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Inseminazione artificiale e procreazione medicalmente assistita

Ginecologia
Inseminazione artificiale e procreazione medicalmente assistita
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Inseminazione artificiale e procreazione medicalmente assistita

Vi sono varie tecniche riconosciute a livello di Ministero della salute per giungere ad una gravidanza in una coppia con problemi di sterilità.

Complessivamente sono :

TECNICHE DI I LIVELLO:

  • inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
  • induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale; eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
TECNICHE DI II LIVELLO (procedure eseguibili in anestesia locale

e/o sedazione profonda):

  • fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET);
  • iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
  • prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);
  • eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti);
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale e o guidata o isteroscopica.
TECNICHE DI III LIVELLO (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione):

  • prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
  • prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica.

Cosa è l'inseminazione artificiale?

L’inseminazione artificiale (o inseminazione con o senza induzione multipla dell'ovulazione o inseminazione intrauterina-IUI) è un procedimento a cui si fa ricorso quando si hanno problemi di sterilità. 

Consiste nell’inserimento nell’utero della donna di un campione di sperma pretrattato. In questo modo si fa a diminuire la distanza dall’ovocita e si va ad agevolare così il suo incontro con il seme maschile.

L’inseminazione artificiale (o inseminazione intrauterina, IUI) può favorire il concepimento per le coppie se:

  • il partner maschile ha un problema con il suo sperma o è affetto da disfunzione erettile o da eiaculazione precoce
  • non vi è una ragione per la quale la coppia non possa concepire (sterilità inspiegata)
  • la donna ha problemi di ovulazione o soffre di endometriosi lieve, cioè quando le cellule che solitamente si trovano nel rivestimento dell’utero crescono in altre parti dell’apparato riproduttivo, come per esempio nelle tube di falloppio, nelle ovaie o nella vagina
Anche le donne che non hanno un partner maschile, come per esempio le donne che hanno relazioni omosessuali, hanno fatto ricorso alla fecondazione artificiale per procreare.

Se il partner maschile non è in grado di produrre sperma sano, si può utilizzare lo sperma congelato di un donatore.

Quali sono i successi dell'inseminazione Artificiale?

L’inseminazione artificiale è una delle tecniche utilizzate per la fecondazione artificiale, e riporta una buona percentuale di successi.

Con la tecnica IUI, un uomo fornisce un campione di sperma, che viene poi "lavato" e filtrato usando tecniche speciali. Questo garantisce che solo lo sperma della miglior qualità sia utilizzato per la procedura.

Durante la procedura, lo sperma concentrato viene trasferito direttamente nell’utero della donna attraverso un sottile tubicino chiamato catetere.

Perché si usa la fecondazione artificiale?

Si può fare ricorso all’inseminazione artificiale per trattare quelle coppie che possono produrre ovaie e sperma sani ma che, a causa di una condizione di salute o per una ragione sconosciuta, non sono in grado di procreare attraverso il rapporto sessuale.La fecondazione artificiale può essere raccomandata in caso un uomo abbia:

  1. problemi di fertilità
  2. disfunzione erettile (impotenza)
  3. eiaculazione precoce
  4. sterilità causata da cure mediche
Problemi di fertilità legati al maschio

La causa più comune della sterilità maschile è il seme atipico.

Il seme è il fluido che contiene lo sperma e che è eiaculato durante l'atto sessuale.Il seme atipico è alla base dei tre quarti dei casi di sterilità maschile.Le ragioni per cui il seme può essere atipico comprendono:

  • un numero ridotto di spermatozoi: l’uomo ha un numero molto basso di spermatozoi o non ne ha affatto
  • motilità ridotta dello sperma: questo significa che è più difficile, per gli spermatozoi, raggiungere l’ovulo
  • sperma atipico: a volte gli spermatozoi possono avere forme anormali, che rendono il movimento e la fecondazione dell’ovulo più difficile
Affinché l’inseminazione artificiale (o inseminazione intrauterina, IUI) funzioni, il seme deve essere di qualità sufficiente prima di essere impiantato nell’utero della donna.

Per esempio, potrebbe essere necessario che il seme contenga un certo numero di spermatozoi.

Disfunzione erettile

La disfunzione erettile si verifica quando un uomo non riesce ad ottenere o a mantenere un’erezione durante un rapporto sessuale.

Spesso ha cause sia fisiche che psicologiche. Per esempio, una causa fisica potrebbe essere che i vasi sanguigni che arrivano al pene sono stretti. Le cause psicologiche possono comprendere ansia e depressione.

Eiaculazione precoce

L’eiaculazione è il momento in cui il seme fuoriesce dal pene durante un orgasmo. L’eiaculazione precoce avviene quando un uomo eiacula troppo velocemente.

Se un uomo eiacula prima che il suo pene sia all’interno della vagina della sua compagna, ciò può avere effetti sulla capacità di fecondarla.

Trattamento medico sterilità maschile

Diversi trattamenti medici possono causare infertilità negli uomini, tra cui:

  • chemioterapia: una terapia contro i tumori che usa farmaci potenti
  • radioterapia: una terapia contro i tumori che usa radiazioni ad alta energia
  • orchiectomia: un intervento chirurgico per rimuovere uno o entrambi i testicoli, a volte utilizzato nel trattamento del tumore del testicolo.
Se un uomo ha bisogno di sottoporsi a uno di questi interventi e vuole avere un bambino, può considerare la possibilità di congelare un campione di sperma che possa poi utilizzare in un secondo momento.

In quali casi si consiglia una inseminazione artificiale ad una donna?

L’inseminazione artificiale può essere raccomandata se una donna ha:

  1. problemi di ovulazione
  2. endometriosi
Problemi di ovulazione

La sterilità nelle donne può essere causata da problemi nell’ovulazione, il rilascio mensile di un ovulo dalle ovaie.

Alcuni problemi di ovulazione impediscono agli ovuli di essere rilasciati, mentre altri permettono a un ovulo di essere rilasciato solo durante alcuni cicli.

I problemi di ovulazione possono verificarsi come conseguenze di condizioni quali:

  • insufficienza ovarica precoce – dove le ovaie smettono di funzionare prima che una donna compia 40 anni
  • sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) – una condizione che rende più difficile la produzione di ovuli
Endometriosi

L’endometriosi è una condizione in cui le cellule che solitamente crescono nel rivestimento dell’utero crescono in altre parti dell’apparato riproduttivo, come le tube di Falloppio o le ovaie. Questa patologia causa mestruazioni intense e, a volte, dolorose e, in alcune donne, può portare alla sterilità per aderenze tra un organo interno e l'altro per chiusura delle tube di Falloppio.

La Inseminazione Artificiale è spesso praticata su donne con endometriosi minima o media che hanno problemi a restare incinte.

Prima di praticare la fecondazione artificiale cosa bisogna fare?

Prima di procedere con l’inseminazione artificiale, occorre determinare il grado di fertilità della coppia per scoprire le ragioni per cui il concepimento èimpossibile e per determinare se la coppia sia idonea alla fecondazione artificiale.Perché una donna possa sottoporsi a inseminazione intrauterina, occorre che le sue tube di Falloppio siano aperte e sane. Le tube di Falloppio connettono le ovaie all’utero.

Ogni mese, gli ovuli vengono rilasciati nelle tube dalle ovaie, ed è qui che avviene la fecondazione.Se vi è un problema con le tube, questo può pregiudicare la buona riuscita della IUI.Lo stato delle tube di Falloppio può essere verificato usando uno di questi due metodi:

Come avviene la fecondazione assistita?

Quando ci si sottopone alla procreazione assistita è necessario iniziare stimolando la maturazione dei follicoli.

Questo trattamento serve a far produrre un maggior numero di ovuli. Si tratta di una fase che dura dai 10 ai 12 giorni. Si procede poi con lo stabilire i giorni fertili più adatti a precedere con la fecondazione.

Se una coppia decide di ricorrere alla IUI usando il proprio sperma, l’uomo dovrà fornire un campione di sperma alla clinica della fertilità.

Il campione di sperma viene poi “lavato” e filtrato ed eventualmente concentrato utilizzando strumenti speciali, per rimuovere spermatozoi morti e impurità.

Gli spermatozoi che si muovono più velocemente vengono conservati, mentre gli spermatozoi più lenti vengono rimossi. Questo produce un campione concentrato di spermatozoi sani.

Uno strumento chiamato speculum viene inserito nella vagina della donna per mantenere le pareti della vagina aperte. Un sottile tubo flessibile chiamato catetere viene posizionato all’interno della vagina e diretto nell’utero.

Il campione di sperma viene quindi passato attraverso il catetere e all’interno dell’utero.

Se una coppia decide di sottoporsi a IUI usando lo sperma di un donatore, la procedura è la stessa spiegata sopra. Tuttavia, invece di utilizzare lo sperma del partner, un campione di sperma congelato di un donatore sarà scongelato, “lavato” e poi inserito nell’utero della donna.

Quali sono i rischi dell’inseminazione artificiale?

Nascite multiple

Se una donna si sottopone a inseminazione intrauterina in combinazione con farmaci che favoriscano la fertilità, ha un rischio maggiore di avere nascite multiple, come per esempio dei gemelli.

Le nascite multiple sono associate ad un rischio maggiore di:

  • aborto spontaneo: la perdita di gravidanza durante le prime 23 settimane
  • diabete gestazionale :un tipo di diabete che colpisce le donne durante la gravidanza
  • basso peso corporeo alla nascita :bambini che alla nascita hanno un peso inferiore ai 2,5 kg (5.5lbs)
  • parto prematuro: bambini che nascono prima della 37° settimana.
Il rischio di morte per i bambini prematuri durante la prima settimana di vita è di cinque volte più alto per i gemelli e di nove volte maggiore per i trigemini rispetto a quello per i bambini singoli.

Sindrome dell’iperstimolazione ovarica (OHSS)

La sindrome dell’iperstimolazione ovarica (OHSS) è una complicazione non comune, ma potenzialmente pericolosa, che può verificarsi quando una donna utilizza i farmaci per la fertilità durante un ciclo di IUI.

Per ragioni non ancora del tutto conosciute, le ovaie di alcune donne si gonfiano in seguito all’assunzione dei farmaci per la fertilità. Nella maggior parte dei casi, il gonfiore è lieve e causa sintomi quali:

L’OHSS è grave in un 3% dei casi in cui sia utilizzato il farmaco per la fertilità. L’OHSS grave può causare sintomi che comprendono:

ln sintesi, il rischio maggiore in cui si può incorrere, dunque, nel caso in cui ci si sottoponga a inseminazione artificiale sono le nascite multiple. Queste possono portare a:

Altro rischio in cui si può incorrere è la sindrome dell’iperstimolazione ovarica.

Fortunatamente, non si presenta molto di frequente, ma può diventare molto pericolosa. Causa infatti un gonfiamento delle ovaie.

Se il gonfiore è lieve si presentano gonfiore, nausea e dolore addominale, nel caso in cui sia grave può portare a difficoltà respiratorie, disidratazione e dolore al petto.

Come si fa l'inseminazione artificiale?

Per massimizzare le probabilità di successo, un ciclo di IUI dovrebbe essere eseguito subito dopo l’ovulazione.

Se una donna sta assumendo un farmaco per la fertilità per stimolare l’ovulazione, un’ecografia può essere eseguita per monitorare lo sviluppo degli ovuli e aiutare a determinare l’esatto momento dell’ovulazione.

Quali sono i costi per un'inseminazione artificiale?

In Italia, ci sono un gran numero di centri che si occupano di riproduzione assistita, che in buona parte sono privati, ma devono avere una certificazione da parte del Ministero della salute. Il costo del trattamento ha prezzi vari; si passa infatti dai 2000 euro per un’omologa, fino ad arrivare ai 4000 euro per un’eterologa.

Se si esegue il trattamento in strutture pubbliche il costo varia, anche di molto, in base alla regione alla quale ci si è rivolti. Attualmente dovrebbe rientrare nei LEA (livelli asssistenziali garantiti dal Ministero, e, quindi gratuiti).

Altre tecniche di fecondazione (II livello)

Fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET) 

Indicazioni:

  1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
  2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medicochirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
  3. endometriosi di III o IV grado;
  4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;
  5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;
  6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;
  7. fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.
Procedure per la fecondazione in vitro e metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:

  1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti, mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
  2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
  3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;
  4. preparazione del campione di liquido seminale;
  5. scelta degli ovociti;
  6. unione e coltura extracorporea dei gameti (ovociti e spermatozoi);
  7. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
  8. trasferimento in utero degli embrioni.
Microiniezione intracitoplasmatica dello speratozoo (ICSI)

Indicazioni.

  1. infertilità maschile di grado severo;
  2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
  3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);
  4. ovociti scongelati;
  5. ridotto numero di ovociti;
  6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.
Procedure per la microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo:

  1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
  2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
  3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;
  4. preparazione del campione di liquido seminale;
  5. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: aspirazione percutanea di spermatozoi per via testicolare (TESA), estrazione di spermatozoi per via testicolare (TESE), aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall'epididimo (MESA), aspirazione percutanea di spermatozoi dall'epididimo (PESA);
  6. rimozione del complesso cumulo-corona;
  7. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;
  8. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
  9. trasferimento in utero degli embrioni.
Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l'espressione consapevole della loro volontà all'esecuzione della tecnica, si raccomanda:

  • nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche;
  • nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit qualitativo grave del liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner maschile;
  • i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligospermia (" 5 mil/ml).
Le coppie, inoltre, devono essere informate: che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di anomalie cromosomiche ed epigenetiche rispetto ai concepimenti naturali.

Ancora controverso è se l'aumento di tali anomalie sia legato alla tecnica o alla alterata qualità del liquido seminale paterno; come anche il fatto che la ICSI aumenti le possibilità di fertilizzazione rispetto alla sola IVF, ma una volta avvenuta la fertilizzazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le stesse.

I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante varie tecniche a seconda della situazione clinica del soggetto.

In ogni caso nel centro dovranno essere presenti gli strumenti tecnologici per garantire la possibilità di congelare gli spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.

Trasferimento intratubarico di gameti o embrioni

Il trasferimento intratubarico di gameti (GIFT), prevede:

  • prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica;
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale, (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba).
La GIFT è un protocollo efficace in coppie con infertilità sinecausa.

Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.

Il trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET), prevede:

  • prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata;
  • fecondazione in vitro degli ovociti;
  • trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).
Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una migliore efficacia del trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.

Prelievo di gameti dal testicolo

Compito dello specialista andrologo, o endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero urologo con competenze andrologiche, è valutare l'opportunità o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi più appropriata, stabilendo quale sia la soluzione terapeutica più efficace, conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.

Il prelievo dei gameti maschili può essere praticato con metodiche diverse in relazione alle cause di sterilità maschile:

  • patologie eiaculatorie;
  • azoospermie ostruttive;
  • dispermie secretorie (lievi-medie-gravi).
Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:

  • prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);
  • prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio
  • prostatico (aneiaculazione);
  • raccolta dell'eiaculato, prelievo testicolare, epididimale, deferenziale, vescicolare con tecnica chirurgica, microchirurgica, percutanea.
Vanno inoltre ricordate alcune misure di tutela dell'embrione e di sperimentazione sugli embrioni umani:

  1. "Evietata qualsiasi sperimentazione su ciascun embrione umano".(Art. 13, legge 40/2004)
  2. La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano è consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate, volte alla tutela della salute e allo sviluppo dell'embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie alternative.
  3. Sono, comunque, vietati:
  • a) la produzione di embrioni umani a fini di ricerca o di sperimentazione o comunque a fini diversi da quello previsto dalla legge 40/2004;
  • b) ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche.
  • c) interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o di scissione precoce dell'embrione o di ectogenesi sia a fini procreativi sia di ricerca;
  • d) la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie diversa e la produzione di ibridi o di chimere.
Infine è proibita ogni diagnosi preimpianto a finalità eugenetica.

Quali sono le percentuali di successo per un'inseminazione artificiale?

Le percentuali di successo della fecondazione artificiale in centri privati sono altissimi, si parla di 9 casi su 10.Sconosciuti sono invece i dati relativi ai trattamenti praticati in strutture private.

L'ultima scelta è quella di ricorrere a un utero in affitto.

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