente (ANC al nadir < 1500/mm³) OPPURE ANC al nadir < 500/mm³per > 1 settimana	Seconda	50	3,0
	Terza	Interrompere il trattamento
Piastrine al nadir < 50.000/mm³	Prima	75	4,5
	Seconda	Interrompere il trattamento

¹ Il giorno 1 del ciclo di 21 giorni ridurre la dose di Abraxane e carboplatino contemporaneamente. Nei giorni 8 o 15 del ciclo di 21 giorni ridurre la dose di Abraxane; ridurre la dose di carboplatino al ciclo successivo. ² Per un massimo di 7 giorni dopo la dose programmata del giorno 1 del ciclo successivo Per tossicità cutanea di grado 2 o 3, diarrea di grado 3 o mucosite di grado 3, interrompere il trattamento fino al miglioramento della tossicità a ≤ grado 1, poi riprendere il trattamento secondo le linee guida riportate nella Tabella 5. Per neuropatia periferica di grado ≥ 3, sospendere il trattamento fino al ritorno della condizione a ≤ grado 1. Il trattamento può essere ripreso al successivo livello di dose più basso nei cicli seguenti, secondo le linee guida riportate nella Tabella 5. Per qualsiasi altra tossicità non ematologica di grado 3 o 4, interrompere il trattamento fino al miglioramento della tossicità a ≤ grado 2, poi riprendere il trattamento secondo quanto riportato nella Tabella 5. Tabella 5: Riduzioni della dose per tossicità non ematologiche nei pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule

Tossicità non ematologica	Comparsa	Dose di Abraxane (mg/m²)¹	Dose di carboplatino (AUC mg•min/ml)¹
Tossicità cutanea di grado 2 o 3, Diarrea di grado 3, Mucosite di grado 3, Neuropatia periferica di grado ≥ 3, Qualsiasi altra tossicità non ematologica di grado 3 o 4	Prima	75	4,5
	Seconda	50	3,0
	Terza	Interrompere il trattamento
	Prima	Interrompere il trattamento

¹ Il giorno 1 del ciclo di 21 giorni ridurre la dose di Abraxane e carboplatino contemporaneamente. Nei giorni 8 o 15 del ciclo di 21 giorni ridurre la dose di Abraxane; ridurre la dose di carboplatino al ciclo successivo. Popolazioni speciali Pazienti con insufficienza epatica Per i pazienti con insufficienza epatica lieve (bilirubina totale da > 1 a ≤ 1,5 x ULN e aspartato aminotransferasi [AST] ≤ 10 x ULN) non è richiesto un aggiustamento della dose, indipendentemente dall’indicazione. Le dosi sono le stesse previste per i pazienti con funzione epatica normale. Per i pazienti affetti da tumore metastatico della mammella e per i pazienti affetti da tumore del polmone non a piccole cellule con insufficienza epatica da moderata a grave (bilirubina totale da > 1,5 a ≤ 5 x ULN e AST ≤ 10 x ULN), si raccomanda una riduzione della dose del 20%. La dose ridotta può essere aumentata fino alla dose prevista per i pazienti con funzione epatica normale, se il paziente tollera il trattamento per almeno due cicli (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Per i pazienti affetti da adenocarcinoma metastatico del pancreas con insufficienza epatica da moderata a grave, non esistono dati sufficienti da consentire raccomandazioni posologiche (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Per i pazienti con bilirubina totale > 5 x ULN o AST > 10 x ULN, non esistono dati sufficienti da consentire raccomandazioni posologiche, indipendentemente dall’indicazione (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Pazienti con insufficienza renale Per i pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina stimata da ≥ 30 a < 90 ml/min) non è necessario un aggiustamento della dose iniziale di Abraxane. Non sono disponibili dati sufficienti per raccomandare modifiche della dose di Abraxane in pazienti affetti da grave insufficienza renale o malattia renale allo stadio terminale (clearance della creatinina stimata < 30 ml/min) (vedere paragrafo 5.2). Pazienti anziani Per i pazienti di età uguale o superiore a 65 anni non sono raccomandate ulteriori riduzioni della dose, oltre a quelle previste per tutti i pazienti. Dei 229 pazienti trattati con Abraxane in monoterapia per il tumore della mammella in uno studio randomizzato, il 13% aveva almeno 65 anni di età e <2% aveva un’età uguale o superiore a 75 anni. Non sono emerse in modo rilevante tossicità più frequenti nei pazienti di almeno 65 anni di età trattati con Abraxane. Tuttavia, una successiva analisi condotta in 981 pazienti trattati con Abraxane in monoterapia per tumore metastatico della mammella, il 15% dei quali aveva un’età ≥ 65 anni e il 2% un’età ≥ 75 anni, ha evidenziato un’incidenza più elevata di epistassi, diarrea, disidratazione, spossatezza ed edema periferico nei pazienti di età ≥ 65 anni. Dei 421 pazienti con adenocarcinoma pancreatico trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina in uno studio randomizzato, il 41% aveva un’età uguale o superiore a 65 anni e il 10% aveva un’età uguale o superiore a 75 anni. Nei pazienti di età uguale o superiore a 75 anni trattati con Abraxane e gemcitabina, si è registrata una maggiore incidenza di reazioni avverse serie e di reazioni avverse che hanno comportato l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). I pazienti con adenocarcinoma pancreatico di età uguale o superiore a 75 anni devono essere valutati attentamente prima di prendere in considerazione il trattamento (vedere paragrafo 4.4). Dei 514 pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule trattati con Abraxane in associazione con carboplatino nello studio randomizzato, il 31% aveva un’età uguale o superiore a 65 anni e il 3,5% aveva un’età uguale o superiore a 75 anni. Eventi di mielosoppressione, neuropatia periferica e artralgia sono stati più frequenti nei pazienti di età uguale o superiore a 65 anni, rispetto ai pazienti di età inferiore a 65 anni. L’esperienza nell’uso di Abraxane/carboplatino in pazienti di età uguale o superiore a 75 anni è limitata. I modelli di farmacocinetica/farmacodinamica, con l’utilizzo di dati derivati da 125 pazienti con tumori solidi in stadio avanzato, indicano che i pazienti di età ≥ 65 anni possono essere più soggetti allo sviluppo di neutropenia nel corso del primo ciclo di trattamento. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di Abraxane nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 0 e 17 anni non sono state stabilite. Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Abraxane nella popolazione pediatrica per l’indicazione del tumore metastatico della mammella, adenocarcinoma pancreatico o tumore del polmone non a piccole cellule. Modo di somministrazione Somministrare la sospensione ricostituita di Abraxane per via endovenosa utilizzando un set per infusione dotato di un filtro da 15 micron. Dopo la somministrazione, si raccomanda di lavare la linea di infusione con soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) per assicurare la somministrazione della dose completa. Per le istruzioni sulla ricostituzione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Allattamento (vedere paragrafo 4.6). Pazienti con un valore iniziale di conta dei neutrofili <1.500 cellule/mm³.

Abraxane è una formulazione di paclitaxel legato all’albumina in nanoparticelle, la quale può avere proprietà farmacologiche sostanzialmente diverse da quelle di altre formulazioni di paclitaxel (vedere paragrafi 5.1 e 5.2). Non deve essere sostituita con altre formulazioni di paclitaxel. Ipersensibilità Sono stati riportati rari casi di gravi reazioni di ipersensibilità, compresi eventi molto rari di reazioni anafilattiche ad esito fatale. Se si verifica una reazione di ipersensibilità, il medicinale deve essere immediatamente sospeso, si deve iniziare una terapia sintomatica e il paziente non deve più essere sottoposto a trattamento con paclitaxel. Ematologia La soppressione del midollo osseo (principalmente neutropenia) è frequente in seguito a terapia con Abraxane. La neutropenia è correlata alla dose ed è una forma di tossicità limitante della dose. Durante la terapia con Abraxane si dovranno eseguire frequenti controlli della conta emocromocitometrica. Il paziente non deve essere nuovamente sottoposto a cicli successivi di Abraxane fino a quando i neutrofili non tornano a livelli di >1.500 cellule/mm³e le piastrine a livelli di >100.000 cellule/mm³(vedere paragrafo 4.2). Neuropatia La neuropatia sensoriale è frequente in seguito a terapia con Abraxane, anche se lo sviluppo di sintomi gravi è meno comune. Una neuropatia sensoriale di grado 1 o 2 non richiede in generale alcuna riduzione della dose. Quando Abraxane è utilizzato in monoterapia, qualora si sviluppi una neuropatia sensoriale di grado 3, la terapia dovrà essere sospesa finché la condizione ritorna al grado 1 o 2, e in seguito si raccomanda di ridurre la dose per tutti i cicli successivi di Abraxane (vedere paragrafo 4.2). Per l’uso combinato di Abraxane e gemcitabina, se si sviluppa neuropatia periferica di grado 3 o superiore, sospendere Abraxane; continuare il trattamento con gemcitabina alla stessa dose. Riprendere Abraxane a una dose ridotta quando la neuropatia periferica scende al grado 0 o 1 (vedere paragrafo 4.2). Per l’uso combinato di Abraxane e carboplatino, in presenza di neuropatia periferica di grado 3 o superiore, il trattamento deve essere sospeso fino al miglioramento al grado 0 o 1, e in seguito la dose di Abraxane e carboplatino deve essere ridotta per tutti i cicli successivi (vedere paragrafo 4.2). Sepsi La sepsi è stata osservata con un’incidenza del 5% nei pazienti con o senza neutropenia, trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina. Le complicanze dovute al preesistente tumore del pancreas, in particolare ostruzione biliare o presenza di stent biliare, sono state identificate come importanti fattori coinvolti. Se un paziente ha la febbre (indipendentemente dalla conta dei neutrofili), iniziare il trattamento con antibiotici ad ampio spettro. In caso di neutropenia febbrile, sospendere Abraxane e gemcitabina fino alla scomparsa della febbre e a un ANC ≥ 1.500 cellule/mm³, poi riprendere il trattamento a livelli della dose ridotti (vedere paragrafo 4.2). Polmonite La polmonite si è verificata nell’1% dei pazienti quando Abraxane è stato utilizzato in monoterapia e nel 4% dei pazienti quando Abraxane è stato utilizzato in associazione con gemcitabina. Monitorare attentamente tutti i pazienti per rilevare segni e sintomi di polmonite. Una volta esclusa un’eziologia infettiva e accertata la diagnosi di polmonite, interrompere definitivamente il trattamento con Abraxane e gemcitabina e iniziare immediatamente un’idonea terapia e misure di supporto (vedere paragrafo 4.2). Insufficienza epatica Poiché la tossicità del paclitaxel può essere aumentata in caso di insufficienza epatica, la somministrazione di Abraxane in pazienti con insufficienza epatica richiede cautela. I pazienti con insufficienza epatica possono presentare un maggiore rischio di tossicità, soprattutto in seguito a mielosoppressione; tali pazienti vanno tenuti sotto attento controllo, in quanto possono sviluppare forme di mielosoppressione profonda. Abraxane non è raccomandato nei pazienti con bilirubina totale > 5 x ULN o AST > 10 x ULN). Inoltre, Abraxane non è raccomandato nei pazienti affetti da adenocarcinoma metastatico del pancreas con insufficienza epatica da moderata a grave (bilirubina totale > 1,5 x ULN e AST ≤ 10 x ULN) (vedere paragrafo 5.2). Cardiotossicità Rare segnalazioni di insufficienza cardiaca congestizia e disfunzione ventricolare sinistra sono state osservate tra i soggetti trattati con Abraxane. La maggior parte dei soggetti era stata esposta in precedenza a medicinali cardiotossici, come le antracicline, o aveva cardiopatie pregresse. Pertanto i pazienti trattati con Abraxane dovranno essere sottoposti ad attento monitoraggio al fine di rilevare l’insorgenza di eventi cardiaci. Metastasi del SNC L’efficacia e la sicurezza di Abraxane nei pazienti con metastasi a livello del sistema nervoso centrale (SNC) non sono state accertate. Le metastasi del SNC non sono generalmente ben controllate dalla chemioterapia sistemica. Sintomi gastrointestinali In caso di nausea, vomito e diarrea dopo la somministrazione di Abraxane, i pazienti possono essere sottoposti a terapia con antiemetici e agenti costipanti di uso comune. Pazienti di età uguale o superiore a 75 anni Per i pazienti di età uguale o superiore a 75 anni, non è stato dimostrato un beneficio del trattamento con Abraxane in associazione a gemcitabina, rispetto a gemcitabina in monoterapia. Nei pazienti molto anziani (≥75 anni) trattati con Abraxane e gemcitabina, si è registrata una maggiore incidenza di reazioni avverse serie e di reazioni avverse che hanno comportato la sospensione del trattamento, tra cui tossicità ematologica, neuropatia periferica, diminuzione dell’appetito e disidratazione. Nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico di età uguale o superiore a 75 anni, valutare attentamente la capacità di tollerare Abraxane in associazione con gemcitabina, tenendo conto in particolare del performance status, delle co-morbilità e del maggiore rischio di infezioni (vedere paragrafi 4.2 e 4.8). Altro Sebbene i dati disponibili siano limitati, non è stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza globale prolungata nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico che presentano livelli normali di CA 19-9 prima dell’inizio del trattamento con Abraxane e gemcitabina (vedere paragrafo 5.1). Erlotinib non deve essere somministrato in combinazione con Abraxane più gemcitabina (vedere paragrafo 4.5). Eccipienti In forma ricostituita, ogni ml di Abraxane concentrato contiene 0,183 mmol di sodio, equivalenti a 4,2 mg di sodio. Da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.

Il metabolismo del paclitaxel è catalizzato in parte dagli isoenzimi CYP2C8 e CYP3A4 del citocromo P450 (vedere paragrafo 5.2). Pertanto, in assenza di uno studio di farmacocinetica d’interazione farmaco-farmaco, occorre esercitare cautela nel somministrare paclitaxel in concomitanza con medicinali di cui sono note le proprietà di inibizione dell’isoenzima CYP2C8 o CYP3A4 (ad es. ketoconazolo e altri antifungini derivati dell’imidazolo, eritromicina, fluoxetina, gemfibrozil, clopidogrel, cimetidina, ritonavir, saquinavir, indinavir e nelfinavir) poiché la tossicità del paclitaxel può aumentare a causa della maggiore esposizione al paclitaxel. Somministrare paclitaxel in concomitanza con medicinali di cui sono note le proprietà di induzione dell’isoenzima CYP2C8 o CYP3A4 (ad es. rifampicina, carbamazepina, fenitoina, efavirenz, nevirapina) non è raccomandato perché l’efficacia può essere compromessa a causa delle minori esposizioni al paclitaxel. Paclitaxel e gemcitabina non hanno una via metabolica comune. La clearance del paclitaxel è determinata principalmente dal metabolismo mediato dal CYP2C8 e dal CYP3A4, seguito dall’escrezione biliare, mentre la gemcitabina è inattivata dalla citidina deaminasi, seguita dall’escrezione urinaria. Le interazioni farmacocinetiche tra Abraxane e gemcitabina non sono state valutate nell’uomo. Uno studio di farmacocinetica è stato condotto con Abraxane e carboplatino in pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule. Non vi sono state interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti fra Abraxane e carboplatino. Abraxane è indicato come monoterapia per il tumore della mammella, in associazione con gemcitabina per l’adenocarcinoma pancreatico o in associazione con carboplatino per il tumore del polmone non a piccole cellule (vedere paragrafo 4.1). Abraxane non deve essere utilizzato in concomitanza con altri agenti antitumorali.

Riassunto del profilo di sicurezza Le più comuni reazioni avverse clinicamente rilevanti associate all’uso di Abraxane sono state neutropenia, neuropatia periferica, artralgia/mialgia e patologie gastrointestinali.La frequenza delle reazioni avverse associate alla somministrazione di Abraxane è elencata nella tabella 6 (Abraxane in monoterapia), nella tabella 7 (Abraxane in associazione con gemcitabina) e nella tabella 9 (Abraxane in associazione con carboplatino). La frequenza è definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. Tumore della mammella (Abraxane somministrato in monoterapia) Tabella delle reazioni avverse Nella tabella 6 sono elencate le reazioni avverse associate alla somministrazione di Abraxane e manifestate dai pazienti inclusi negli studi in cui Abraxane è stato somministrato in monoterapia per ogni dosaggio e per ogni indicazione (N = 789). Tabella 6: Reazioni avverse segnalate con Abraxane in monoterapia negli studi clinici per ciascun dosaggio

Infezioni ed infestazioni	Comune: infezione, infezione delle vie urinarie, follicolite, infezione delle vie respiratorie superiori, candidiasi, sinusite
	Non comune: candidiasi orale, nasofaringite, cellulite, herpes simplex, infezioni virali, polmonite, infezioni da catetere, infezioni fungine, herpes zoster, infezioni al sito d’iniezione, sepsi², sepsi neutropenica²
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)	Non comune: dolore metastatico, necrosi tumorale
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune: neutropenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfopenia, mielosoppressione
	Comune: neutropenia febbrile
	Raro: pancitopenia
Disturbi del sistema immunitario	Non comune¹: ipersensibilità
	Raro: ipersensibilità grave
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune: anoressia
	Comune: disidratazione, diminuzione dell’appetito, ipocaliemia
	Non comune: ipofosfatemia, ritenzione di liquidi, ipoalbuminemia, polidipsia, iperglicemia, ipocalcemia, ipoglicemia, iponatremia
Disturbi psichiatrici	Comune: insonnia, depressione, ansia
	Non comune: irrequietezza
Patologie del sistema nervoso	Molto comune: neuropatia periferica, neuropatia, ipoestesia, parestesia.
	Comune: neuropatia sensoriale periferica, cefalea, disgeusia, capogiro, neuropatia motoria periferica, atassia, disturbi sensoriali, sonnolenza
	Non comune: polineuropatia, areflessia, discinesia, iporeflessia, nevralgia, perdita sensoriale, sincope, capogiro posturale, dolore neuropatico, tremore
Patologie dell’occhio	Comune: aumento della lacrimazione, offuscamento della vista, secchezza oculare, cheratocongiuntivite secca, madarosi
	Non comune: irritazione oculare, dolore oculare, anomalie della vista, ridotta acuità visiva, congiuntivite, disturbi della vista, prurito oculare, cheratite
	Raro: edema maculare cistoide²
Patologie dell’orecchio e del labirinto	Comune: vertigini
	Non comune: dolore auricolare, acufene
Patologie cardiache	Comune: tachicardia, aritmia, tachicardia sopraventricolare
	Raro: bradicardia, arresto cardiaco, disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca congestizia, blocco atrioventricolare²
Patologie vascolari	Comune: flushing, vampate di calore, ipertensione, linfoedema
	Non comune: ipotensione, freddo periferico, ipotensione ortostatica
	Raro: trombosi
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Comune: polmonite interstiziale³, dispnea, epistassi, dolore faringo-laringeo, tosse, rinite, rinorrea
	Non comune: tosse produttiva, dispnea da sforzo, congestione sinusale, diminuzione dei suoni respiratori, effusione pleurica, rinite allergica, raucedine, congestione nasale, secchezza nasale, respirazione stertorosa, emboli polmonari, tromboembolia polmonare
Patologie gastrointestinali
	Molto comune: nausea, diarrea, vomito, stitichezza, stomatite Comune: dolori addominali, distensione addominale, dolore nella parte superiore dell’addome, dispepsia, malattia del riflusso gastroesofageo, ipoestesia orale
	Non comune: disfagia, flatulenza, glossodinia, secchezza della bocca, dolore gengivale, feci molli, esofagite, dolore della parte inferiore dell’addome, ulcere del cavo orale, dolore del cavo orale, emorragia rettale
Patologie epatobiliari	Non comune: epatomegalia
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune: alopecia, rash
	Comune: alterazioni delle unghie, prurito, secchezza cutanea, eritema, pigmentazione/alterata colorazione delle unghie, iperpigmentazione cutanea, onicolisi, alterazioni delle unghie
	Non comune: sensibilità dolorosa del letto dell’unghia, orticaria, dolore cutaneo, reazione di fotosensibilità, disturbi della pigmentazione, eruzione pruriginosa, disturbi cutanei, iperidrosi, onicomadesi, eruzione eritematosa, eruzione generalizzata, dermatite, sudorazione notturna, eruzione maculopapulare, vitiligine, ipotricosi, dolenzia delle unghie, prurito generalizzato, eruzione maculare, eruzione papulare, lesioni cutanee, gonfiore facciale
	Molto raro: sindrome di Stevens-Johnson², necrolisi epidermica tossica²
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune: artralgia, mialgia
	Comune: dolore alle estremità, dolore osseo, dolore alla schiena, crampi muscolari, dolori agli arti
	Non comune: dolore alla parete toracica, debolezza muscolare, dolore al collo, dolore inguinale, spasmi muscolari, dolore muscoloscheletrico, dolore a un fianco, dolenzia a un arto, debolezza dei muscoli
Patologie renali e urinarie	Non comune: disuria, pollachiuria, ematuria, nicturia, poliuria, incontinenza urinaria
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella	Non comune: dolore mammario
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune: spossatezza, astenia, piressia
	Comune: edema periferico, infiammazione delle mucose, dolore, rigidità, edema, debolezza, diminuzione delle prestazioni fisiche, dolore toracico, sintomi influenzali, malessere, letargia, iperpiressia
	Non comune: dolenzia toracica, andatura anomala, gonfiore, reazione nel sito dell’iniezione Raro: stravaso
Esami diagnostici	Comune: perdita di peso, aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento dell’aspartato aminotransferasi, diminuzione dell’ematocrito, diminuzione degli eritrociti, aumento della temperatura corporea, aumento della gammaglutamiltransferasi, aumento della fosfatasi alcalina nel sangue
	Non comune: aumento della pressione arteriosa, aumento di peso, aumento della lattato deidrogenasi nel sangue, aumento della creatininemia, glicemia, fosforemia, diminuzione della potassiemia, aumento della bilirubina
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura	Non comune: contusioni
	Raro: fenomeno detto radiation recall, polmonite da radiazioni

MedDRA = Medical Dictionary for Regulatory Activities (Dizionario medico per le attività di regolamentazione) SMQ = Standardized MedDra Query (quesiti standardizzati MedDRA, gruppo di diversi termini preferiti MedDRA per rendere un concetto medico). ¹ La frequenza delle reazioni di ipersensibilità è calcolata in base ad un caso decisamente correlato in una popolazione di 789 pazienti. ² Come segnalato nel monitoraggio post commercializzazione di Abraxane. ³ La frequenza della polmonite è calcolata combinando i dati su 1310 pazienti in studi clinici, trattati con Abraxane in monoterapia per tumore della mammella e per altre indicazioni che utilizzano l’SMQ MedDRA Malattia polmonare interstiziale. Vedere paragrafo 4.4. Descrizione di reazioni avverse selezionate Sono indicate di seguito le reazioni avverse più comuni e clinicamente rilevanti relative a 229 pazienti con tumore metastatico della mammella trattati con 260 mg/m² di Abraxane una volta ogni tre settimane nello studio clinico pivotal di fase III. Patologie del sistema emolinfopoietico La forma di tossicità ematologica più frequente è risultata essere la neutropenia (riportata nel 79% dei pazienti), peraltro rapidamente reversibile e correlata al dosaggio; la leucopenia è stata riscontrata nel 71% dei pazienti. Una neutropenia di grado 4 (<500 cellule/mm³) si è verificata nel 9% dei pazienti trattati con Abraxane. In quattro pazienti si è manifestata neutropenia febbrile. Forme di anemia(Hb <10 g/dl) sono state osservate nel 46% dei pazienti trattati con Abraxane, con particolare gravità (Hb <8 g/dl) in tre casi. Nel 45% dei pazienti si è verificata linfopenia. Patologie del sistema nervoso In generale, la frequenza e la gravità della neurotossicità nei pazienti trattati con Abraxane è risultata correlata al dosaggio. Nel 68% dei pazienti trattati con Abraxane è stata riscontrata neuropatia periferica (principalmente neuropatia sensoriale di grado 1 o 2), di cui il 10% era di grado 3; non si sono verificati casi di neuropatia sensoriale di grado 4. Patologie gastrointestinali Il 29% dei pazienti ha riferito nausea e il 25% diarrea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo È stata osservata alopecia in > 80% dei pazienti trattati con Abraxane. La maggior parte dei casi di alopecia si è verificata a meno di un mese dall’inizio del trattamento con Abraxane. Una perdita di capelli pronunciata ≥ 50% è attesa nella maggior parte dei pazienti che presentano alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Nel 32% dei pazienti trattati con Abraxane si sono manifestate forme di artralgia, gravi nel 6% dei casi. Il 24% dei pazienti trattati con Abraxane è stato affetto da mialgia, grave nel 7% dei casi. I sintomi, generalmente transitori, sono comparsi tipicamente tre giorni dopo la somministrazione di Abraxane e si sono risolti entro una settimana. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Astenia/spossatezza sono state riportate nel 40% dei pazienti. Adenocarcinoma pancreatico (Abraxane somministrato in associazione con gemcitabina) Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse sono state valutate in 421 pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina e in 402 pazienti trattati con gemcitabina in monoterapia, sottoposti a trattamento sistemico di prima linea per adenocarcinoma metastatico del pancreas, in uno studio di fase III randomizzato, controllato, in aperto. Nella tabella 7 sono elencate le reazioni avverse valutate nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico, trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina. Tabella 7: Reazioni avverse segnalate con Abraxane in associazione con gemcitabina (N=421)

Infezioni ed infestazioni	Comune: sepsi, polmonite, candidiasi orale
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune: neutropenia, anemia, trombocitopenia Comune: pancitopenia Non comune: porpora trombotica trombocitopenica
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune: disidratazione, diminuzione dell’appetito, ipocaliemia
Disturbi psichiatrici	Molto comune: insonnia, depressione Comune: ansia
Patologie del sistema nervoso	Molto comune: neuropatia periferica¹, disgeusia, cefalea, capogiri Non comune: paralisi del VII nervo
Patologie dell’occhio	Comune: aumento della lacrimazione Non comune: edema maculare cistoide
Patologie cardiache	Comune: insufficienza cardiaca congestizia, tachicardia
Patologie vascolari	Comune: ipotensione, ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune: dispnea, epistassi, tosse Comune: polmonite², congestione nasale Non comune: secchezza della gola, secchezza nasale
Patologie gastrointestinali	Molto comune: nausea, diarrea, vomito, stitichezza, dolore addominale, dolore nella parte superiore dell’addome Comune: stomatite, occlusione intestinale, colite, secchezza della bocca
Patologie epatobiliari	Comune: colangite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune: alopecia, rash Comune: prurito, secchezza cutanea, alterazioni delle unghie, arrossamento
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune: dolore alle estremità, artralgia, mialgia Comune: debolezza muscolare, dolore osseo
Patologie renali e urinarie	Comune: insufficienza renale acuta Non comune: sindrome emolitico-uremica
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune: spossatezza, edema periferico, piressia, astenia, brividiComune: reazione nel sito dell’infusione
Esami diagnostici	Molto comune: perdita di peso, aumento dell’alanina aminotransferasi Comune: aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento della bilirubinemia nel sangue, aumento della creatinine mia nel sangue

MedDRA = Medical Dictionary for Regulatory Activities (Dizionario medico per le attività di regolamentazione); SMQ = Standardized MedDra Query (quesiti standardizzati MedDRA,gruppo di diversi termini preferiti MedDRA per rendere un concetto medico).¹ valutata mediante SMQ (ambito di applicazione ampio). ² valutata mediante SMQ malattia polmonare interstiziale (ambito di applicazione ampio). In questo studio di fase III randomizzato, controllato, in aperto, le reazioni avverse che hanno provocato il decesso entro 30 giorni dall’ultima dose del farmaco in studio sono state segnalate nel 4% dei pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina e nel 4% dei pazienti trattati con gemcitabina in monoterapia. Descrizione di reazioni avverse selezionate Sono indicate di seguito le incidenze più comuni e importanti di reazioni avverse in 421 pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas, trattati con 125 mg/m²di Abraxane in associazione con gemcitabina, a una dose di 1.000 mg/m²somministrata nei giorni 1, 8 e 15 di ogni ciclo di 28 giorni, nello studio clinico di fase III. Patologie del sistema emolinfopoietico La tabella 8 riporta la frequenza e la gravità delle anomalie ematologiche rilevate in laboratorio per i pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina o con gemcitabina da sola. Tabella 8: Anomalie ematologiche rilevate in laboratorio nello studio sul adenocarcinoma pancreatico

	Abraxane (125 mg/m²)/ gemcitabina		gemcitabina
	Gradi 1-4 (%)	Grado 3-4 (%)	Gradi 1-4 (%)	Grado 3-4 (%)
Anemiaa,b	97	13	96	12
Neutropeniaa,b	73	38	58	27
Trombocitopeniab,c	74	13	70	9

^a405 pazienti valutati nel gruppo trattato con Abraxane/gemcitabina ^b388 pazienti valutati nel gruppo trattato con gemcitabina ^c404 pazienti valutati nel gruppo trattato con Abraxane/gemcitabina Neuropatia periferica Per i pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina, il tempo mediano alla prima comparsa di neuropatia periferica di grado 3 è stato di 140 giorni. Il tempo mediano al miglioramento di almeno 1 grado è stato di 21 giorni, e il tempo mediano al miglioramento della neuropatia periferica da grado 3 a grado 0 o 1 è stato di 29 giorni. Dei pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa della neuropatia periferica, il 44% (31/70 pazienti) è stato in grado di riprendere Abraxane a una dose ridotta. Nessuno dei pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina ha avuto neuropatia periferica di grado 4. Sepsi La sepsi è stata osservata con un’incidenza del 5% nei pazienti con o senza neutropenia, trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina durante la conduzione di uno studio clinico nel adenocarcinoma pancreatico. Le complicanze dovute al preesistente tumore del pancreas, in particolare ostruzione biliare o presenza di stent biliare, sono state identificate come importanti fattori coinvolti. Se un paziente ha la febbre (indipendentemente dalla conta dei neutrofili), iniziare il trattamento con antibiotici ad ampio spettro. In caso di neutropenia febbrile, sospendere Abraxane e gemcitabina fino alla scomparsa della febbre e a ANC ≥ 1.500 cellule/mm³, poi riprendere il trattamento a livelli della dose ridotti (vedere paragrafo 4.2). Polmonite La polmonite è stata osservata con un’incidenza del 4% con l’uso di Abraxane in associazione con gemcitabina. Dei 17 casi di polmonite segnalati nei pazienti trattati con Abraxane in associazione con gemcitabina, 2 hanno avuto esito fatale. Monitorare attentamente i pazienti per rilevare segni e sintomi di polmonite. Una volta esclusa un’eziologia infettiva e accertata la diagnosi di polmonite, interrompere definitivamente il trattamento con Abraxane e gemcitabina e iniziare immediatamente un’idonea terapia e misure di supporto (vedere paragrafo 4.2). Tumore del polmone non a piccole cellule (Abraxane somministrato in associazione con carboplatino) Tabella delle reazioni avverse Nella tabella 9 sono elencate le reazioni avverse associate alla somministrazione di Abraxane in associazione con carboplatino. Tabella 9: Reazioni avverse segnalate con Abraxane in associazione con carboplatino (N = 514)

Infezioni ed infestazioni	Comune: polmonite, bronchite, infezione delle vie respiratorie superiori, infezione delle vie urinarie
	Non comune: sepsi, candidiasi orale
Patologie del sistema emolinfopoietico¹	Molto comune: neutropenia¹, trombocitopenia¹, anemia¹, leucopenia¹
	Comune: neutropenia febbrile, linfopenia
	Non comune: pancitopenia
Disturbi del sistema immunitario	Non comune: ipersensibilità a farmaci, ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune: diminuzione dell’appetito
	Comune: disidratazione
Disturbi psichiatrici	Comune: insonnia
Patologie del sistema nervoso	Molto comune: neuropatia periferica²
	Comune: disgeusia, cefalea, capogiro
Patologie dell’occhio	Comune: offuscamento della vista
Patologie vascolari	Comune: ipotensione, ipertensione
	Non comune: flushing
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune: dispnea
	Comune: emottisi, epistassi, tosse
	Non comune: polmonite³
Patologie gastrointestinali	Molto comune: diarrea, vomito, nausea, stitichezza
	Comune: stomatite, dispepsia, dolore addominale, disfagia
Patologie epatobiliari	Comune: iperbilirubinemia
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune: rash, alopecia
	Comune: prurito, alterazioni delle unghie
	Non comune: esfoliazione cutanea, dermatite allergica, orticaria
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune: artralgia, mialgia
	Comune: dolore alla schiena, dolore alle estremità, dolore muscoloscheletrico
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune: affaticamento, astenia, edema periferico
	Comune: piressia, dolore toracico
	Non comune: infiammazione delle mucose, stravaso nel sito di infusione, infiammazione nel sito dell’infusione, rash nel sito dell’infusione
Esami diagnostici	Comune: aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento della fosfatasi alcalina nel sangue, perdita di peso

MedDRA = Medical Dictionary for Regulatory Activities (Dizionario medico per le attività di regolamentazione): SMQ = Standardized MedDra Query (quesiti standardizzati MedDRA) ¹ Basato su valutazioni di laboratorio: massimo grado di mielosoppressione (popolazione trattata) ² valutata mediante SMQ neuropatia (ambito di applicazione ampio) ³ valutata mediante SMQ malattia polmonare interstiziale (ambito di applicazione ampio) Per i pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule trattati con Abraxane e carboplatino, il tempo mediano alla prima comparsa di neuropatia periferica di grado 3 correlata al trattamento è stato di 121 giorni, mentre il tempo mediano al miglioramento della neuropatia periferica correlata al trattamento da grado 3 a grado 1 è stato di 38 giorni. Nessuno dei pazienti trattati con Abraxane e carboplatino ha manifestato neuropatia periferica di grado 4. Anemia e trombocitopenia sono state riportate più comunemente nel braccio Abraxane rispetto al braccio con Taxol (rispettivamente, 54% vs 28% e 45% vs 27%). La tossicità associata ai taxani riferita dal paziente è stata valutata mediante i 4 sottogruppi del questionario Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)-Taxani. Utilizzando l’analisi di misure ripetute, 3 dei 4 sottogruppi (neuropatia periferica, dolore alle mani/piedi e udito) risultavano a favore di Abraxane e carboplatino (p ≤ 0,002). Per l’altro sottogruppo (edema), non vi sono state differenze fra i bracci di trattamento. Esperienza post commercializzazione Durante il monitoraggio post commercializzazione di Abraxane sono stati riportati casi di paralisi dei nervi cranici, paresi delle corde vocali, e - raramente - di gravi reazioni da ipersensibilità. Durante il trattamento con Abraxane, vi sono state rare segnalazioni di riduzione dell’acuità visiva dovuta a edema maculare cistoide. Alla diagnosi di edema maculare cistoide il trattamento con Abraxane deve essere sospeso. Durante il trattamento con Abraxane, vi sono state segnalazioni di sindrome da lisi tumorale. Nell’ambito del monitoraggio continuo di Abraxane, sono stati riportati casi di eritrodisestesia palmoplantare in pazienti precedentemente trattati con capecitabina. Dato che tali eventi sono stati riportati volontariamente nel corso della pratica clinica, non è possibile eseguire una valutazione accurata della frequenza e non è stata quindi accertata una correlazione causale con l’uso del medicinale. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V.

Contraccezione negli uomini e nelle donne Le donne potenzialmente fertili devono usare misure contraccettive efficaci durante la terapia con Abraxane e fino a un mese dopo la sospensione della terapia. Per i pazienti di sesso maschile sottoposti a terapia con Abraxane si consiglia di non concepire figli durante la terapia e per sei mesi dopo la sospensione della stessa. Gravidanza I dati relativi all’uso di paclitaxel in donne in gravidanza sono in numero molto limitato. Si ritiene che il paclitaxel possa causare gravi anomalie congenite quando somministrato durante la gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Le donne potenzialmente fertili devono sottoporsi a un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento con Abraxane. Abraxane non deve essere utilizzato durante la gravidanza e in donne potenzialmente fertili che non usano misure contraccettive efficaci, a meno che le condizioni cliniche della rendano necessario il trattamento con paclitaxel. Allattamento Non è noto se paclitaxel sia escreto nel latte materno. Data la possibilità di gravi effetti indesiderati che possono verificarsi nei lattanti, Abraxane è controindicato durante l’allattamento. La nutrizione con latte materno dovrà quindi essere sospesa per tutta la durata della terapia. Fertilità Abraxane è risultato essere causa di infertilità nei ratti maschi (vedere paragrafo 5.3). Si consiglia ai pazienti di sesso maschile di informarsi sulla conservazione del seme prima del trattamento, in quanto la terapia con Abraxane può causare infertilità permanente.

Flaconcini chiusi Tenere il flaconcino nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce. Il congelamento e la refrigerazione non comportano effetti negativi sulla stabilità del medicinale. Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione. Sospensione ricostituita Per le condizioni di conservazione dopo la ricostituzione vedere paragrafo 6.3.

Ogni flaconcino contiene 100 mg di paclitaxel legato all’albumina formulato in nanoparticelle. Ogni flaconcino contiene 250 mg di paclitaxel legato all’albumina formulato in nanoparticelle. Dopo la ricostituzione, ogni ml di sospensione contiene 5 mg di paclitaxel legato all’albumina formulato in nanoparticelle. Eccipienti con effetti noti Ogni ml di concentrato contiene 0,183 mmol di sodio, equivalenti a 4,2 mg di sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Soluzione di albumina umana (contenente sodio, caprilato di sodio e N-acetil DL triptofanato).

Non esiste alcun antidoto noto per il sovradosaggio di paclitaxel. In caso di sovradosaggio, il paziente deve essere attentamente sorvegliato. La terapia deve essere mirata alle principali tossicità previste, in particolare: soppressione del midollo osseo, mucosite e neuropatia periferica.