Mixoma cardiaco

Che cos'è il mixoma cardiaco?

Il mixoma cardiaco è una neoplasia composta da cellule mesenchimali stellate a pungenti e citologicamente bloccate in uno stroma mixoide.

Sono suddivisi in due categorie:

• quelli che sorgono isolatamente;
• quelli che sorgono nell'ambito di una sindrome (il cosiddetto complesso di Carney).

Il primo rappresenta circa il 90-95% dei casi, mentre l'ultimo rappresenta una minoranza.

Il mixoma cardiaco è stato descritto in casi prenatali e in individui molto anziani. Anche se possono venir trovati ovunque all'interno di questa gamma molto ampia, quelli isolati sono chiaramente più comuni tra gli adulti che presentano un'età media di 50 anni e si verificano più spesso nelle donne che negli uomini.

Tipicamente, i mixomi cardiaci sindromici nascono come parte del complesso di Carney. Si sviluppano di solito in combinazione con una o più delle seguenti lesioni:

• mixomi in altri siti (es. cutanei, mucose, seno)
• lentigginosi cutanea
• sindrome di Cushing (malattia primaria pigmentata adrenocorticale nodulare)
• tumori di cellule del Sertoli calcificanti del testicolo

Ci sono importanti differenze demografiche tra i mixomi cardiaci sindromici e senza sindrome. La varietà della sindrome, a differenza della controparte isolata dei mixomi cardiaci, non presenta una predilezione del sesso chiara e tipicamente presente nel terzo decennio, piuttosto che nel quinto decennio di vita.

Ma qual è il “soffio” tipico?

A seconda della posizione del tumore nel cuore, si possono avere situazioni differenti. Se il tumore si trova nell'atrio sinistro, è possibile ascoltare un suono simile a quello provocato dalla stenosi mitralica, cioè la ridotta apertura della valvola mitrale, che viene chiamato soffio. Nell'atrio destro il suono risulterebbe diverso. Sta infatti al medico cardiologo distinguere il tipo di soffio. 

Perché il soffio?

Perché si presenta come una massa peduncolata simile ad una linguetta. A causa del passaggio di sangue, questa linguetta si muove con il rischio di provocare una ostruzione della valvola vicina. 

Quali sono le cause?

La precisa istogenesi di questi tumori deve ancora essere determinata. Per un certo tempo, i mixomi cardiaci sono stati ritenuti provenienti da trombi murali. Tuttavia, le differenze tra mixomi e trombi sono sostanziali. Sebbene i trombi murali tendano a verificarsi in individui con malattie cardiache sottostanti, in conseguenza ad arresto cardiaco, extrasistole ventricolare, cardiomiopatie, asma cardiaca e in molte posizioni all'interno del cuore (ad esempio, appendici atriali, atri e ventricoli), i mixomi nascono con una sorprendente consistenza in una posizione, principalmente adiacente alla fossa ovale.

Inoltre, istologicamente, non si organizzano in tessuto fibroso o mostrano stratificazione, caratteristica classica dei trombi murali. Si comportano anche in modo diverso dai trombi negli studi sulla cultura tissutale. Questo gruppo di prove a sostegno della natura neoplastica dei mixomi ha portato al consenso che non sono di origine trombotica e sono neoplastici.

Dove si sviluppano principalmente?

La maggior parte dei mixomi (75%) si trova nell'atrio sinistro. Il resto si trova nell'atrio destro, un numero minore è equamente suddiviso tra i ventricoli destro e sinistro e solo una frazione molto piccola coinvolge le valvole.

Questi tumori si trovano tipicamente nella regione del fossa ovale.

I mixomi cardiaci che si presentano come parte del complesso di Carney si verificano in maniera meno frequente nell'atrio sinistro (62%), sono spesso multicentrici e occasionalmente coinvolgono diverse camere.

Quali sono i sintomi del tumore al cuore?

Provocano una grande varietà di sintomi nei pazienti, a seconda della dimensione e del luogo della neoplasia cardiaca. Alcuni individui possono presentare invece una completa assenza di sintomi (in particolare con tumori di dimensioni inferiori a 40 mm) o la morte improvvisa, di solito a causa di ostruzione o di una embolizzazione acuta.

Anche se lo spettro clinico può essere ampio, gli individui più colpiti presentano una o più di una triade di sintomi (la cosiddetta triade del mixoma), che comprende fenomeni embolici, ostruzione del flusso intracardiacale, battito cardiaco accelerato e sintomi costituzionali. Questi segni, tuttavia, sono piuttosto non specifici e i mixomi (e i tumori cardiaci in generale) sono relativamente rari nella maggior parte delle pratiche dei medici; di conseguenza, sono spesso erroneamente diagnosticati.

I sintomi di ostruzione del flusso intracardiacale sono la manifestazione più comunemente descritta, che si verifica in più del 50% delle persone con mieloma cardiaco. In genere, i pazienti mostrano un’insufficienza mitralica sinistra (es. dispnea, ortopnea o stanchezza) o sincope. I mielomi atriali corti possono manifestarsi con sintomi di insufficienza cardiaca destra (es. edema sistemico o epatomegalia). Occasionalmente, un mormorio sistolico o diastolico può essere auscultato.

Circa il 30-40% degli individui con mixoma cardiaco presenta fenomeni embolici. I siti di embolizzazione includono il sistema nervoso centrale, i reni, le estremità e le arterie coronarie. Le manifestazioni cliniche dell'embolizzazione sono ampie e dipendono dai tessuti a valle dell'embolo. 

I sintomi costituzionali non specifici sono stati riportati nel 20-60% degli individui con mieloma cardiaco. Tali sintomi possono comprendere febbre, artralgia, mialgia e perdita di peso. I risultati di laboratorio possono includere tasso di sedimentazione eritrocitaria elevata (33%), anemia falciforme (15%) e trombocitopenia (5%).

Come viene diagnosticato il mixoma?

L'ecocardiografia transtoracica è la modalità diagnostica di imaging scelta per i mixomi cardiaci, ma l'ecocardiografia transesofagea definisce meglio la posizione e le caratteristiche del tumore. Potrebbe venir effettuato anche un holter cardiaco e un ecostress.

La stragrande maggioranza dei mixomi cardiaci si manifesta come masse gelatinose cavitiche, che sono adiacenti alla fossa ovale nell'atrio sinistro. Sono tipicamente peduncolate, ma possono anche sorgere in modo sessile, vanno dalla dimensione da un minimo di pochi millimetri fino ad un massimo di 15 cm. Possono pesare fino a 250 grammi.

I mixomi cardiaci possono avere una superficie liscia o papillare e possono avere trombosi aderenti. Sia le escrescenze papillari che i trombi superficiali possono essere friabili in natura e sottoposti a embolizzazione. Sulla sezione tagliata, spesso hanno un aspetto variegato, con aree di colore bianco perlaceo, grigio chiaro e giallo, punteggiati da emorragie rosse scure, necrosi grigie o calcificazione.

La diagnosi di mieloma cardiaco dipende principalmente dalla presenza del mixoma o delle cellule lepidiche. Le cellule di mixoma sono spesso stellate con citoplasma eosinofilo e confini cellulari indistinti.

Architettonicamente, le cellule del mixoma formano anelli, cordoni e nidi che sono spesso strettamente associati a capillari. Le cellule possono anche esistere singolarment,e come cellule stellate in uno stroma mixoide composto da quantità variabili di proteoglicani, collagene e elastina e che spesso contengono linfociti, cellule plasmatiche e istiociti.

Sono invariabilmente presenti gli eritrociti stravasati e la deposizione di emosiderina. Vasi sanguigni sottilissimi (talvolta grandi e cavernosi) possono essere osservati in tutta la lesione, spesso ricoperti vicino all'attacco. I mixomi hanno dimostrato di elaborare un fattore di crescita endoteliale vascolare, che può contribuire all'alta vascolarità frequente in questi tumori.

Può essere identificata la fibrosi, la necrosi, la trombosi, la calcificazione o la formazione del corpo di Gamna-Gandy (degenerazione calcifica/siderotica della fibra elastica). Questi cambiamenti secondari e degenerativi sono spesso attribuiti a un lungo corso clinico e sono più frequentemente incontrati nei mixomi atriali. Per prevenire una diagnosi errata, è importante che il medico tenga presente che i mixomi hanno frequentemente trombi aderenti sulla loro superficie.

Come viene curato il cancro al cuore?

I mixomi si possono recidere localmente con un intervento chirurgico (di solito con resezione incompleta) e si diffondono nei siti lontani attraverso l'embolizzazione, la quale sembra essere molto più probabile nei mixomi che sono friabili con un attacco a larga scala rispetto a quelli che fibrosi o calcificati.

Dopo l'embolizzazione, i mixomi sono in grado di infiltrarsi nella parete arteriosa e produrre tumori istologicamente identici al sito di embolizzazione. Tali lesioni sono state descritte nella pelle, nel sistema nervoso centrale, nei polmoni e nelle ossa.

Il fattore che appare più predittivo per una recidiva da mixoma è se il tumore cardiaco è sorto nell'ipotesi di una sindrome familiare. Il tasso di ricorrenza è di 1-3% nei pazienti con mixomi sporadici, ma del 10-20% nei pazienti con mixoma familiare.

Nei pazienti con mixomi sporadici, l'escissione incompleta è considerata la ragione più probabile per la recidiva tumorale. La cellularità e l'indice mitotico non sembrano correlarsi in modo coerente con la ricorrenza. Chiaramente, il follow-up clinico è raccomandato per gli individui con diagnosi di mixoma cardiaco familiare.