Peritonite

Che cos’è la peritonite?

La peritonite è un’infiammazione del peritoneo, il sottile strato di tessuto che fodera l’interno dell’addome e che circonda e supporta gli organi, come lo stomaco e il fegato.

È causata da un’infezione batterica o fungina. L’infezione del peritoneo può diffondersi rapidamente nel sangue e poi negli organi.

I germi giungono al peritoneo per vie diverse; molto meno frequentemente è provocata da sostanze chimiche, come ad esempio i succhi gastrici nelle fasi iniziali delle perforazioni dello stomaco o da sostanze inerti, come ad esempio il talco in polvere che può venire a contatto accidentalmente col peritoneo nel corso di un intervento chirurgico.

Quest'ultimo fatto, apparentemente molto strano, è dovuto alla necessità che il chirurgo ha talvolta nel corso di un intervento, di sostituire i guanti di gomma: questi vengono calzati dopo che le mani sono state cosparse di talco.

La peritonite acuta, quale sia il germe in causa o il modo del suo costituirsi, è caratterizzata dalla presenza di evidenti segni di infiammazione che interessano sia il peritoneo parietale sia il peritoneo viscerale. 

Consistente all'inizio in una semplice vasodilatazione come espressione di uno stato irritativo, l'infiammazione va poi a mano a mano complicando i suoi caratteri con la produzione di liquidi, l'essudazione di fibrina e la fuoriuscita di globuli bianchi. A ciò conseuge la formazione di larghe membrane che rivestono i visceri ed accollano reciprocamente i foglietti peritoneali.

Nella peritonite subacuta, dove sono in causa germi meno virulenti, prendono particolare evidenza i fenomeni aderenziali che esprimono il tentativo da parte dell'organismo di arginare i danni dell'infiammazione: l'essudato infiammatorio si organizza in aderenze fibrose che bloccano il processo o lo delimitano consentendo il formarsi di raccolte purulente. 

Che cos'è la peritonite cronica?

La peritonite cronica è caratterizzata dalle aderenze, talvolta molto tenaci, che sono l'espressione di un processo infiammatorio decorso in un tempo sufficientemente lungo da far sì che l'organismo se ne difendesse erigendo barriere efficaci. Le aderenze così formate uniscono reciprocamente i visceri tra di loro o con il peritoneo parietale e possono giungere a formare una ganga aderenziale difficilmente scindibile.

Anche agenti patogeni specifici possono svolgere la loro azione lesiva sul peritoneo come la tubercolosi che provoca tenacissime aderenze.

Le forme croniche sono caratterizzate dal dolore sordo generalmente non molto intenso, che compare con irregolarità nel corso del tempo e che viene accentuato dalla palpazione nella sede affetta o dai movimenti del tronco o dallo stato di replezione dei visceri.

Le peritoniti croniche traggono sovente un discreto beneficio dall'attuazione delle terapie mediche. Spesso, è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico per rimuovere definitivamente il viscere ammalato e riparare i danni prodotti dalla sua presenza.

La peritonite cronica tubercolare si avvantaggia particolarmente dall'esposizione del peritoneo attraverso una semplice laparotomia esplorativa.

Che cos'è il peritoneo?

Il peritoneo è una membrana sierosa che riveste internamente la parete della cavità addomino-pelvica e la superficie dei visceri.

È la più estesa tra le sierose del corpo umano: misura circa 170 cm quadrati. Pur essendo una sola membrana contigua, si considera come costituita da due foglietti, uno parietale e uno viscerale: in realtà, l'uno si ripiega e continua nell'altro senza interruzione. Il foglietto parietale aderisce sulla superficie interna della parete, con il tramite di un tessuto areolare contenente adipe.

Questo strato interposto tra il peritoneo e la parete è sottile in corrispondenza del diaframma e della parte superiore della parete anteriore: è invece sviluppato nella parte inferiore della stessa parete, nel bacino e in corrispondenza della parete posteriore. Qui, il tessuto connettivo riempie gli spazi sottoperitoneale e retroperitoneale, in cui sono situati gli organi intrapelvici e, superiomente, i reni, gli ureteri, i grossi vasi delll'addome. 

Tutti questi organi vengono quindi a trovarsi fuori della cavità peritoenale. Il foglietto parietale può scorrere sulla parete, tanto che nelle ernie esce dalla porta erniaria, formando il sacco.

Il foglietto viscerale è adagiato sulla superficie dei visceri: ad alcuni (reni, vescica, utero, vescicole seminali, retto, duodeno, pancreas, colon ascendente e discendente) fornisce solo una semplice lamina di rivestimento su una delle facce, senza prender contatto con l'altra; ad altri visceri (ileo, colon trasverso, colon sigmoideo, sigma, stomaco, milza) fornisce una guaina quasi completa: dopo aver avvolto le viscere, la guaina continua in una piega che connette le viscere alla parete posteriore oppure un viscere ad un altro.

Queste pieghe, dette meso e omenti, cotituiscono i mezzi di fissità del tubo digerente e degli organi annessi. Non sono uguali per ogni viscere e alcuni ne sono psrovvisti: bisogna considerare che negli stadi primitivi dello sviluppo embrionale, il tubo digerente è mediano e provvisto di un vero meso; successivamente, esso abbandona questa posizione, piegandosi su se stesso. Pancreas, duodeno, colon ascendente e discendente si appoggiano alla parete posteriore, il loro meso aderisce al peritoneo parietale e si fonde con questo per coalescenza.

I meso e gli omenti dividono la cavità addominale in piani e compartimenti secondari. I mesocolon trasverso separa il piano superiore dal piano inferiore; il primo è diviso in 3 compartimenti dall'omento gastro-epatico:

• a destra la fossa epatica;
• a sinistra la fossa gastrica;
• posteriormente la borsa omentale, situata dietro la faccia posteriore dello stomaco.

Il piano inferiore è diviso in 5 compartimenti: spazi mesenterocolici destro e sinistro, spazi parieto-colici destro e sinistro, cavità del piccolo bacino.

Il peritoneo è costituito da una lamina connettivale ricca di fibrille disposte a rete e di fibre elastiche, rivestite da uno strato epiteliale semplice: il foglietto parietale è più spesso di quello viscerale. La superficie del peritoneo è mantenuta umida dal liquido peritoneale, che facilita lo scorrimento reciproco dei foglietti. La sierosa peritoneale possiede una notevole facoltà di riassorbimento; è facile ad infiammarsi e a formare aderenze. Queste circostanze conferiscono alle malattie del peritoneo un'importanza del tutto particolare.

Quali sono i sintomi della peritonite?

I sintomi variano a seconda della causa sottostante dell'infezione. I più comuni includono:

• forte dolore addominale che diventa più intenso con movimento o tatto
• temperatura corporea alta a 38C° o superiore
• brividi
• gonfiore addominale 
• nausea
• vomito
• diarrea
• stitichezza
• emissione minima di urina
• perdita di appetito
• sete eccessiva
• fatica

Se si è in dialisi peritoneale, il liquido della dialisi può apparire torbido o presentare macchie bianche. 

A causa dell’alto rischio che si sviluppino una serie di complicazioni gravi, la peritonite è considerata un’emergenza medica e richiede un trattamento immediato.

I sintomi della peritonite acuta esprimono sia l'interessamento addominale (dolore, tensione muscolare, paralisi dell'intestino) sia la compromissione generale dell'organismo (febbre, sudorazione, segni di collasso circolatorio).

I sintomi della peritonite subacuta, fatta eccezione per la sintomatologia propria delle eventuali raccolte purulente, corrispondono a quelli della peritonite acuta, seppure si presentino in modo alquanto più attenuato.

Quando è consigliabile consultare il medico in caso di peritonite?

Un improvviso dolore addominale che peggiora gradualmente è generalmente segno di una potenziale infezione seria o malattia grave. Se si ha questo tipo di dolore, bisogna contattare immediatamente il proprio medico.

Quali sono le cause della peritonite?

La più comune causa della peritonite è un’infezione che si sviluppa direttamente all’interno del peritoneo, in termini medici chiamata peritonite primitiva. I due maggiori fattori di rischio della peritonite primitiva sono:

• cirrosi: cicatrizzazione del fegato che spesso è il risultato di un prolungato abuso di alcol;
• dialisi

Si calcola che il 20% delle persone con cirrosi che ha accumulato del liquido all’interno dell’addome, sviluppi anche la peritonite che, invece, è diventata meno comune fra i soggetti che si sottopongono a dialisi.

Una causa meno comune di peritonite è un’infezione o una lesione in un’altra parte del corpo che provoca l’infezione del peritoneo tramite batteri o funghi: questo tipo di diffusione è conosciuta come peritonite secondaria. Se parte dell’apparato digerente è danneggiata per via di una lesione o un’infezione, per esempio quando l’appendice si rompe a causa dell’appendicite, i batteri possono arrivare al peritoneo.

I germi giungono a contatto col peritoneo attraverso molteplici vie e con meccanismi diversi. Le vie seguite sono il contatto diretto e la corrente del sangue o della linfa. 

Altre condizioni, come le seguenti, possono portare a peritonite:

• una ferita addominale
• un'appendice rotta
• un'ulcera allo stomaco
• un colon perforato
• diverticolite
• pancreatite o infiammazione del pancreas
• malattie del fegato
• infezione della cistifellea, dell'intestino o del flusso sanguigno
• malattia infiammatoria pelvica 
• morbo di Crohn
• procedure mediche invasive, compreso il trattamento per insufficienza renale, chirurgia o l'uso di un tubo di alimentazione

Come si diagnostica?

In caso di sintomi di peritonite, consultare immediatamente un medico. Ritardare il trattamento potrebbe mettere a rischio la vita.

Il medico chiederà informazioni sulla storia medica ed eseguirà un esame fisico completo. Questo includerà toccare o premere sull'addome, che probabilmente causerà qualche disagio.

Diversi altri test possono aiutare il medico a diagnosticare la peritonite:

• Un esame del sangue, chiamato emocromo completo, può misurare il numero di globuli bianchi. Un alto numero di globuli bianchi di solito segnala infiammazione o infezione. Un'emocoltura può aiutare ad identificare i batteri che causano l'infezione o l'infiammazione.
• Se si ha un accumulo di liquido nell'addome, il medico può usare un ago per rimuoverlo e inviarlo ad un laboratorio per l'analisi dei fluidi. La coltura del liquido può anche aiutare ad identificare i batteri.
• I test di imaging, come le scansioni TC e i raggi X, possono mostrare perforazioni o buchi nel peritoneo.

Come si cura la peritonite?

La peritonite è una malattia grave che necessita di una diagnosi veloce e deve essere curata immediatamente per prevenire l’insorgere di possibili complicazioni fatali, perciò è considerata un’emergenza medica e generalmente richiede un ricovero in ospedale. L’infezione correlata viene trattata con iniezioni di antibiotico o farmaci antifungini, a seconda della causa.

In alcuni casi, è inevitabile ricorrere alla chirurgia per riparare il danno al peritoneo o per trattare la causa dell’infezione correlata.

La cura della peritonite acuta e subacuta mira a ripristinare le condizioni generali combattendo lo schock e mettendo in atto una conveniente terapia antibiotica. Contemporaneamente, con un intervento chirurgico si esegue un'accurata pulizia del peritoneo e si rimuove la causa che ha provocato la malattia.

Quali sono le possibili conseguenza della peritonite?

Se non viene trattata tempestivamente, l'infezione può entrare nel flusso sanguigno, causando shock e danni agli altri organi. Questo può essere fatale.

Le potenziali complicanze della peritonite spontanea includono:

• encefalopatia epatica, che è una perdita della funzione cerebrale che si verifica quando il fegato non può più rimuovere sostanze tossiche dal sangue;
• sindrome epatorenale, che è una progressiva insufficienza renale;
• sepsi, che è una reazione grave che si verifica quando il flusso sanguigno viene travolto dai batteri

Le complicanze della peritonite secondaria includono:

• un ascesso intra-addominale
• cancrena dell'intestino, che è tessuto intestinale morto
• aderenze intraperitoneali, che sono bande di tessuto fibroso che si uniscono agli organi addominali e possono causare il blocco dell'intestino
• shock settico, che è caratterizzato da un pericoloso abbassamento della pressione sanguigna