Pessario
Il pessario è uno strumento da inserire all'interno della vagina per sostenere le sue pareti; viene usato nel caso di prolasso vaginale.
Isteropessi
Ginecologia
Indice del contenuto
Cos'è l'isteropessi
L’isteropessi è un intervento chirurgico volto a ridare all’utero la sua posizione fisiologica: quindi o nei casi di rtroversione uterina o nei casi di abbassamento di vario grado dell’utero (e/o di vescica e retto a esso connessi strettamente).
Per quanto riguarda la retroversione uterina è ormai completamente superata l’idea che possa influire sulla sterilità e, quindi, sono stati abbandonati gli interventi a tale scopo.
Rimangono però dei casi di retroversione spiccata, che causa dolore alla schiena e che può dare problemi alla minzione o alla defecazione. In questi casi, prima di procedere ad intervento chirurgico, è bene fare una prova usando un pessario, chiamato pessario di Hodge, costruito in silicone con “anima” metallica, che avrebbe lo scopo di sollevare e mantenere in posizione anteriore il fondo uterino; è uno strumento di difficile reperimento e non tutti gli specialisti lo possiedono, per cui, in pratica, è un metodo sorpassato. In questi casi specifici si ricorre quindi (qualora la terapia medica - soprattutto di tipo riabilitativo- non avesse effetto) all’intervento chirugico, che sostanzialmente consiste nel raccorciare i due legamentii che collegano la parete anteriore dell’utero alla parete della pelvi (ligamenti rotobdi). L’intervento può essere fatto in laparoscopia.
Vi è poi il complesso di interventi che tendono a correggere i difetti del pavimento pelvico. Occorre sapere che il pavimento pelvico, per semplicità, può essere assimilato ad un lungo "ponte", tenuto in piedi da "tiranti" anteriori e posteriori, ma anche da "tiranti" laterali. In base a questa esemplificazione, si potrà avere un cedimento o del "pilastro" anteriore, o dei "tiranti" laterali, o del "pilastro" posteriore. Come conseguenza si avrà un cedimento del cosidetto “comparto anteriore” (quello che comprende la vescica), o del comparto medio (la parte centrale, che sostiene l’utero), o del comparto posteriore (verso il retto). Quindi: o si avrà un prolasso vescico-uretrale con possibile incontinenza urinaria, o un abbassamento dell’utero, o un abbassamento della porzione rettale ( con possibile sindrome della defecazione ostruita).
Prima di procedere ad interventi chirurgici, occorre un'attenta valutazione plurispecialistica, perché è difficili vi sia un difetto di un singolo comparto, e si rischiano altrimenti interventi inutili.
Tipi di cura delle disfunzioni del pavimento pelvico
Fa parta di un insieme di tecniche chirurgiche sviluppate al fine di correggere quelle disfunzioni che colpiscono il pavimento pelvico. In base alla tipologia di disfunzione, viene scelta una determinata tecnica.
La cura delle disfunzioni del pavimento pelvico si compone di due momenti: la riabilitazione e l’intervento chirurgico. Queste due procedure, in base ai casi, possono essere svolte insieme o singolarmente.
Gli interventi chirurgici variano in base alla parte interessata; abbiamo:
- La riabilitazione pelvi-perineale o del pavimento pelvico
- Chirurgia del comparto anteriore
- Chirurgia del comparto medio
- Chirurgia del comparto posteriore
L’isteropessi rientra nella categoria della chirurgia del reparto medio, insieme alla colpopessi.
Quali sono gli interventi del comparto anteriore
- Colporraffia anteriore. È un tipo di intervento ormai in disuso e si attua nei casi particolari in cui è necessario curare le cistocele. In questo caso si effettua un taglio a livello della parete vaginale anteriore per poi riunire il tessuto muscolare attraverso la sutura o l’impianto di protesi. Grazie a questo intervento si rende più forte il setto vaginale anteriore, realizzando un sostegno per la vescica.
- Cistopessi. Questo secondo intervento, complementare al precedente, mira al sostenimento della parete posteriore della vescica, tramite l’utilizzo di una protesi. Viene effettuato per curare l’inginocchiamento dell’uretra e il colpocele, spesso cause di problemi allo svuotamento della vescica o del gocciolamento post-minzionale. Le tecniche per il posizionamento della protesi sono varie.
- TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape) e TOT (Trans-Obturator-Tape). Si tratta di due interventi che hanno lo scopo di correggere l’incontinenza urinaria da sforzo, spesso dovuta al mancato sostegno dell’uretra dalle strutture del pavimento pelvico. I due interventi sono molto simili perché in entrambi viene applicata una benda sintetica al di sotto dell’uretra evitando così il suo spostamento esterno durante uno sforzo, che provocherebbe perdite. Si differenziano, invece, per due aspetti: nel caso della TVT si effettua un’incisione sopra il pube, mentre nel caso della TOT si effettua all’interno delle cosce; inoltre presentano anche una differenza nell’applicazione della protesi, che avviene tramite incisione vaginale. Quando l’intervento è concluso, vengono applicati un catetere e una piccola garza nella vagina, per circa 24 ore.
Interventi del comparto medio
- Isterectomia. Con isterectomia si intende l’asportazione totale dell’utero. Avviene nei casi in cui l’utero prolassato non può essere risollevato o semplicemente non è utile farlo.
- Isteropessi e colpopessi. Come già detto, l’isteropessi serve al sollevamento dell’utero; la colpopessi, invece, riservata alle donne isterectomizzate, mira al sollevamento della cupola vaginale. I metodi utilizzati sono due: il piegamento dei legamenti utero-sacrali o l’applicazione di protesi poste su sostegni rigidi, come ad esempio la fascia presacrale. I due interventi non hanno solo lo scopo di sollevare la parti interessate ma anche di conferire un miglioramento del pavimento pelvico, portandolo alla risalita. Oggi si utilizza un nuovo metodo per questi interventi, chiamato POPS, tramite il quale viene applicata una benda protesica alla vagina e ai muscoli laterali dell’addome, al fine di sostenere gli organi pelvici prolassati. Ciò avviene per via laparoscopica, rendendo possibile il sollevamento di tutti gli organi con un unico intervento.
Interventi del comparto posteriore
- Colpoperineoplastica (colporraffia) posteriore. La colporraffia posteriore si occupa di correggere il rettocelle tramite un’incisione a T sulla parete vaginale posteriore e il rinforzo del setto retto vaginale. Quest’ultimo si rinforza di solito con la sutura di alcune fibre muscolari dell’elevatore dell’ano o con l’inserzione di una protesi, possibilmente di materiale biologico.
- STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). Come il nome stesso lascia intendere, questo intervento prevede la resezione di una parte dell’ano tramite una cucitrice meccanica per via transanale. Oggi, con l’aggiornamento delle tecniche la resezione si effettua con la Contour Transtar, una suturatrice a forma di mezza luna che permette di prelevare fino a 15 cm di retto. L’intervento è indispensabile per la cura della Sindrome da Defecazione Ostruita, spesso causa di prolasso rettale e rettocele. Il paziente viene disposto in posizione ginecologica effettuando un’anestesia generale associata spesso ad una locale. Per la degenza le tempistiche possono variare dalle 24 alle 72 ore.
- Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). Attraverso questa tecnica si provvede a esportare la mucosa rettale prolassata, causa delle emorroidi. Quindi, tramite l’aiuto di una suturatrice meccanica circolare viene estratto un pezzo di tessuto mucoso che ristabilisce la forma corretta del canale anale. Oltre all’estrazione, la suturatrice si occuperà anche di ricucire il tessuto. Al contrario di quanto possa sembrare, il dolore post-operatorio è minimo, in quanto l’operazione si effettua in una zona a bassa sensibilità. Ecco perché il paziente sottoposto può essere dimesso il giorno stesso dell’intervento. La sutura lascia dei punti di titanio che verranno poi espulsi in 6 mesi senza provocare alcun tipo di fastidio. È un intervento che porta difficilmente delle complicazioni; inoltre, è molto raro che il paziente soffra di recidiva. Spesso si tratta più di prolasso residuo, ovvero una sutura effettuata incorrettamente che tralascia residui di mucosa rettale. Ridurre il rischio di recidiva dipenderà esclusivamente da una corretta operazione. Si tratta di una tecnica molto valida in campo medico.
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