Dr. Paolo Madeyski, specialista in senologia.
Il tumore della mammella è la neoplasia più frequente come causa di morte nella popolazione femminile (tra i 35 e i 50 anni) nei paesi industrializzati. Ogni anno, tale patologia viene diagnosticata a circa 48.000 donne.
Mediamente, una donna su otto sviluppa un carcinoma mammario nel corso della propria vita; entro i 65 anni, un tumore ogni tre diagnosticati è rappresentato da un carcinoma mammario. Tredicimila donne all’anno, solo in Italia, muoiono per questo cancro.
Nel 2003, il Parlamento europeo ha convenuto che la lotta al cancro del seno rappresenta una priorità della politica sanitaria degli Stati membri, raccomandando che le donne vengano curate da équipe multidisciplinari; ha, inoltre, invitato gli Stati membri a organizzarsi in Breast Unit entro il 2016. Esiste ormai un’evidenza scientifica che i vantaggi, sia in termini di sopravvivenza che in riduzione di morbidità, per il cancro della mammella sono maggiori nei percorsi di diagnosi precoce e cura all’interno di programmi senologici specifici.
Cosa si intende con Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale?
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento usato per definire il migliore processo assistenziale finalizzato a rispondere a specifici bisogni di salute, sulla base di raccomandazioni riconosciute dalle società scientifiche .
Personale coinvolto nel PDTA
Medici, psicologi, infermieri, fisioterapisti, personale amministrativo.
Metodologia di sviluppo del PDTA
Il personale coinvolto nella stesura del PDTA partecipa a riunioni collegiali, fornendo un’analisi dell’attuale pratica e il confronto con le linee guida, ciascuno per la propria parte di competenza.
Le linee guida (LG) sono “raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”.
Tale metodologia ha richiesto la definizione, in ogni fase del percorso, di indicatori (di processo e di esito).
Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari a orientare le decisioni. Permettono un confronto nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse), rispetto a un obiettivo da raggiungere o da mantenere.
Finalità del PDTA
Scopo di un PDTA è favorire l’integrazione fra operatori, ridurre la variabilità clinica, contribuire a diffondere la medicina basata sulle evidenze (EBM), utilizzare in modo congruo le risorse e permettere di valutare le prestazioni erogate mediante indicatori.
L’approccio multidisciplinare e la condivisione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) superano la tradizionale organizzazione per Unità Operative, delineando, rispetto a una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile dal paziente.
Il PDTA diventa uno strumento (metodologicamente standardizzato) che migliora l’operatività di tutte le strutture coinvolte, tramite la definizione di: obiettivi singoli e comuni, responsabilità e rispettivi ruoli all’interno del percorso di cura, attività da svolgere e indicatori di monitoraggio, tempi di intervento (riducendo l’attesa per le procedure e abbattendo le liste di attesa).
Gli obiettivi organizzativi del PDTA
Tra gli obiettivi del PDTA troviamo:
- ridurre l’intervallo tra la diagnosi e l’intervento e tra l’intervento e l’inizio dei trattamenti post chirurgico;
- rendere più facile l’accesso alle strutture;
- organizzazione più funzionale delle strutture coinvolte nella diagnosi e nel trattamento;
- migliore integrazione ospedale-territorio.
Quando è importante accedere al Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale?
La donna può accedere al PDTA di senologia con tre diverse modalità:
- esecuzione di accertamenti per presenza di lesione clinicamente rilevabile (nodulo palpabile, secrezione, area cutanea sospetta) all’esame obiettivo;
- esecuzione di visita di controllo in assenza di alcuna sintomatologia e senza aver già eseguito accertamenti radiologici o per valutazione dopo riscontro radiologico occasionale di lesione non palpabile;
- nell’ambito del programma di screening.
Quando la donna accede tramite visita (asintomatica o sintomatica)
Al termine della visita senologica, se l’esito clinico è negativo, viene data comunicazione al medico di medicina generale e la paziente viene avviata a follow-up se ritenuto indicato.
Se la visita clinica è negativa, ma la donna non ha mai eseguito accertamenti radiologici e/o vi è indicazione per età, mammella di grosse dimensioni, familiarità, la donna viene inviata presso il Servizio di Radiologia per eseguire un “Esame clinico strumentale della mammella“.
Nel caso in cui la visita clinica è negativa e la paziente è in possesso di accertamenti radiologici eseguiti negli ultimi 12 mesi, il successivo controllo può essere programmato periodicamente secondo l‘età.
Se l’esame clinico è positivo e vi è l’indicazione a eseguire esame radiologico, la paziente viene inviata presso il Servizio di Radiologia mediante (con priorità B); l’appuntamento viene fissato entro 7 giorni.
Lo stesso Servizio di Radiologia provvede a programmare l’approfondimento citologico o microistologico in tempi brevi. Successivamente, con gli esami eseguiti la paziente ritorna all’ambulatorio senologico per le comunicazioni del caso. Se l’esito degli esami radiologici è negativo, viene inviata comunicazione al medico di famiglia e la paziente viene inserita in un follow-up, se ritenuto indicato. Se vi sono positività, l’ambulatorio senologico programma l’incontro collegiale nel corso dell’Ambulatorio Multidisciplinare per la proposta terapeutica.
Se la donna arriva tramite lo Screening
Le donne residenti e assistite nel territorio della ULSS di appartenenza, di età compresa tra i 50 e i 69 anni, vengono invitate, mediante lettera, ad aderire al progetto di screening per il carcinoma mammario con appuntamento prefissato.
Sono criteri di esclusione i seguenti:
- presenza di gravi malattie organiche in fase avanzata;
- presenza di gravi psicopatie tali da compromettere la valida espressione del consenso;
- pregresso intervento chirurgico per neoplasia mammaria.
Organizzazione:
Vi sono 3 livelli di risposta allo screening:
- livello 1: prevede mammografia standard con risposta ai negativi e invio al secondo livello dei soggetti positivi;
- livello 2: accertamenti di ecografia microistologia e visita senologica;
- livello 3: trattamento clinico ( chemio o radio e chirurgico).
Che cosa aspettarsi dopo il PDTA?
Vi sono degli indicatori di qualità per la diagnosi (linee guida EUSOMA):
- Completezza della DIAGNOSI CLINICA: requisito minimo – > 90% – Obiettivo:> 95%.
- Correttezza delle procedure diagnostica basata sul referto istologico del pezzo operatorio, con standard minimo di 80% con tendenza al 90%.
- Completezza della caratterizzazione (tipo istologico, grading, ER e PR e HER 2) con obiettivo di arrivare al 95%.
Ambulatorio multidisciplinare: di cosa si tratta?
Il percorso diagnostico terapeutico con la strategia terapeutica è affidata all’Ambulatorio multidisciplinare, che si riunisce con cadenza settimanale. Tale ambulatorio è composto da chirurgo senologo, oncologo, radiologo, radioterapista, anatomopatologo, fisoterapista, psicologo e coordinatore infermieristico.
In tale ambulatorio, si esegue una valutazione e discussione collegiale del caso con un documento unico che ha all’interno il programma terapeutico. Si programma la convocazione della paziente dallo specialista di riferimento che comunica il programma terapeutico, fornendo tutte le informazioni e spiegazioni.
Segue la fase chirurgica programmata. Questa avviene in una sala operatoria dedicata e programmata in tempi brevi dal chirurgo referente. Se previsto, si programma prima centramento o linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella. Si programma l’intervento avvisando l’anatomopatologo dell’eventuale istologia estemporanea.
In assenza di sintomi e/o segni di malattia sistemica in pazienti a basso rischio (N-), non è prevista l’esecuzione di esami di stadiazione preoperatoria. Nelle pazienti ad alto rischio di recidiva (N+, T3-T4) o con segni clinici o di laboratorio sospetti (linfonodi ascellari palpabili e/o sospetti ), vi è indicazione a eseguire stadiazione preoperatoria mediante:
- radiografia standard o TAC del torace
- ecografia addome o TAC o RMN
- scintigrafia ossea
Le dimissioni della paziente
Al momento della dimissione viene consegnata alla paziente una breve relazione clinica (secondo modulistica uniformata) per il proprio MMG, nella quale vengono indicati:
- eventuale terapia farmacologica mirata;
- appuntamenti per le successive medicazioni ambulatoriali;
- appuntamento per inizio della fase di riempimento dell’espansore, previsto a circa 20 giorni, nel caso di interventi ricostruttivi.
In caso di indicazione a eventuali terapie adiuvanti, la consegna dell’esame istologico avviene da parte dell’oncologo, sempre previa comunicazione da parte della segreteria della U.O.C di Chirurgia.
In entrambi i casi viene fornita esaustiva relazione per il MMG.
Cosa aspettarsi dopo il PDTA?
Da quanto detto sopra, si vede il target che produce risultati ottimali. Il poter dare alle donne una percorso ottimizzato e condiviso da tutti gli specialisti del settore in tempi brevi con risultati certificati da protocolli e valutazioni oggettive è quanto ci aspettiamo dai PDTA.
Dove vengono applicati? Abbiamo visto che l’Europa aveva già deciso che gli stati membri si adeguassero al PDTA
L’Italia ora ha applicato queste disposizioni e ogni ASL dovrebbe avere il PDTA per la mammella e successivamente per le altre patologie neoplastiche. Ogni ospedale deve raggiungere un minimo concordato di interventi di tali neoplasie e solo questi Ospedali possono eseguire gli interventi per tale patologia.
Quindi, sarà possibile che se in una ASL alcuni ospedali non raggiungono il numero minimo imposto, questi porteranno le pazienti in un unico Ospedale per tali interventi.
Il futuro ha, quindi, in serbo miglioramenti nei PDTA per arrivare a una ottimizzazione dei risultati pari al 100% dei risultati.
