Coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico

Che cos'è il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico?

Il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico insorge nel contesto della sindrome iperglicemica iperosmolare, considerata un’emergenza metabolica causata dal diabete mellito non compensato.

La sindrome ipeglicemica iperosmolare è una complicanza acuta (cioè sopravviene improvvisamente) del diabete, ed in particolare del diabete di tipo 2.

Il coma è la conseguenza neurologica più grave di questa sindrome e insorge quando l’osmolarità totale sierica aumenta, superando il valore di 350 mOsm/l.

Il coma non si verifica improvvisamente, ma può essere preceduto da:

• alterazioni dello stato di coscienza;
• convulsioni;
• emiplegia transitoria.

Quali sono le cause?

La causa del coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico è la sindrome iperglicemica iperosmolare, la quale è caratterizzata da:

• iperglicemia, con valori superiori a 600mg/dl;
• iperosmolarità plasmatica, con valori superiori a 350 mOsm/l;
• disidratazione grave.

Dopo un periodo di iperglicemia in cui l’apporto di liquidi non è stato sufficiente a ripristinare lo stato d’idratazione, a causa della diuresi osmotica prodotta dall’iperglicemia stessa, si manifesta l’emergenza metabolica. Per diuresi osmotica si intende che nel sangue è presente una sostanza, come ad esempio il glucosio, a livelli tali da non poter essere riassorbita dai tubuli renali e da impedire anche il riassorbimento dell’acqua. L’acqua viene così eliminata attraverso l’urina, peggiorando la condizione di disidratazione e la perdita di elettroliti.

Diversamente dall’altra complicanza acuta del diabete mellito, la chetoacidosi, in questo caso le concentrazioni di insulina sono sufficienti (anche se ridotte) ad evitare la formazione dei corpi chetonici, ma non lo sono per promuovere l’utilizzazione periferica di glucosio nei tessuti.
In questo contesto, però, sono degli eventi scatenanti a indurre la sintomatologia neurologica e il coma, quali:

• infezioni acute;
• setticemia; 
• eventi cardiovascolari o cerebrovascolari acuti;
• pancretite;
• utilizzo di farmaci che agiscono sulla secrezione o l’attività dell’insulina o sull’attività renale riducendole (corticosteroidi, diuretici, difenilidantoina).

La parte di popolazione diabetica più a rischio per lo sviluppo della sindrome iperglicemica iperosmolare e delle sue complicanze, tra cui il coma appunto, è quella anziana. In particolar modo, gli anziani con alterazioni della funzionalità renale e con malattie cardiovascolari.

Il rischio negli anziani è aumentato dal fatto che il senso della sete è alterato con l’età, e sentendo meno l’esigenza di bere sono di base meno idratati rispetto al resto della popolazione.

Quali sono i sintomi del coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico?

Il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico è provocato da una disfunzione del sistema nervoso centrale a seguito della comparsa di sintomi e segni di disidratazione.

All’esordio, lo stato di coscienza varia dall’obnubilamento mentale al coma. Possono comparire convulsioni focali o generalizzate, che nell’anziano sono più frequenti. È possibile che si verifichi un’emiplegia transitoria.

Precedentemente all’emergenza metabolica, i sintomi sono:

• astenia
• nausea
• vomito
• minzione frequente
• riduzione delle capacità psichiche

Come si diagnostica il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico?

Il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico può essere diagnosticato tramite analisi di laboratorio che mostrano la presenza di:

• iperglicemia estrema
• iperosmolarità
• acidosi metabolica lieve
• iperazotemia prerenale

In particolare, il coma compare quando i valori di osmolarità superano i 350 mOsml/l.

Quali sono i trattamenti per il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico?

Il trattamento per il coma iperglicemico-iperosmolare non chetosico consiste nella somministrazione per via endovenosa di:

• insulina, per correggere l’iperglicemia
• liquidi, mediante soluzione fisiologica, per correggere l’ipovolemia
• potassio, per correggere l’ipokaliemia

Coma iperosmolare linee guida

La sindrome iperglicemica iperosmolare non chetosica rappresenta un’emergenza metabolica, e così tutte le sue complicanze. 

Il paziente deve essere ricoverato presso l’Unità di Terapia Intensiva e occorre:

• controllare e mantenere la pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione;
• valutare reattività pupillare, riflessi osteo-tendinei, risposta verbale e/o motoria per avere indicazioni sullo stato di coscienza;
• somministrare per via endovenosa la soluzione fisiologica (2-3 litri in 1-2 ore) per contrastare l’ipovoliemia;
• somministrare l’insulina per correggere l’iperglicemia, solo se necessario dopo l’infusione della fisiologica, e il cloruro di potassio per far fronte all’ipokaliemia che si produce con la somministrazione di insulina; 
• monitorare frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale, diuresi e osmolarità;
• somministrare eparina calcica nei pazienti anziani, a maggiore rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CID);
• somministrare mannitolo 18% e desametasone nei casi di edema cerebrale.

Quando un paziente arriva in ospedale con i sintomi neurologici o già in coma, i medici dovranno confermare la diagnosi, richiedendo alcuni esami di laboratorio. Il riscontro di:

• iperglicemia oltre i 600 mg/dl;
• iperosmolarità oltre i 350 mOsm/l;
• l’iperzotemia pre-renale;
• la glicosuria elevata
• la chetonuria (presenza dei corpi chetonici nelle urine) assente;

Gli stessi esami devono essere ripetuti nel tempo per verificare lo stato di salute del paziente, perciò durante il ricovero va mantenuto l’accesso venoso per l’ottenimento di campioni di sangue da inviare al laboratorio.