Prolasso rettale
Anatomia ed istologia patologica
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Cos'è il prolasso rettale
Per comprendere nel dettaglio in cosa consista il prolasso del retto, è utile effettuare una rapida panoramica anatomica su pavimento pelvico e intestino retto.
Il pavimento pelvico è composto da muscoli, legamenti e tessuto connettivo, ed è situato alla base dell'area addominale (ovvero nella zona pelvica). Queste strutture sono essenziali per sostenere e mantenere posizionate uretra, vescica, intestino retto e, nella donna, l'utero. Un pavimento pelvico indebolito non è in grado di garantire un buon sostegno e può causare problemi fisici e sessuali.
L'intestino retto è l'ultima parte del canale intestinale, lunga circa 13-15 cm, posizionata tra il tratto sigma dell'intestino e l'ano. Le pareti del retto sono composte da tre strati tissutali:
- mucosa;
- tessuto muscolare;
- tessuto adiposo esterno (mesoretto).
Il retto funge da serbatoio per le feci prima della loro espulsione, che viene moderata dalla contrazione di muscoli e legamenti del pavimento pelvico.
Cause del prolasso rettale
Le possibili cause del'ano prolassato non sono ancora del tutto conosciute; l'ipotesi più accreditata è l'indebolimento delle strutture del pavimento pelvico e dei suoi muscoli, legamenti e tessuto connettivo.
Esistono diversi fattori di rischio che contribuiscono allo stiramento o alla traumatizzazione di tali strutture pelviche, tra cui:
- Aumentata pressione addominale (causata da costipazione)
- Diarrea
- Ipertrofia prostatica benigna
- Gravidanza
- Bronchite cronica
- Intervento chirurgico ai pelvi
- Infezioni da parassiti
- Tumori spinali
- Sindrome della cauda equina
- Ernia del disco
- Sclerosi multipla
È importante notare che un singolo evento traumatico, come un parto difficile, difficilmente può determinare il prolasso rettale, ma le probabilità aumentano quando si verificano episodi ripetuti nel tempo, come ad esempio più gravidanze, diarrea o costipazione cronica.
Gli anziani sono i soggetti più colpiti da tale malattia, mentre nei bambini il prolasso rettale è associato a diverse malattie:
- Sindrome di Ehlers-Danlos
- Malattia di Hirschsprung
- Megacolon congenito
- Malnutrizione
- Polipi rettali
Sintomi del prolasso rettale
I sintomi del prolasso rettale variano a seconda della gravità e del grado di avanzamento della malattia; di solito, essi diventano più evidenti quando il prolasso è grave e cronico.
Il paziente potrebbe lamentare diversi sintomi, tra cui:
- fuoriuscita di una massa di tessuto rettale dall'ano;
- dolore;
- costipazione;
- senso di mancato svuotamento intestinale;
- incontinenza fecale;
- presenza di muco e sangue dall'ano;
- presenza di anelli di mucosa attorno all'ano, le ulcere rettali e l'ipotonia dello sfintere anale.
Il sintomo più caratteristico del prolasso rettale è la fuoriuscita del retto dall'ano; questa protrusione si verifica solo in occasioni specifiche e all'inizio del disturbo, mentre diventa una costante nelle fasi più avanzate della patologia.
Il prolasso rettale conosce tre stadi:
- nel primo stadio esso si verifica solo quando il paziente va di corpo;
- nel secondo stadio il prolasso avviene sempre più frequentemente, anche dopo un semplice colpo di tosse o uno starnuto;
- nel terzo stadio il prolasso diventa una condizione costante e il paziente deve riportare il retto in posizione attraverso una pressione digitale.
Il prolasso rettale può generare incontinenza fecale, sanguinamento e secrezione di muco dall'ano, rendendo problematica la gestione dell'igiene personale; le ulcere rettali sono un altro sintomo comune che interessa l'area in cui il retto fuoriesce.
Il segno clinico caratteristico del prolasso rettale è la presenza di anelli di mucosa arrossata attorno all'ano, che facilitano la diagnosi della condizione. Le complicazioni associate al prolasso rettale sono rare ma potenzialmente gravi; ad esempio, la necrosi della porzione di retto che sporge dall'ano, richiede un trattamento tempestivo e accurato.
Il prolasso rettale è spesso correlato ad altre patologie come il cistocele, il rettocele e il prolasso uterino, che colpiscono principalmente le donne e condividono la stessa causa sottostante: il generale indebolimento del pavimento pelvico.
Diagnosi del prolasso rettale
Poiché i sintomi del prolasso rettale possono essere simili a quelli di altre patologie, come le emorroidi, la diagnosi può richiedere diversi esami, inclusi quelli diagnostici differenziali.
Il medico procede con un esame fisico del retto per valutare i sintomi, come la presenza di sangue, muco, mucosa arrossata e ulcere rettali, e successivamente potrebbe optare per esami aggiuntivi, tra cui:
- proctoscopia: richiede l'utilizzo di un tubo metallico (proctoscopio) inserito nella cavità rettale; può essere fastidioso per il paziente.
- sigmoidoscopia: implica l'uso di una sonda flessibile con telecamera, che potrebbe essere leggermente scomoda e richiedere l'uso di tranquillanti.
- colonscopia: prevede l'inserimento di un colonscopio e può essere svolta con l'uso di tranquillanti e antidolorifici; inoltre, eventuali rischi di lesioni causate dallo strumento sono bassi.
- defecografia: è un esame radiografico che viene eseguito su un gabinetto apposito, collegato allo strumento radiografico. L'esame mostra le contrazioni intestinali, l'evacuazione e la fase di svuotamento del retto. Le immagini mostrano le posizioni del tratto ano-rettale e il tipo di prolasso rettale, permettendo di distinguere l'intussuscezione interna rettale e le differenze tra prolasso della mucosa rettale e una forma non grave di prolasso rettale totale. La defecografia è un esame invasivo, anche se esaustivo.
- manometria ano-rettale: è un esame eseguito raramente che serve a misurare la contrattilità dei muscoli sfinterici del canale anale e rettale.
A queste indagini va sempre accompagnato l'esame fisico del retto, che fornisce informazioni preziose sul tipo di prolasso rettale e sulla presenza di altri sintomi.
Un esame pelvico per le donne può anche essere condotto per escludere malattie associate al prolasso rettale, come il prolasso uterino, il cistocele o il rettocele. Inoltre, un'analisi dell'anamnesi del paziente è in grado di rivelare eventuali problemi di costipazione o incontinenza fecale.
Cure per il prolasso rettale
Il trattamento del prolasso rettale è di due tipi: conservativo o chirurgico; la scelta del tipo di trattamento dipende dalla gravità e dal tipo di prolasso rettale del paziente.
Il trattamento conservativo si utilizza quando il prolasso rettale è agli esordi e prevede delle misure per alleviare i sintomi o le cause del prolasso, come la costipazione o la diarrea. Il trattamento varia a seconda se il paziente è un bambino o un adulto:
- Per i bambini, si utilizza un lubrificante per riposizionare delicatamente il retto prolassato e si consiglia una dieta ricca di fibre e l'assunzione di lassativi per contrastare la costipazione. Si utilizza anche una soluzione sclerosante per stabilizzare il retto.
- Per gli adulti, si consiglia una dieta ricca di fibre, l'assunzione di lassativi e si può applicare un anello di gomma in posizione anale come misura temporanea prima dell'intervento chirurgico.
Il trattamento chirurgico prevede due possibili approcci:
- addominale: prevede la resezione del tratto di retto prolassato e la fissazione tramite sutura della restante cavità rettale.
- perineale: è meno invasivo e viene utilizzato soprattutto per i pazienti anziani.
Esistono diverse metodiche d'intervento per ciascun approccio e la scelta della procedura più appropriata è fatta dal chirurgo in base alle caratteristiche del paziente e del tipo di prolasso rettale.
Per i bambini, l'intervento chirurgico diventa necessario quando i trattamenti conservativi non hanno avuto successo. La scelta dell'approccio operativo dipende dal caso in esame.
Complicazioni post operatorie del prolasso rettale
Come accade in tutti gli interventi chirurgici, anche nelle operazioni di correzione del prolasso rettale potrebbero verificarsi complicazioni post-operatorie, tra cui:
- Perdite di sangue e/o deiscenza (ovvero riapertura della ferita). Esse rappresentano le complicazioni più comuni nelle operazioni di prolasso rettale, con un'incidenza dal 2 al 15% dei casi.
- Ulcerazioni nella mucosa del retto. Sono una complicanza rara, ma comunque possibile.
- Necrosi delle pareti del retto. Si tratta di un'altra complicanza rara, che si verifica soprattutto nei pazienti con problemi circolatori.
- Ulteriore prolasso rettale (nel 15% dei casi). Si tratta di una delle complicanze più comuni.
Tali complicanze possono essere ridotte attraverso un'adeguata preparazione pre-operatoria, una corretta gestione del paziente durante e dopo l'operazione, e un'attenta scelta del tipo di intervento chirurgico da eseguire in base alle specifiche condizioni del paziente.
Prevenzione e prognosi del prolasso rettale
La prognosi del prolasso rettale è influenzata da vari fattori e richiede una valutazione individuale.
Nei pazienti anziani, il prolasso rettale, se non trattato, può compromettere significativamente la qualità della vita; ciononostante, non vi è garanzia di successo per i trattamenti disponibili.
I trattamenti conservativi possono avere un effetto temporaneo, mentre l'intervento chirurgico dipende da molteplici fattori, come l'età e lo stato di salute del paziente, la gravità del prolasso rettale e le malattie associate.
La prognosi è generalmente più favorevole nei bambini, dove il prolasso rettale può risolversi spontaneamente o richiedere solo trattamenti conservativi (nel 90% dei casi).
