Impianti endossei

Cosa sono gli impianti endossei?

L’impianto endosseo è composto da denti artificiali che vengono usati per sostituire i denti mancanti. L'impianto è fatto generalmente in metallo e sostituisce la radice del dente. È sormontato da una corona artificiale che ha le fattezze della parte esposta di un dente vero.

E’ una componente chirurgica che si interfaccia con l'osso della mascella o del cranio per sostenere una protesi dentale come una corona, un ponte, una protesi dentale, una protesi facciale o agire come un'ancora ortodontica. La base per gli impianti dentali moderni è un processo biologico chiamato osteointegrazione, in cui materiali, come il titanio, formano un legame intimo con l'osso. Il dispositivo dell'impianto viene prima collocato in modo che sia più facile il processo di osseointegrazione, quindi viene aggiunta una protesi dentale. È necessaria una quantità variabile di tempo di guarigione per l'osseointegrazione prima che la protesi dentale (un dente, un ponte o una protesi) si attacchi all'impianto.

Il successo o il fallimento degli impianti dipende dalla salute della persona che riceve il trattamento, dai farmaci che incidono sulle possibilità di osseointegrazione e sulla salute dei tessuti in bocca. Viene inoltre valutata la quantità di stress che verrà posta sull'impianto e l'apparecchio durante la normale funzione. Pianificare la posizione e il numero di impianti è fondamentale per la salute a lungo termine della protesi, in quanto, le forze biomeccaniche che si creano durante la masticazione possono essere significative. La posizione degli impianti è determinata dalla posizione e dall'angolo dei denti adiacenti, mediante simulazioni di laboratorio o utilizzando tomografia computazionale con simulazioni e guide chirurgiche chiamate stent. I prerequisiti per il successo a lungo termine degli impianti dentali osseointegrati sono l’avere l'osso e la gengiva sani. Poiché entrambi possono essersi atrofizzati dopo l'estrazione dei denti, a volte, sono necessarie delle pre-protesi, quali innesti gengivali per ricreare l'osso e la gengiva ideale.

La protesi finale può essere fissa, per cui una persona non può rimuovere la dentatura o i denti dalla bocca, o rimovibile, per cui si possono rimuovere le protesi. Quando la protesi è rimovibile, viene inserito un corrispondente adattatore in modo che i due pezzi possano essere fissati insieme.

I rischi e le complicazioni legati all’implantologia dentale si dividono in quelli che si verificano durante l'intervento chirurgico (come eccessivo sanguinamento o lesioni nervose), quelli che si verificano nei primi 6 mesi (come l'infezione e la mancata osseointegrazione) e quelli che si verificano a lungo termine (quali peri-implantite e guasti meccanici). In presenza di tessuti sani, un impianto ben integrato con carichi biomeccanici appropriati può avere un tasso di sopravvivenza superiore ai 5 anni, dal 93 al 98% e da 10 a 15 anni di vita per i denti protesici. Studi a lungo termine mostrano un successo da 16 a 20 anni (impianti che sopravvivono senza complicazioni o revisioni) tra il 52% e il 76%, con complicazioni che si verificano fino al 48% del tempo trascorso dall’intervento.

Quali tipi di impianti dentali esistono?

L'uso primario degli impianti dentali è quello di supportare le protesi dentarie. Gli impianti endossei moderni usano l'osseointegrazione, il processo biologico in cui l'osso si fonde strettamente con la superficie di materiali specifici come il titanio e alcune ceramiche. L'integrazione dell'impianto e dell'osso può supportare i carichi fisici per decenni senza fallire.

Per la sostituzione dei singoli denti, un bloccaggio dell'impianto viene prima fissato all'impianto con una vite di appoggio. Una corona viene quindi collegata all'apice con cemento dentale, una piccola vite o fusa con l’appoggio. Gli impianti dentali, allo stesso modo, possono anche essere utilizzati per trattenere una protesi dentale multipla sia sottoforma di un ponte fisso sia di protesi rimovibili.

Un ponte sostenuto dall'impianto è un gruppo di denti protetti dagli impianti dentali in modo che la protesi non possa essere rimossa dall'utente. I ponti si collegano a più di un impianto e possono anche collegarsi agli altri denti come punti di ancoraggio. I ponti supportati dall'impianto sono attaccati agli alveoli dello stesso. Un ponte fisso può sostituire fino a 2 denti e può estendersi per sostituire un intero arco di denti. In entrambi i casi, si dice che la protesi è fissata perché non può essere rimossa dall'utilizzatore della stessa.

Una protesi rimovibile protetta da impianto è un tipo di protesi dentaria che non è definitivamente fissata. La protesi dentale può essere scollegata dai supporti dell'impianto con la pressione del dito da parte dell'utilizzatore. Per abilitare questo, l'appoggio è modellato come un piccolo connettore che può essere collegato ad analoghi adattatori nella parte inferiore della protesi dentaria.

Le protesi facciali, per correggere le deformità del viso, possono utilizzare le connessioni agli impianti posti nelle ossa del viso. A seconda della situazione, l'impianto può essere usato per mantenere una protesi fissa o rimovibile che sostituisce una parte del viso.
In ortodonzia, gli impianti dentali di piccolo diametro, denominati dispositivi temporanei di ancoraggio, possono aiutare il movimento del dente creando punti di ancoraggio da cui possono generarsi le forze. Per spostare i denti, deve essere applicata una forza nella direzione del movimento desiderato. La forza stimola le cellule nel legamento parodontale per aiutare il rimodellamento osseo, rimuovendo l'osso nella direzione del dente e aggiungendolo allo spazio creato. Per generare una forza su un dente, è necessario un punto di ancoraggio (qualcosa che non si muova). Poiché gli impianti non hanno un legamento parodontale e il rimodellamento osseo non sarà stimolato quando viene applicata la tensione, sono punti di ancoraggio ideali nell'ortodonzia. Gli impianti progettati per il movimento ortodontico sono piccoli e non osseointegrati completamente, permettendo una rimozione facile dopo il trattamento.

Cosa implica il posizionamento dell'impianto?

Mettere un impianto dentale endosseo è una procedura che prevede due stadi. Durante la prima fase, l'impianto è posto nella mascella del paziente. Nella seconda fase, lo specialista attaccherà il dente artificiale all'impianto.

Nei mesi successivi alla prima fase, l'impianto e la mascella saranno collegati. Dopo che il processo di incollaggio è terminato, lo specialista inizierà la seconda fase.

Quali varianti vanno prese in considerazione prima di effettuare un impianto endosseo?

La pianificazione degli impianti dentali si concentra sulla condizione generale del paziente, sulla condizione di salute locale delle mucose e delle gengive e sulla forma, dimensione e posizione delle ossa delle mascelle, dei denti adiacenti e di quelli opposti. Ci sono poche condizioni di salute che assolutamente escludono l'immissione di impianti. Le persone che hanno una scarsa igiene orale, i fumatori pesanti e diabetici sono tutti a maggior rischio per una variante di malattia della gengiva che colpisce gli impianti chiamati peri-implantite, aumentando la possibilità di danni a lungo termine. L'uso di steroidi a lungo termine, l'osteoporosi e altre malattie che colpiscono le ossa possono aumentare il rischio di insuccessi precoci degli impianti. 

L'uso di farmaci per le ossa, come i bifosfonati, richiede un'attenzione particolare per gli impianti, perché sono stati associati a un disturbo chiamato osteonecrosi associato a bifosfonato. Le medicine cambiano la composizione delle ossa. A dosi giornaliere (ad esempio, quelle utilizzate per trattare l'osteoporosi), gli effetti dei farmaci rimangono per mesi o anni, ma il rischio sembra essere molto basso. A causa di questa dualità, nella comunità dentale esiste un'incertezza su come gestire al meglio il rischio di osteonecrosi durante la posa degli impianti. 

Il successo a lungo termine degli impianti è determinato, in parte, dalle forze utilizzate per sostenerlo. Poiché non hanno legamenti parodontali, non c'è sensazione di pressione quando si morde, così le forze create sono più elevate. Per compensare questo, la posizione degli impianti deve distribuire le forze uniformemente attraverso la protesi che supportano. Le forze concentrate possono provocare la frattura dei ponti, dei componenti dell'impianto o la perdita di osso adiacente all'impianto. La posizione finale degli impianti è basata sia su un fattore biologico (tipo dell’osso, strutture vitali, salute) sia sui fattori meccanici. Gli impianti posti in ossa più spesse e forti come quelli che si trovano nella parte anteriore della mascella inferiore hanno tassi inferiori di rigetto rispetto agli impianti posti in ossa di densità inferiore, come la parte posteriore della mascella superiore. Persone che digrignano i denti aumentano anche la forza sugli impianti e aumentano la probabilità di fallimento.

La progettazione degli impianti deve tenere conto di una vita di uso reale dei denti di una persona. I produttori di impianti dentali hanno progettato una serie di test per determinare l'affidabilità meccanica a lungo termine degli impianti di un soggetto dove l'impianto viene colpito ripetutamente con forze in aumento.
Quando è necessario un piano più preciso oltre la valutazione clinica, il dentista effettuerà uno stent prima della chirurgia che guiderà al posizionamento ottimale dell'impianto. Sempre più, i dentisti optano per fare una scansione delle mascelle e delle eventuali protesi esistenti. 

Quali sono le principali procedure chirurgiche?

La maggior parte dei sistemi di impianto ha cinque fasi fondamentali per il posizionamento:

• rimozione del tessuto molle: un'incisione viene effettuata sulla cresta dell'osso, dividendo la gengiva più spessa a metà, in modo che l'impianto finale avrà una fitta banda di tessuti attorno ad esso. I bordi del tessuto, ciascuno indicato come lembo, vengono spinti indietro per esporre l'osso. La chirurgia senza fili è una tecnica alternativa, in cui un piccolo gruppo di tessuto (il diametro dell'impianto) viene rimosso per il posizionamento dell'impianto piuttosto che alzare i lembi
• foratura ad alta velocità: dopo aver rimosso il tessuto molle e utilizzando una guida chirurgica o uno stent, vengono posizionati i fori pilota con punte di precisione a velocità altamente regolamentate per evitare la bruciatura o la necrosi della pressione dell'osso
• foratura a bassa velocità: il foro pilota viene espanso utilizzando punte progressivamente più larghe. Si avrà cura di non danneggiare l'osteoblasto o le cellule ossee con il surriscaldamento. Uno spruzzo d'acqua manterrà la temperatura bassa
• posizionamento dell'impianto: la vite dell'impianto viene posizionata e può essere autopulente. Viene quindi avvitata con una chiave a coppia controllata a una coppia precisa, in modo da non sovraccaricare l'osso circostante
• adattamento del tessuto: la gengiva viene adattata attorno all'intero impianto per fornire una spessa banda di tessuto sano intorno all'apice di guarigione. Altrimenti, un impianto può essere "sepolto", con la parte superiore dell'impianto che viene sigillata con una vite di copertura e il tessuto viene chiuso per coprirlo completamente. Una seconda procedura sarebbe quindi necessaria per scoprire l'impianto in una data successiva

Ci sono diversi approcci per l'inserimento di impianti dentali dopo l'estrazione dei denti:

• posizionamento implantare immediato dopo l'estrazione
• posizionamento dell'impianto post-estrazione (da due settimane a tre mesi dopo l'estrazione)
• impianto post-tardivo (tre mesi o più dopo l'estrazione del dente)

Ci sono anche diverse opzioni per fissare i denti agli impianti dentali, classificati in:

• procedura di caricamento immediato
• caricamento precoce (da una settimana a dodici settimane)
• caricamento ritardato (oltre tre mesi)

Come avviene la manutenzione degli impianti endossei?

Dopo il posizionamento, gli impianti devono essere puliti (come i denti naturali) con uno strumento in teflon. Si dovrebbe prestare attenzione con il filo interdentale.

Gli impianti perdono l'osso ad una velocità simile ai denti naturali. Si deve prevedere che la porcellana sulle corone possa scolorirsi, fratturarsi, anche se vi sono notevoli variazioni nella durata utile delle corone dentali basate sulla posizione in bocca, le forze applicate dai denti opposti e dal materiale di restauro . 

Quali sono i rischi e le complicazioni?

Il posizionamento degli impianti dentali è una procedura chirurgica e porta i normali rischi di un intervento tra cui infezione, sanguinamento eccessivo e necrosi del lembo di tessuto attorno all'impianto. Strutture anatomiche vicine, come il nervo alveolare inferiore, il seno e i vasi sanguigni, possono anche essere feriti quando viene creata l'osteotomia o l'impianto viene posizionato. Anche quando il rivestimento del seno mascellare viene perforato da un impianto, la sinusite a lungo termine è rara. L'incapacità di posizionare l'impianto nell'osso per assicurare la stabilità dell'impianto aumenta il rischio di fallimento all'osseointegrazione.

La stabilità primaria dell'impianto si riferisce alla stabilità di un impianto dentale immediatamente dopo l’intervento. La stabilità  con viti in titanio nell'operazione post-operatoria del tessuto osseo del paziente può essere valutata utilizzando l'analisi della frequenza di risonanza. Una sufficiente stabilità iniziale può consentire un carico immediato con la ricostruzione protesica, anche se il caricamento precoce rappresenta un rischio maggiore di insuccesso dell'impianto rispetto al carico convenzionale.

La rilevanza della stabilità primaria dell'impianto diminuisce gradualmente con la ricrescita del tessuto osseo intorno allo stesso nelle prime settimane dopo la chirurgia, portando alla stabilità secondaria. La stabilità secondaria è diversa dalla stabilizzazione iniziale, perché è dovuta al processo di ricrescita dell'osso. Quando questo processo di guarigione è completo, la stabilità meccanica iniziale diventa stabilità biologica. La stabilità primaria è fondamentale per il successo dell'impianto fino a quando la ricrescita dell'osso massimizza il supporto meccanico e biologico dell'impianto. La ricrescita si verifica di solito durante le 3-4 settimane dopo l'impianto. La stabilità primaria insufficiente, o un'elevata mobilità iniziale dell'impianto, può portare al fallimento.

I rischi postoperatori immediati possono essere:

• infezione (gli antibiotici riducono il rischio di fallimento dell'impianto del 33%, ma non influenzano il rischio di infezione)
• sanguinamento eccessivo
• mancata integrazione

Un impianto viene testato tra le 8 e le 24 settimane per determinare se è integrato. C'è una variazione significativa nei criteri utilizzati per determinare il successo dell'impianto, i criteri più comunemente citati al livello dell'impianto sono:

• assenza di dolore
• mobilità
• infezione
• sanguinamento gengivale
• lucidità radiografica 
• perdita ossea perimplantare superiore a 1,5 mm 

Il successo dell'impianto dentale è legato all'abilità dell'operatore, alla qualità e alla quantità dell'osso disponibile sul sito e all'igiene orale del paziente, ma il fattore più importante è la stabilità implantare primaria. 

L'insuccesso dell'integrazione è raro, soprattutto se le istruzioni del dentista o del chirurgo orale sono seguite alla lettera dal paziente. Gli impianti di carico immediato possono avere un tasso di fallimento più elevato, potenzialmente dovuto alla carica subito dopo il trauma o l'estrazione. Più spesso, si verifica un fallimento dell'osseointegrazione quando un paziente non è sano o si impegna in comportamenti che controindicano un'igiene adeguata tra cui il fumo o l'uso di droga.

Le complicazioni a lungo termine che derivano dal ripristino dei denti con impianti sono direttamente correlate ai fattori di rischio del paziente e alla tecnologia. Ci sono i rischi associati all'aspetto, tra cui una linea di sorriso elevata, una scarsa qualità gengivale, difficoltà a corrispondere la forma di denti naturali che possono avere punti di contatto ineguali o forme poco comuni, ossa mancanti, atrofizzate o formate in un in modo inadatto, aspettative irrealistiche del paziente o scarsa igiene orale. 

I rischi possono essere correlati a fattori biomeccanici, in cui la geometria degli impianti non supporta i denti nello stesso modo in cui i denti naturali hanno fatto fino a quel momento. 

I fallimenti a lungo termine sono dovuti alla perdita di osso intorno al dente e/o alla gengiva dovuta alla per-implantite o a un guasto meccanico dell'impianto. 

Negli impianti compositi (impianti a due stadi), tra l'impianto reale e la sovrastruttura ci sono zone vuote e cavità in cui i batteri possono penetrare. A lungo andare, questi batteri possono entrare nel tessuto adiacente e causare la perimplantite. Come profilassi, questi spazi interni dell'impianto devono essere sigillati.