Medicazione ulcere cutanee

Che cosa sono le ulcere cutanee?

Le ulcere cutanee sono delle ferite che non guariscono spontaneamente. Solitamente, sono dovute ad un’insufficienza venosa cronica. Le ulcere possono essere asintomatiche o molto dolorose se è presente un’infezione.

Come si può curare l’ulcera?

L’ulcera si può eliminare con la medicazione dell’ulcera cutanea. Questa tecnica permette di eliminare le parti necrotiche e l’essudato infiammatorio in modo da raggiungere una superficie di granulazione. Se è presente il dolore, tenderà a scomparire e la ferita inizierà a guarire. Solitamente, è consigliato medicare settimanalmente la ferita.

In cosa consistono le medicazioni alle ulcere cutanee?

Una volta che si è sviluppata una lesione da decubito è necessario un trattamento immediato. I trattamenti comunemente usati negli anni hanno incluso materassi innovativi, pomate, creme, medicazioni, lampade a raggi ultravioletti e chirurgia. Nella scelta di una strategia di trattamento, si deve considerare lo stadio della ferita e lo scopo del trattamento (ad esempio, protezione, umidità o rimozione del tessuto necrotico). 

I principi generali della valutazione e del trattamento della ferita sono i seguenti:

• la cura della ferita può essere generalmente divisa in metodi non operativi e operativi
• per ulcere cutanee di fase 1 e 2, la cura della ferita è di solito conservatrice (cioè non operativa)
• per le lesioni di fase 3 e 4, può essere necessario un intervento chirurgico (ad es., ricostruzione del lembo), anche se alcune di queste lesioni devono essere trattate conservativamente a causa di problemi medici coesistenti 

Circa il 70-90% delle ulcere da decubito è superficiale e si cura con la seconda metodica. Con una gestione medica completa, molte ulcere cutanee possono guarire completamente senza la necessità di un intervento chirurgico.

La gestione medica efficace si basa sui seguenti principi fondamentali:

• riduzione della pressione
• adeguata rimozione del tessuto necrotico 
• controllo dell'infezione
• meticolosa cura delle ferite

Se è stata suggerita una ricostruzione chirurgica, la spasticità deve essere controllata, lo stato nutrizionale deve essere ottimizzato e la ferita deve essere pulita e priva di infezione. Se c'è una fistola uretrale, deve essere guarita prima della ricostruzione.

La ricostruzione della ferita può essere considerata una volta che la carica batterica è stata sufficientemente ridotta al minimo per ridurre il rischio di complicanze infettive. Inoltre, lo stato nutrizionale del paziente deve essere ottimizzato (livello di albumina> 3,5 g/ml) per ridurre il rischio di un esito negativo.

Poiché il tasso di complicazione dopo la ricostruzione di un’ulcera cutanea può essere estremamente elevato, coloro che non dispongono di una corretta rete di supporto e di un letto a rilascio di pressione a casa, non sono buoni candidati per l’intervento chirurgico, a causa del rischio di recidiva o di altre complicazioni.

Quali sono le misure generali per ottimizzare lo stato delle ulcere cutanee?

La spasticità deve essere controllata farmacologicamente. I pazienti con spasticità refrattaria al farmaco possono essere candidati all'ablazione neurochirurgica.

Lo stato nutrizionale dovrebbe essere valutato e ottimizzato per garantire un'adeguata assunzione di calorie, proteine e vitamine. La malnutrizione è uno dei pochi fattori di reversibilità che contribuiscono alle ulcere cutanee e si è dimostrato che la somministrazione di un adeguato apporto calorico migliora la guarigione di queste lesioni.

Altre importanti considerazioni includono la cessazione del fumo, il controllo adeguato del dolore, il mantenimento di un idoneo volume del sangue e la correzione dell'anemia, i cui obiettivi principali sono la prevenzione della vasocostrizione nella ferita e l'ottimizzazione della capacità di carico dell'ossigeno nel sangue.

La ferita e la pelle circostante intatta devono essere mantenute pulite e prive di urina e feci attraverso frequenti ispezioni e pulizia. Una valutazione appropriata dell'incontinenza urinaria o fecale è complessa, ma deve essere eseguita accuratamente. Le cause potenzialmente reversibili dovrebbero essere identificate e trattate. L'incontinenza urinaria secondaria all'infezione delle vie urinarie dovrebbe essere trattata con antibiotici. L'incontinenza fecale secondaria alla diarrea può essere correlata a una causa infettiva che si risolve con appropriati antibiotici.

Pannolini e pastiglie contro l’incontinenza possono essere utili per assorbire l'umidità dalla superficie della pelle, a condizione che siano controllati regolarmente e cambiati quando sporchi. Se usati in modo inappropriato, questi prodotti possono aggravare la macerazione e provocare dermatiti. Un catetere della vescica può essere utilizzato per controllare l'incontinenza urinaria.

La contaminazione batterica deve essere valutata e trattata in modo appropriato. La differenziazione dell'infezione da una semplice contaminazione tramite la biopsia tissutale aiuta a garantire che gli antibiotici siano usati con giudizio (cioè, solo in casi di infezione effettiva) e, idealmente, contribuisce a ridurre al minimo lo sviluppo di specie resistenti. Gli antibiotici sono anche indicati quando accompagnano osteomielite, batteriemia o sepsi.

Come si può ridurre il dolore delle ulcere cutanee?

Il primo passo nella guarigione di un danno da ulcere cutanee è la determinazione della causa. La trasformazione e il riposizionamento del paziente rimangono il punto principale della prevenzione e del trattamento. I pazienti che sono in grado di spostare il loro peso ogni 10 minuti devono essere incoraggiati a farlo. Il riposizionamento deve essere eseguito ogni 2 ore.

I pazienti che si trovano a letto devono essere posizionati ad angolo di 30 ° per ridurre al minimo la pressione sulla tuberosità ischiale e sul trocantere maggiore. I pazienti che sviluppano un’ulcera cutanea durante la seduta dovrebbero essere sottoposti a frequenti riposizionamenti.

La riduzione della pressione può essere ottenuta attraverso l'utilizzo di superfici di supporto specializzate per le lenzuola e le sedie a rotelle che possono mantenere le pressioni del tessuto sotto i 32 mm Hg (valore di soglia standard per la valutazione delle superfici di supporto).

Le superfici di supporto possono essere suddivise in sistemi dinamici che richiedono una sorgente di energia a punti di pressione alternati e sistemi statici che si basano sulla ridistribuzione della pressione su una grande superficie e non richiedono una fonte di energia. I dispositivi di riduzione della pressione riducono costantemente la pressione della chiusura capillare; mantengono pressioni inferiori ai letti standard ospedalieri, ma non sempre sotto pressione di chiusura capillare.

Queste superfici di sollevamento sono spesso pesanti, costose e difficili da pulire e richiedono una manutenzione continua per garantire una corretta funzionalità. Inoltre, devono essere utilizzate correttamente per essere efficaci. La testa e le spalle del paziente dovrebbero essere  minimamente elevate su un cuscino o un cuneo in gomma piuma.

Come si possono medicare le ulcere cutanee?

Come primo passo, bisogna rimuovere tutti i materiali che promuovono l'infezione, ritardano la granulazione e ostacolano la guarigione, inclusi i tessuti necrotici, escara e i residui non vivi che si formano attorno ad un'ulcera. Sono comunemente utilizzate le seguenti tre procedure di rimozione del tessuto necrotico:

• sbrigliamento enzimatico: utilizza vari agenti chimici (enzimi proteolitici) che agiscono attaccando il collagene e liquefacendo i detriti prodotti dalla necrosi senza danneggiare il tessuto di granulazione;
• sbrigliamento meccanico non selettivo: con questo approccio, il tessuto necrotico viene allentato e rimosso mediante trattamenti idromassaggio, irrigazione forzata;
• sbrigliamento acuto: questo comporta la rimozione chirurgica dell'escara e di qualsiasi tessuto devitalizzato all'interno di esso; è indiscriminato nell'eliminazione del tessuto vitale e devitalizzato e richiede quindi una grande quantità di abilità e di giudizio clinico.

Una volta completato lo sbrigliamento e il tessuto di granulazione è stato stabilito, il sito deve essere mantenuto pulito e umido. 

Come si possono pulire le piaghe da decubito?

Lo scopo principale del pulire la ferita è quello di diminuire il suo carico biologico e facilitare la guarigione. Quando non è richiesta un'azione germicida, viene usata la soluzione salina normale. La soluzione salina dovrebbe essere utilizzata anche come risciacquo dopo che altre soluzioni sono state utilizzate per irrigare la ferita e ridurre al minimo i movimenti di fluidi all'interno di nuovi tessuti. La soluzione salina normale può ridurre gli effetti di essiccazione che alcuni irriganti possono avere sul tessuto. 

L'acido acetico è particolarmente efficace contro lo Pseudomonas aeruginosa, un organismo particolarmente difficile e comune nelle lesioni. L'acido acetico può cambiare il colore del tessuto e può mascherare la potenziale infezione. Si raccomanda anche il risciacquo con la normale soluzione salina. 

L'ipoclorito di sodio ha un'attività germicida, ma è principalmente usato per pulire il tessuto necrotico. Prima dell'uso, l'ossido di zinco deve essere posizionato attorno ai bordi della ferita per ridurre la quantità di irritazione. Dopo la pulizia con ipoclorito di sodio, la soluzione salina normale deve essere usata come risciacquo.

Quali sono i medicamenti più consigliati?

La scelta dei medicamenti della ferita varia in base allo stato della stessa.

I medicamenti idrocolloidi formano una barriera occlusiva sulla ferita pur mantenendo un ambiente umido e prevenendo la contaminazione batterica. Viene creato un gel quando l'essudato della ferita viene a contatto con la medicazione. Questo gel può avere proprietà fibrinolitiche che migliorano la guarigione delle ferite, proteggono dall'infezione secondaria e isolano la ferita da contaminanti. Gli idrocolloidi aiutano a prevenire le frizione e i tagli.

I rivestimenti adesivi trasparenti sono semipermeabili e occlusivi. Permettono lo scambio gassoso e il trasferimento di vapore acqueo dalla pelle e impediscono la macerazione della pelle sana intorno alla ferita. Inoltre, non sono assorbenti, riducono l'infezione secondaria e consentono la rimozione senza trauma. Queste medicazioni riducono al minimo l'attrito e il taglio e possono essere utilizzate su ferite lievi con essudazione minima e senza tessuto necrotico; tuttavia, non funzionano bene sui pazienti che sono diaforetici o che presentano ferite con essudazione significativa. 

Le medicazioni Alginate sono altamente assorbenti e facili da usare. Sono prodotti naturali, sterili, derivanti da alghe marroni. Formano un gel quandono entra in contatto con il drenaggio della ferita e possono essere utilizzate in condizioni di scarsa diluizione, sia in ferite infette che non infettate; tuttavia, non devono essere applicate su ferite asciutte o minimamente drenanti, in quanto possono causare disidratazione e ritardare la guarigione delle ferite.

Quali medicinali sono consigliati in caso di ulcere cutanee?

Le creme antibiotiche come la sulfadiazina d'argento possono essere applicate sulle ferite per ridurre la carica batterica. La sulfadiazina d'argento presenta un eccellente spettro antimicrobico di attività, bassa tossicità, facilità di applicazione e dolore minimo. Inibisce la replicazione del DNA e la modifica della membrana cellulare di Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas e Proteus e Enterobacteriaceae.

Gli effetti negativi degli antibiotici sono noti e quelli che impediscono la guarigione delle ferite devono essere contrastati. La resistenza agli antibiotici è una preoccupazione importante. Pertanto, quando viene ordinata la terapia antibiotica, lo specialista della cura della ferita deve essere attento ad individuare i segni di un’eventuale resistenza agli antibiotici e deve essere attento ai risultati dei dati di laboratorio.

I pazienti che sono immunocompromessi o che hanno la chemiotassi cutanea con conseguente candidosi batterica hanno bisogno di un trattamento concomitante con agenti antimicotici o antifungini selezionati.

Si possono prevenire le ulcere cutanee?

Anche se in linea di principio le ulcere cutanee sono evitabili e non dovrebbero verificarsi, continuano ad essere tra i problemi più pervasivi che si riscontrano nel trattamento delle persone malate, che stanno recuperando da malattie.

La prevenzione delle ulcere ha due componenti principali: l’identificazione dei pazienti a rischio e gli interventi studiati per ridurre il rischio.

Sono stati testati diversi approcci per l'identificazione di persone a rischio per la formazione di lesioni alla cute. Una persona che utilizza una sedia a rotelle, è a letto per la maggior parte della giornata o ha la capacità di riposizionare il corpo dovrebbe essere valutata per ulteriori fattori che aumentano il rischio di lesioni. La condizione fisica e mentale generale, lo stato nutrizionale, il livello di attività, la mobilità e il grado di controllo dell'intestino e della vescica sono noti per influenzare questo rischio. 

Una semplice regola clinica di previsione basata su quattro caratteristiche del paziente può aiutare a identificare i pazienti che presentano un rischio maggiore per lo sviluppo di ulcere da decubito e quindi necessitano di misure preventive:

• età
• peso al momento del ricovero in ospedale
• apparenza anormale della pelle
• attrito 

La valutazione dei rischi dovrebbe comprendere quanto segue:

• la completa storia medica
• esame della pelle
• identificazione di precedenti siti di ulcera da decubito

I candidati primari per le ulcere da pressione includono:

• persone anziane
• ersone che sono cronicamente malate (ad esempio, coloro che hanno il cancro, hanno avuto un ictus o hanno il diabete)
• persone immobilizzate (ad esempio, a seguito di frattura, artrite o dolore)
• persone deboli o debilitate
• pazienti con alterato stato mentale (ad es. anestesia o coma
• persone con sensazione ridotta o paralisi

I fattori secondari includono i seguenti:

• la malattia o la debilitazione aumentano la formazione di ulcere
• la febbre aumenta le esigenze metaboliche
• predisposizione all'ischemia
• la diaforesi favorisce la macerazione cutanea
• l'incontinenza causa irritazioni e contaminazioni cutanee
• altri fattori, quali edema, itterizia, prurito e xerosi (pelle secca)

Quali sono gli interventi indicati per minimizzare il rischio?

La prevenzione efficace delle lesioni dipende dal piano di cura completo che include strategie e pratiche volte a ridurre o eliminare il rischio della loro comparsa. Elementi di tale piano possono includere:

• riposizionamento programmato: benché siano noti numerosi fattori che contribuiscono allo sviluppo di lesioni da pressione, rimane essenziale stabilire un regime in cui la pressione sia completamente ridotta in tutte le aree del corpo a intervalli regolari
• posizionamento adeguato del letto: le ulcere possono venir minimizzate mantenendo la testa del letto inferiore a 45 °
• protezione delle ossa vulnerabili: devono essere utilizzati dispositivi di posizionamento quali cuscini o cunei per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee (ad es., ginocchia e caviglie); evitare lo sfregamento delle prominenze del corpo 
• cura della pelle: rimozione delle secrezioni cutanee e delle escrezioni; evitare l'acqua calda; l'uso di agenti non-irritanti e non detergenti; uso di idratanti
• vigilanza sui cambiamenti cutanei che potrebbero indicare una disfunzione imminente, in particolare nei pazienti anziani o immunocompromessi
• controllo della spasticità e prevenzione delle contratture
• utilizzo di superfici di supporto e letti speciali
• supporto nutrizionale 
• manutenzione dei livelli di attività, mobilità e gamma di movimento

Una volta completata la guarigione, devono essere evitati lunghi periodi di pressione ininterrotta. I pazienti devono essere riposizionati frequentemente, per proprio conto o con l'aiuto del loro gruppo di supporto. I pazienti seduti con funzione di estremità superiore devono sollevarsi dalla sedia a rotelle per almeno 10 secondi ogni 10-15 minuti. I pazienti a letto dovrebbero essere riposizionati almeno ogni 2 ore.