Cervicometria

La cervice in gravidanza

Nel corso della gravidanza sia l’utero, che nello specifico la cervice uterina, vanno incontro a delle modificazioni importanti per consentire il corretto sviluppo del feto e per garantirne la protezione dall’esterno.

Fin dalla fecondazione infatti, il collo dell’utero assume il ruolo di impedire un’uscita prematura del feto durante la gravidanza e di proteggere il feto da potenziali infezioni mediante il cosiddetto muco cervicale o tappo mucoso che sigilla la cavità uterina. In particolare, durante la gravidanza si osservano cambiamenti della cervice relativi a tre aspetti:

1. grado di dilatazione dell’orifizio (aperta o chiusa);
2. consistenza (dura o morbida);
3. posizione (alta o bassa).

La cervice infatti tende ad ammorbidirsi e ad assumere un colore più azzurrognolo, a causa di un incremento della vascolarizzazione, delle dimensioni e del gonfiore delle ghiandole cervicali; essa tende inoltre leggermente a salire verso l’utero durante la gestazione.

Infine, e come precedentemente detto, l’orifizio esterno rimane chiuso durante la gravidanza, in quanto il ruolo della cervice uterina è quello di fornire un supporto di tipo meccanico volto ad impedire una prematura uscita del feto; verso la fine della gravidanza va invece incontro ad una progressiva dilatazione per permettere il passaggio del feto e favorirne la fuoriuscita. In alcuni casi, il collo dell’utero può risultare non in grado di rimanere chiuso durante l’intera durata della gravidanza e supportarla fino al termine.

Si parla in tal caso di insufficienza (o incontinenza o incompetenza) cervicale, la quale costituisce quindi una causa di parto pretermine, a sua volta principale causa di mortalità e morbidità neonatale.

L’incontinenza cervicale può essere dovuta ad difetto strutturale o funzionale, di cui si riconoscono sia cause congenite (più rare) che fattori acquisiti, quali precedenti interventi ginecologici o traumi di tipo ostetrico. Nella gran parte dei casi si tratta di una condizione idiopatica, che conseguentemente tende a rimanere non riconosciuta fino alla prima gravidanza. 

Cosa è la cervicometria ecografica?

La cervicometria è un esame ecografico della cervice uterina eseguito per via transvaginale a 19-24 settimane di gravidanza, il quale viene effettuato per misurare la lunghezza del collo dell’utero.

La misurazione della lunghezza dell’utero permette infatti di riconoscere una significativa quota di casi che hanno la potenzialità di evolvere in parti pretermine, permettendo così di identificare precocemente quelle gravidanze che necessitano di specifiche attenzioni e precauzioni sia diagnostiche che terapeutiche.

In particolare, la cervice uterina normalmente misura dai 25 ai 30 mm fino alle 28-30 settimane, perciò una lunghezza del collo uterino inferiore a 25 mm prima del terzo trimestre è un’anormalità che direttamente associata con un incrementato rischio di parto prematuro: più significativo e precoce è l’accorciamento della cervice, maggiore è il rischio di parto pretermine.

Tale rischio corrisponde al 55%, significativamente più alto dello 0.6% di rischio della popolazione generale. Le gestanti che hanno precedentemente avuto un parto pretermine vengono comunque considerate ad alto rischio. 

Quando si effettua?

La cervicometria è indicata e considerata un utile strumento diagnostico dopo la 30° settimana in pazienti sintomatiche (pazienti che presentano attività contrattile a livello dell’utero), nelle quali una lunghezza inferiore a 15mm suggerisce l’attivazione del protocollo profilattico e terapeutico.

Prima della 30° settimana invece, la soglia di lunghezza utilizzata come indicatore diagnostico di parto pretermine imminente viene modificata a seconda della eventuale presenza di altri fattori di rischio: <20 mm in loro assenza e <25 mm in loro presenza.

L’esame viene effettuato a vescica vuota mediante inserimento di una sonda vaginale in senso sagittale. È particolarmente importante che durante l’inserimento della sonda nel fornice anteriore, non venga esercitata alcuna pressione per non correre il rischio di allungare in modo artificiale il collo uterino.

È opportuno che vengano effettuate diverse misurazioni e che la cervicometria duri almeno tre minuti, in quanto la cervice risulta essere particolarmente dinamica e può modificarsi significativamente nel corso dell’esame. Durante l’esame è necessario che vengano soddisfatti 4 criteri:

1. l’orifizio uretrale interno (OUI), ossia l’apertura della vescica urinaria nell’uretra, deve mostrarsi triangolare o piatto;
2. l’orifizio uretrale esterno (OUE), ossia l’apertura esterna dell’uretra, deve risultare simmetrico;
3. il canale cervicale deve essere visibile nella sua interezza;
4. i labbri anteriore e posteriore della cervice devono presentare il medesimo spessore rispetto al canale. 

La misurazione viene effettuata quando l’intero canale è stato identificato e tali criteri sono stati soddisfatti misurando la lunghezza della cervice uterina sul fermo immagine. È importante notare che in caso di accorciamento della cervice, il canale risulta essere sempre rettilineo; per tale motivo, in caso la gestante presenti un canale cervicale curvilineo, una differenza tra la misura lineare e quella eseguita con la traccia è considerata irrilevante.

In caso di riduzione della lunghezza della cervice rilevata mediante cervicometria vengono effettuati generalmente test aggiuntivi per determinare il reale rischio di parto prematuro e la conseguente scelta più appropriata per quanto riguarda la terapia e l’eventuale ricovero ospedaliero. In particolare, viene effettuato il test per la ricerca della fibronectina fetale (fFN) nelle secrezioni vaginali.

La fFN è una glicoproteina prodotta a livello della giunzione uteroplacentare: mentre è normale riscontrarla nelle secrezioni cervicovaginali durante le prime settimane di gravidanza e dopo la 36° settimana (viene infatti rilasciata per favorire la crescita dei tessuti prima e in preparazione al parto dopo), essa non dovrebbe essere riscontrabile tra la 22° e la 35° settimana di gravidanza. 

Translucenza nucale (ecografie interna o esterna)

Un altro test ecografico effettuato precocemente durante la gravidanza è il test per la translucenza nucale (Nuchal Translucency o NT).

Si tratta di un test di screening normalmente eseguito tra la 11° e la 14° settimana di gravidanza per valutare il rischio di anomalie cromosomiche o di malformazioni fetali.

In particolare, la translucenza nucale misura lo spessore di una fessura translucida osservabile a livello della cute della nuca del feto, detta anche plica nucale: superata una soglia indicativa di spessore pari a 2,5-3 mm, si identifica una correlazione con un incrementato rischio che il feto sia affetto da patologie cromosomiche, quali trisomia 21, 18 o 13, oppure malformazioni cardiache o a carico di altri organi (es. spina bifida o ernia diaframmatica).

L’esame consiste in un’ecografia, che può essere effettuata per via transaddominale o transvaginale, durante la quale l’utero viene sottoposto ad una serie di ultrasuoni, ossia onde sonore non percepibili dall’orecchio umano che vengono riflesse in modo differente dai vari tessuti a seconda della loro densità: questa regione translucente non riflette gli ultrasuoni.

L’esame viene effettuato tra la 11° e la 14° settimana in quanto questa raccolta di fluido si forma verso la 10° settimana e scompare dopo la 14°, aumentando di spessore durante questo periodo. È importante sottolineare che questo esame, innocuo sia per la gestante che per il feto, non è un esame diagnostico bensì un test di screening, e come tale permette solo di ottenere una probabilità di riscontrare un feto sano o malato e non corrisponde a una certezza. 

Cervicometria e cerchiaggio

È importante non confondere la cervicometria sopradescritta con il cerchiaggio cervicale. Quest’ultimo è infatti il termine medico utilizzato per descrive uno specifico intervento chirurgico effettuato in alcuni casi come terapia di tipo chirurgico in caso di minaccia di parto pretermine.

Tale intervento consiste nell’applicare una sutura, o benderella, a livello del collo dell’utero per rafforzarlo e migliorarne la continenza, così da prevenire un parto prematuro consentendo la normale evoluzione della gravidanza.

Nel 95% dei casi, il cerchiaggio cervicale viene effettuato per via transvaginale e solo raramente per via transaddominale, di solito in caso di fallimento del cerchiaggio transvaginale nel prevenire il parto pretermine durante una precedente gravidanza. Il cerchiaggio può essere d’elezione – effettuato in donne ad alto rischio a 12-14 settimane – o terapeutico – eseguito nei casi in cui la cervicometria risulta essere <15mm.

Secondo recenti linee guida, il cerchiaggio d’elezione:

• non è indicato per gestanti che non hanno avuto parti prematuri in precedenza;
• è indicato in donne che hanno avuto uno o più parti prematuri precedenti e che presentano una lunghezza del collo uterino <25mm prima della 24° settimana;
• è indicato in donne che anno avuto almeno 3 parti prematuri in precedenza.

Risulta invece essere sconsigliato dopo la 23° settimana gestazionale e in caso di gravidanza gemellare.

Una volta oltrepassata la 36°-37° settimana, il cerchiaggio dovrebbe essere rimosso in quanto superato il rischio di parto prematuro.