Colelitiasi

Cosa è la colelitiasi?

La colelitiasi consiste nella presenza di uno o più calcoli biliari nella cistifellea (colecisti) o nelle vie biliari (coledoco, dotti epatici e dotto cistico). Ne soffre circa il 14-15% delle popolazioni Occidentali Il sintomo più comune è la colica biliare, dolore violento che si verifica quando uno di questi calcoli, specie se piccolo, si muove nella via biliare. I calcoli non causano dispepsia o intolleranze alimentari. Le più gravi complicanze includono la colecistite, l’ostruzione del tratto biliare, a volte con presenza di infezione (colangite), e pancreatite. La diagnosi si effettua solitamente con l'ecografia.

I fattori di rischio per i calcoli biliari sono il sesso femminile, l'obesità, l’aumento dell'età, l’appartenenza alle etnie americane o indiane, la dieta occidentale, la rapida perdita di peso, la fertilità e la predisposizione familiare. La maggior parte dei disturbi delle vie biliari derivano da calcoli biliari.

Fisiopatologia

Il fango biliare è spesso un precursore dei calcoli biliari: è costituito da un polimero di bilirubina, microcristalli colesterolo e mucina. Il fango si sviluppa durante la stasi della colecisti, come avviene durante la gravidanza o l'uso di Nutrizione Parenterale Totale. La maggior parte dei fanghi è asintomatica e scompare quando la condizione primaria si risolve. In alternativa, i fanghi possono evolvere in veri calcoli biliari o migrare nel tratto biliare, ostruire i condotti e portare a colica biliare, colangite o pancreatite.

Esistono diversi tipi di calcoli biliari. Quelli di colesterolo rappresentano più dell’85% dei calcoli biliari nel mondo occidentale. Perché si formino i calcoli biliari di colesterolo è necessario che:

• La bile debba essere satura di colesterolo. Normalmente, il colesterolo insolubile in acqua è reso idrosolubile combinando sali biliari e lecitina. La saturazione della bile con il colesterolo è spesso il risultato dell’eccessiva secrezione di colesterolo (come avviene con l’obesità o col diabete), ma può essere causata anche da una diminuzione della secrezione dei sali biliari (ad esempio, nella fibrosi cistica causa dal malassorbimento di sali biliari) o della secrezione di lecitina (come in una rara malattia genetica che causa una forma di progressiva intraepatica colestasi familiare).
• Il colesterolo in eccesso debba precipitare dalla soluzione in microcristalli solidi. Tale precipitazione nella cistifellea è accelerata da mucina, una glicoproteina, o altre proteine ​​nella bile.
• I microcristalli debbano aggregarsi e crescere.

I fattori che accelerano lo sviluppo dei calcoli includono la malattia epatica alcolica, l’emolisi cronica e l'età avanzata.

Quali sono i sintomi?

Circa l'80% delle persone con calcoli biliari non hanno sintomi. Il resto accusa sintomi che vanno da un caratteristico tipo di dolore (la colica biliare) alla colecistite. La colica biliare è il sintomo più comune.

I calcoli occasionalmente attraversano il dotto cistico senza causare sintomi. Tuttavia, la migrazione di calcoli biliari porta all’ostruzione del dotto cistico che, anche se transitoria, causa la colica biliare. Le coliche biliari iniziano tipicamente nel quadrante superiore destro, ma possono verificarsi in altre parti dell'addome. Il dolore può irradiarsi nella parte posteriore o verso il basso e il braccio. Gli episodi iniziano improvvisamente, diventano intensi entro 15 minuti o 1 ora, rimangono ad una intensità costante per un massimo di 12 ore e poi scompaiono gradualmente in 30-90 minuti, lasciando un dolore. Nausea e vomito sono comuni, febbre e brividi non si verificano a meno che la colecistite sia già sviluppata.

Sebbene la colica biliare possa seguire un pasto pesante, i cibi grassi non sono un fattore di peggioramento. I sintomi gastrointestinali non specifici come gas, gonfiore e nausea, sono stati erroneamente attribuiti a malattie come la colecisti. Questi sintomi sono comuni, con circa uguale prevalenza nella colelitiasi, nell’ulcera peptica, nei disturbi gastrointestinali funzionali.

Come si esegue la diagnosi?

L'ecografia addominale è il metodo migliore per la rilevazione dei calcoli e dei fanghi biliari. La TAC, la risonanza magnetica (colangio-RMN), la CPRE (colangio-pancreatografia-retrograda-endoscopica) e la colecistografia orale (oramai quasi abbandonata) sono alternative diagnostiche di seconda istanza. L'ecoendoscopia rileva con precisione piccoli calcoli biliari (minori di 3 mm) e può essere necessaria se gli altri test sono dubbi.

Quali sono le cure?

Per i calcoli sintomatici: talvolta si può eseguire / tentare la dissoluzione dei calcoli con acido ursodesossicolico, se si tratta di calcoli di solo colesterolo. La terapia medica, tuttavia, va proseguita per molti mesi e la malattia tende, spesso, a ripresentarsi. La terapia di elezione è chirurgica e consiste nella colecistectomia per via laparoscopica.

La maggior parte dei pazienti asintomatici (circa i 2/3 dei pazienti affetti da colelitiasi) decidono che il disagio, la spesa e il rischio della chirurgia non valgono la rimozione di un organo che non può mai causare la malattia clinica. Tuttavia, se si presentano sintomi, la rimozione della colecisti (colecistectomia) è indicato perché il c’è il rischio di reiterazione e di  complicanze, anche gravi.

La chirurgia può essere eseguita con tecnica laparoscopica. La colecistectomia previene efficacemente le coliche biliari, ma è meno efficace nel trattamento dei sintomi atipici come la dispepsia. Inoltre, la stessa colecistectomia può essere causa di sintomi dispeptici vari noti come "post-cholecystectomy syndrome".