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A cura del dr. Claudio Micheletto, UOC di Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.

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Le persone affette da asma bronchiale soffrono spesso anche di orticaria, una delle più comuni malattie della pelle. Nelle ultime decadi sono stati raggiunti notevoli progressi nello studio dell’eziologia e della patogenesi della malattia, sono state sviluppate moderne classificazioni e nuove terapie, tuttavia molti meccanismi rimangono inspiegabili.

L’orticaria si manifesta principalmente con la comparsa di un’eruzione cutanea pruriginosa, associata, talvolta, a una sensazione di bruciore o pizzicore. In particolare, l’orticaria è caratterizzata dai cosiddetti “pomfi”, lesioni cutanee di dimensioni variabili (da alcuni millimetri a diversi centimetri di diametro), in rilievo e rossastre (come quelle che compaiono in seguito alla puntura di una zanzara).

Queste lesioni cambiano rapidamente nell’arco delle 24 ore, entro le quali regrediscono del tutto per poi eventualmente insorgere altrove; pertanto, anche se il pomfo in sé scompare nell’arco di 24 ore è possibile che l’orticaria perduri più a lungo.

Il rash cutaneo può comparire ovunque ed essere limitato a una parte del corpo o diffuso su vaste aree. La pelle ritorna all’aspetto normale non appena i pomfi scompaiono. Secondo le linee guida internazionali, l’orticaria deve essere differenziata in acuta, della durata fino a 6 settimane, e cronica se i sintomi persistono per più di 6 settimane. A seconda del fattore di innesco, può anche essere divisa in spontanea e inducibile. L’orticaria inducibile è dovuta a stimoli fisici, come freddo, calore, pressione, vibrazioni, raggi ultravioletti, contatto con l’acqua.

Circa il 15-25% della popolazione ha avuto almeno un episodio di orticaria nel corso della propria vita, principalmente acuta. L’orticaria si incontra raramente nell’infanzia (3,4% nel Regno Unito, 4,4% in Germania, 5,4% in Danimarca) e la sua persistenza è ancora meno probabile (0,1-0,3%). La causa o l’innesco di orticaria cronica nei bambini può essere rilevata nel 21-55% dei casi. La durata dell’orticaria cronica di solito non supera i 5-10 anni. Nonostante non costituisca una minaccia per la vita, l’orticaria, tuttavia, ha un grande impatto sullo stato fisico e psicologico dei pazienti. I bambini con orticaria cronica hanno infatti una “cattiva prestazione scolastica” rispetto ai bambini sani.

Meccanismi dell’orticaria cronica

L’attivazione dei mastociti dermici svolge il ruolo chiave nella patogenesi dell’orticaria. Indipendentemente dalla causa dell’attivazione dei mastociti, i processi che si evolvono successivamente sono simili, con rilascio di diversi mediatori e molecole vasoattive, che aggravano i sintomi.

Orticaria: come diagnosticarla e come gestirla

Si tratta di una delle patologie più frequenti in coloro che soffrono di asma bronchiale dell’orticaria e sono responsabili dell’inefficacia degli antistaminici. Le cellule coinvolte secernono mediatori infiammatori, intensificando e prolungando la risposta. Durante le esacerbazioni, può essere rilevata l’attivazione del sistema di coagulazione del sangue.

La trombina aumenta la permeabilità dell’endotelio vascolare e migliora il rilascio di mediatori dell’infiammazione da parte dei mastociti e la produzione del componente del complemento.

  

Caratteristiche cliniche

I cambiamenti istologici nell’orticaria sono caratterizzati da edema cutaneo, capillari ingrossati e infiltrazione non necrotizzante perivascolare. Dal punto di vista clinico vi sono aree densamente rialzate della pelle, con un centro di colore chiaro circondato da eritema refrattario. Le lesioni possono essere di dimensioni diverse, rotonde o irregolari, che si uniscono, accompagnate da sensazioni di prurito e bruciore. Sono caratterizzate da rapida (nel corso di 1-24 ore) e completa scomparsa.

L’angioedema è caratterizzato dall’infiammazione degli strati più profondi del derma e del tessuto sottocutaneo, ed è più spesso accompagnato da dolore o bruciore piuttosto che da prurito. Le membrane mucose sono spesso colpite.

L’angioedema si attenua più lentamente, scomparendo nel corso di 24-72 ore. Nel 78,4% dei casi si presentano piaghe isolate, angioedema nel 6,65%, mentre entrambi i sintomi si osservano nel 15% dei casi.

Nei bambini, l’angioedema di accompagnamento è stato segnalato nel 48,2% dei casi.

Possibili cause e fattori stimolanti dell’orticaria cronica

Le cause dell’orticaria possono essere:

• allergie alimentari: arachidi, crostacei, uova, noci, kiwi, etc;
• fattori ambientali: pollini, acari della polvere, sostanze chimiche o certe fragranze;
• farmaco-indotta: alcuni farmaci possono causare orticaria come effetto collaterale, tra cui antibiotici, farmaci anti-infiammatori non
  steroidei, aspirina, etc.

Lo sviluppo di questa malattia cutanea può essere associato a infezioni virali, batteriche, parassitarie o elmintiche e al consumo di alimenti e additivi e farmaci ma, approssimativamente, nel 40% dei casi, l’orticaria spontanea cronica è un processo autoimmune.

I pazienti possono avere contemporaneamente un’altra patologia autoimmune. Pertanto, gli anticorpi antitiroidei possono essere trovati nel 4,3-17,3% dei bambini e nel 27% degli adulti. In uno studio retrospettivo su 852 pazienti pediatrici in Brasile, è stata evidenziata una maggiore prevalenza di orticaria in pazienti con lupus eritematoso sistemico.

Interessante anche il legame tra orticaria cronica e celiachia. Il confronto di 79 bambini affetti da orticaria con un gruppo di controllo ha rivelato che il gruppo di bambini con orticaria aveva una maggiore frequenza di celiachia rispetto al gruppo di controllo (5% e 0,67%, rispettivamente). Due settimane di dieta priva di glutine hanno contribuito a ottenere la remissione dell’orticaria nella maggior parte dei pazienti.

Orticaria e intolleranza

I genitori spesso credono che l’allergia alimentare sia la causa dell’orticaria. È vero che l’ingestione di molti alimenti, tra cui uova, latte, soia, arachidi, grano, frutti di mare e noci, nei neonati/bambini sensibilizzati può causare orticaria acuta (più frequentemente che negli adulti). Questi bambini dovrebbero essere adeguatamente esaminati per rivelare l’alimento stimolante.

Secondo dati recenti di ricerca, la frequenza delle allergie alimentari confermata dai dati di anamnesi e la rilevazione di anticorpi IgE specifici nel sangue e nei test di provocazione oscillano tra l’8% e il 10%.

La recidiva della malattia può essere causata da intolleranza associata alla presenza di istamina negli alimenti e/o con disturbi del metabolismo, ad esempio la carenza dell’enzima diammina ossidasi. La diammina ossidasi è un enzima prodotto dalla mucosa intestinale. Alcuni farmaci sopprimono l’attività della diammina ossidasi, abbassando la soglia di sensibilità a cibi ricchi di istamina o stimolandone la produzione.

Tali alimenti comprendono alcuni tipi di pesce (tonno, sardine, acciughe), formaggio (Emmental, Gouda), salame, salsicce, frutta e verdura, in particolare pomodori, vino e birra. I farmaci che inibiscono la diamminoxidasi sono imipenem, dobutamina, pentamidina, verapamil, isoniazide, acido clavulanico, clorochina, cicloserina, acetilcisteina, metoclopramide e cefuroxima.

Non sono disponibili dati sui bambini.

Numerosi additivi alimentari possono causare orticaria: conservanti, coloranti e edulcoranti: benzoato di sodio [E211], metabisolfito di
sodio, glutammato monosodico [E620], nitrato di sodio, tartrazina [E102], eritrosina [E127], acido sorbico, idrossile anisolo butilato, saccarina/ciclammato.

I salicilati (contenuti anche in lamponi, ribes, ciliegie, albicocche, prugne, arance, pomodori e altri) possono scatenare manifestazioni di orticaria cronica o intensificarne i sintomi, ma raramente sono l’unica causa della malattia. Una maggiore sensibilità agli additivi
alimentari è stata rilevata solo nell’1-3% dei casi. Nella popolazione pediatrica, la frequenza segnalata di intolleranza agli additivi confermata dalla prova orale varia dal 21% al 2,6%.

Per escludere l’ipersensibilità agli additivi alimentari, è possibile prescrivere una dieta di eliminazione per almeno 3 settimane, seguita da provocazione.

L’efficacia della dieta a 3 settimane a basso contenuto allergico è stata studiata in una piccola coorte di bambini più di 15 anni fa. La dieta
è risultata utile per il 75% dei bambini con orticaria cronica. Tutti i bambini hanno risposto alla reintroduzione di cibo proibito. Questi dati si correlano con quelli relativi a studi sugli adulti, mostrando che il 31-70% dei pazienti con orticaria cronica spontanea può beneficiare di una dieta priva di pseudo-allergeni.

Orticaria infettiva

Le infezioni sono considerate la causa più frequente di orticaria spontanea acuta nei bambini. È stata riportata una percentuale di incidenza del 48,4% in 953 casi di orticaria acuta. È anche molto comune nei bambini che i nuovi episodi di infezione siano accompagnati dalla ricomparsa o dall’aggravamento dei sintomi dell’orticaria, causando orticaria cronica spontanea. Le eziologie più frequenti sono le infezioni del tratto respiratorio superiore. Si sospetta una varietà di virus, tra cui adenovirus, enterovirus, rotavirus, e virus respiratorio sinciziale.

L’associazione con Mycoplasma pneumoniae è frequente, specialmente nei bambini con orticaria acuta. La polmonite da Chlamydia è meno frequentemente riportata come causa di orticaria acuta, ricorrente e cronica.

L’infezione da Helicobacter pylori è l’infezione batterica più frequentemente menzionata nel contesto dell’orticaria cronica, sebbene il suo ruolo rimanga ancora controverso.

La frequenza dell’infezione da H. pylori attiva nei bambini con orticaria cronica è inferiore rispetto agli adulti e varia, secondo riferimenti diversi, dal 2% al 18%. Si ritiene che H. pylori abbia un effetto indiretto sul decorso dell’orticaria cronica, riducendo la tolleranza immunologica e stimolando la produzione di auto-anticorpi.

L’eradicazione efficace dell’infezione da H. pylori non garantisce la risoluzione dall’orticaria cronica.

Orticaria inducibile

Questo è un sottogruppo con due diversi sottotipi:

• L’orticaria fisica è indotta da stimoli fisici: freddo, calore, pressione, vibrazione e raggi ultravioletti. È una delle principali cause di orticaria cronica sia nei bambini che negli adulti. I pazienti possono soffrire contemporaneamente di diversi sottotipi di orticaria.
• L’orticaria indotta da freddo mostra particolare attenzione in considerazione del suo potenziale pericolo. L’orticaria indotta da freddo è classificata come primaria (di eziologia sconosciuta) e secondaria, associata a virus, infezioni linfatiche o batteriche, crioglobulinemia e disordini autoimmuni. La diagnosi di orticaria fisica deve essere confermata da test particolari. Quando la diagnosi è confermata, il contatto con i trigger deve essere evitato: in caso di dermografismo sintomatico, i pazienti non devono indossare abiti stretti; in caso di orticaria indotta da freddo, è controindicato bere liquidi freddi, mangiare gelati e immergersi e nuotare in acqua; l’orticaria non fisica, che include orticaria colinergica, acquagenica e da contatto.
• L’orticaria colinergica è raramente osservata nei bambini piccoli, ma diventa più comune negli adolescenti. L’orticaria colinergica è caratterizzata dalla comparsa di piccoli pungoli pruriginosi, < 5 mm di diametro. Questi emergono pochi minuti dopo l’aumento della
  temperatura corporea, che può essere passivo (bagni caldi o docce, stress emotivo) o attivo (esercizio fisico).
• L’orticaria aquagenica, che non dipende dalla temperatura dell’acqua, è molto rara nei bambini.
• L’orticaria da contatto è una reazione di tipo immediato alle proteine e agli agenti chimici, in particolare al lattice.

Gestione dell’orticaria

L’obiettivo principale è trattare la malattia fino a quando non si è risolta. Il trattamento dell’orticaria è semplice in quanto è limitato alla prescrizione di antistaminici di seconda generazione in qualsiasi sottogruppo. Tuttavia, in alcuni casi, l’uso di dosi standard di antistaminici di seconda generazione non controlla i sintomi e sono necessarie opzioni terapeutiche più efficaci.

Oltre agli antistaminici di seconda generazione, l’eliminazione dei fattori scatenanti è uno degli aspetti principali del trattamento dell’orticaria. Talvolta, le diete che intendono ridurre gli allergeni, o a basso contenuto di istamina, possono essere raccomandate per almeno 3 settimane con un’attenta valutazione dei sintomi e la reintroduzione degli alimenti eliminati in caso di inefficienza. Potrebbe anche essere necessario interrompere l’assunzione regolare o sporadica di anti-infiammatori non-steroidei. Nel caso dell’orticaria dermografica e indotta da pressione, l’abbigliamento stretto deve essere limitato. Per ridurre il prurito e le sensazioni di bruciore, è utile prescrivere creme e lozioni per uso topico con un effetto di raffreddamento e l’uso di antistaminici di seconda generazione.

Nei documenti del 2017 relativi al trattamento dell’orticaria cronica, gli esperti raccomandano un approccio terapeutico in quattro fasi. Le dosi standard di antistaminici di seconda generazione sono utilizzate nella prima linea di trattamento e, se non sono efficaci durante le prime 2 settimane, viene tentata una seconda linea di trattamento, in cui la dose di antistaminici di seconda generazione viene adattata al peso.

Un controllo insufficiente della malattia durante le prime 2-4 settimane richiede una terza linea di trattamento terapeutico, che include la prescrizione aggiuntiva di terapia anti-IgE (omalizumab). Una quarta linea viene tentata solo se omalizumab non funziona dopo 3-6 cicli; dovrebbero essere prese in considerazione altre terapie immunomodulanti come la ciclosporina A. Nei casi più gravi, possono essere utilizzati brevi cicli di corticosteroidi (0,5-1 mg/Kg di peso corporeo).

La prognosi dell’orticaria è buona. Nella maggior parte dei casi, l’orticaria acuta è l’unico episodio nella vita di un paziente. Si ritiene che l’orticaria cronica nei bambini abbia un esito più favorevole rispetto agli adulti. Secondo i risultati degli studi effettuati per identificare il decorso naturale dell’orticaria cronica nella popolazione pediatrica, i tassi di guarigione dopo uno, tre e 5 anni dalla comparsa dei sintomi è stata del 16,5% -37%, 36% -54% e 50% -67,5%, rispettivamente. Dopo 7 anni, il 96% dei bambini era libero da orticaria, rispetto agli adulti di cui a almeno il 20% rimane sintomatico dopo 10 anni.

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*L’articolo è tratto dalla rivista RESPIRO – numero 1, 2019.