Bifrizide 30 mg + 12,5 mg compresse rivestite con film 28 compresse in blister pvdc/pvc/al

Posologia. Adulti Si raccomanda la titolazione della dose con i singoli componenti (cioè zofenopril e idroclorotiazide) prima di passare all’associazione a dose fissa. Quando clinicamente appropriato, può essere considerato il passaggio diretto dalla monoterapia all’associazione a dose fissa. Pazienti non ipovolemici o senza deplezione salina: La dose solitamente efficace è una compressa una volta al giorno. Pazienti con sospette ipovolemia o deplezione salina L'uso di BIFRIZIDE non è raccomandato. Anziani (di età superiore a 65 anni) Negli anziani con clearance della creatinina normale non sono necessari aggiustamenti posologici. Negli anziani con clearance della creatinina ridotta (inferiore a 45ml/min) l'uso di BIFRIZIDE non è raccomandato. La clearance della creatinina può essere stimata dai livelli sierici di creatinina utilizzando la formula di Cockroft-Gault:

Clearance Creatinina (ml/min) =	(140-età) x peso (Kg)
	72 x Creatinina sierica (mg/dL)

Tale formula fornisce la clearance della creatinina nell’uomo. Nella donna, il valore ottenuto deve essere moltiplicato per 0,85. Popolazione pediatrica Non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di BIFRIZIDE nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni di età. L’uso del farmaco pertanto non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti. Insufficienza renale e dialisi Nei pazienti ipertesi con disfunzione renale lieve (clearance della creatinina > 45ml/min.) BIFRIZIDE può essere impiegato con lo stesso dosaggio e lo stesso regime di somministrazione (una volta al giorno) dei pazienti con funzione renale normale. Nei pazienti con disfunzione da moderata a grave (clearance della creatinina < 45ml/min.) l'uso non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti con disfunzione renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) l'uso di BIFRIZIDE è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Nei pazienti ipertesi sottoposti a dialisi l'uso di BIFRIZIDE non è raccomandato. Insufficienza epatica Nei pazienti ipertesi con disfunzione epatica da lieve a moderata nei quali si è raggiunta in monoterapia la dose di 30 mg di zofenopril, può essere impiegato lo stesso regime posologico dei pazienti con funzionalità epatica normale. BIFRIZIDE è controindicato nei pazienti ipertesi con disfunzione epatica grave. Modo di somministrazione BIFRIZIDE deve essere usato una volta al giorno, prima o dopo i pasti. Per facilitare la deglutizione, le compresse possono essere rotte in due parti e ingerite una metà dopo l'altra, all'ora di somministrazione prescritta.

- Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6). - Ipersensibilità a zofenopril o a qualsiasi altro ACE-inibitore. - Ipersensibilità a idroclorotiazide o altre sostanze sulfonamide-derivate. - Ipersensibilità ad uno qualsiasi degli eccipienti (Sezione 6.1). - Storia di edema angioneurotico associato a precedente terapia con ACE-inibitori. - Edema angioneurotico ereditario/idiopatico. - Grave compromissione della funzionalità epatica. - Grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min). - Stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi unilaterale nel caso di rene singolo. - L’uso concomitante di BIFRIZIDE con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

ZOFENOPRIL Ipotensione: Come gli altri ACE-inibitori e diuretici, BIFRIZIDE può causare una consistente riduzione della pressione arteriosa, specialmente dopo la prima dose, sebbene sia stata riscontrata raramente ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi non complicati. È più probabile che ciò si manifesti in pazienti con ipovolemia e deplezione elettrolitica causate da terapia diuretica, da dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o in pazienti che presentano grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In pazienti con scompenso cardiaco, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. È più probabile che questa condizione si manifesti in pazienti con un grado più severo di scompenso cardiaco, in terapia con dosi elevate di diuretici dell’ansa, con iponatriemia o funzionalità renale compromessa. In pazienti con rischio elevato di ipotensione sintomatica, il trattamento deve iniziare sotto stretta supervisione medica, preferibilmente in ospedale, con un basso dosaggio ed un'attenta titolazione della dose. Se possibile, il trattamento con diuretici deve essere temporaneamente interrotto all’inizio della terapia con zofenopril/idroclorotiazide. Queste considerazioni sono applicabili anche a pazienti con angina pectoris o con patologie cerebrovascolari nei quali un’eccessiva riduzione della pressione arteriosa potrebbe causare un infarto del miocardio o eventi cerebrovascolari. In caso di ipotensione, il paziente deve essere adagiato in posizione supina. Può essere necessaria una replezione volumetrica mediante somministrazione endovenosa di soluzione salina. La comparsa di ipotensione successivamente alla somministrazione della prima dose non preclude la possibilità di un’attenta titolazione della dose dei componenti del farmaco una volta risolto completamente l’evento. Pazienti con ipertensione renovascolare: I pazienti ipertesi con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria afferente a rene solitario quando trattati con ACE-inibitori hanno un rischio maggiore di sviluppare ipotensione grave e insufficienza renale. La terapia con diuretici può essere una concausa. La perdita della funzione renale può avvenire anche solo con lievi alterazioni nei livelli di creatinina sierica anche in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretta sorveglianza medica, con basse dosi, attenta titolazione e monitoraggio della funzionalità renale. Pazienti con insufficienza renale: Durante la terapia, la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata come ritenuto appropriato. Sono stati riportati casi di insufficienza renale associati alla somministrazione di ACE-inibitori, principalmente in pazienti con scompenso cardiaco grave o affetti da patologia renale compresa la stenosi dell’arteria renale. Alcuni pazienti senza apparenti disturbi renali pre-esistenti hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatininemia, particolarmente quando sottoposti a somministrazione concomitante di un diuretico. Può quindi essere necessario ridurre il dosaggio dei singoli componenti. Si raccomanda un attento monitoraggio della funzione renale durante le prime settimane di terapia. Pazienti in dialisi: I pazienti in dialisi che utilizzano membrane al poliacrilonitrile ad alto flusso (ad es. AN 69) e vengono trattati con ACE-inibitori possono sviluppare reazioni anafilattoidi quali gonfiore facciale, vampate, ipotensione e dispnea entro pochi minuti dall'inizio dell'emodialisi. Si raccomanda l'uso di membrane alternative o di farmaci antipertensivi alternativi. L'efficacia e la sicurezza di zofenopril in pazienti con infarto del miocardio sottoposti a emodialisi non sono state appurate, pertanto il farmaco non deve essere usato in questi pazienti. Pazienti in LDL-aferesi: I pazienti trattati con un ACE-inibitore sottoposti a LDL-aferesi con destrano solfato possono sviluppare reazioni anafilattiche simili a quelle osservate nei pazienti sottoposti a emodialisi con membrane ad alto flusso (vedere sopra). Si raccomanda di usare in questi pazienti un farmaco antipertensivo appartenente ad una classe diversa. Reazioni anafilattiche in corso di terapia desensibilizzante o in caso di punture di insetti: Raramente, pazienti che assumono ACE-inibitori durante una terapia desensibilizzante (ad es. veleno di imenotteri) o dopo puntura di insetti, hanno sperimentato reazioni anafilattiche pericolose per la vita. Negli stessi pazienti, queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori, ma sono ricomparse in seguito ad una nuova inavvertita somministrazione del farmaco. Pertanto si deve usare particolare cautela nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori sottoposti a procedure di desensibilizzazione. Trapianto renale: Non esistono esperienze relative alla somministrazione di BIFRIZIDE a pazienti sottoposti a recente trapianto renale. Pertanto l’uso nei trapiantati non è raccomandato. Aldosteronismo primario: I pazienti affetti da aldosteronismo primario, generalmente non rispondono ai farmaci antipertensivi che agiscono mediante l'inibizione del sistema renina-angiotensina. Pertanto in tali casi non si raccomanda l'uso di zofenopril. Ipersensibilità/Angioedema: In pazienti trattati con ACE-inibitori può verificarsi angioedema al volto, alle estremità, alle labbra, alle mucose, alla lingua, alla glottide e/o alla laringe, soprattutto durante le prime settimane di trattamento. Tuttavia, in casi rari, può svilupparsi angioedema grave dopo trattamento a lungo termine con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e sostituito con un agente appartenente ad un'altra classe di farmaci antipertensivi. L’angioedema della lingua, della glottide, o della laringe può risultare fatale. In questi casi deve essere somministrata una terapia d'emergenza che includa, ma che non necessariamente si limiti alla iniezione sottocutanea immediata di una soluzione di adrenalina 1:1000 (0,3 a 0,5 ml) o un’infusione endovenosa lenta di adrenalina 1 mg/ml (che deve essere diluita secondo indicazione) sotto attento monitoraggio dell'elettrocardiogramma e della pressione arteriosa. Il paziente deve essere ricoverato in ospedale e tenuto sotto osservazione per almeno 12- 24 ore e dimesso solo dopo la risoluzione completa dei sintomi.Anche nei casi in cui è presente solo gonfiore della lingua, senza alterazioni respiratorie, è necessaria l'osservazione del paziente, poichè il trattamento con antistaminici e corticosteroidi può non essere sufficiente. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina possono causare più frequentemente angioedema nei pazienti neri. I pazienti con una storia di angioedema non correlato ad ACE-inibitori possono essere a maggior rischio di angioedema se trattati con ACE-inibitori (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni). Uso concomitante di inibitori di mTOR (ad es., sirolimus, everolimus, temsirolimus): I pazienti che assumono una terapia concomitante con inibitori di mTOR (ad es., sirolimus, everolimus, temsirolimus) possono essere esposti a un rischio maggiore di angioedema (ad es., gonfiore delle vie aeree o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) (vedere paragrafo 4.5). Tosse: Durante il trattamento con ACE-inibitori può insorgere una tosse secca non produttiva che scompare con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE inibitori deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della tosse. Insufficienza epatica: Raramente, gli ACE-inibitori sono stati associati con una sindrome che inizia con l'ittero colestatico e progredisce verso una necrosi epatica fulminante e (alcune volte) verso il decesso. Il meccanismo di questa sindrome non è noto. I pazienti che ricevono ACE-inibitori che manifestano ittero o un marcato innalzamento degli enzimi epatici, devono interrompere la terapia con ACE-inibitori e essere sottoposti ad un adeguato follow-up medico. Iperkaliemia: Durante il trattamento con ACE-inibitori può verificarsi una condizione di iperkaliemia. Questo effetto è generalmente attenuato dalla perdita di potassio indotta dai diuretici tiazidici. Tra i pazienti a rischio di iperkaliemia sono inclusi soggetti con insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo o coloro che utilizzano in concomitanza diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, oppure pazienti che assumono in concomitanza altre sostanze attive associate con l'aumento dei livelli di potassio sierico (ad es. eparina, cotrimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametossazolo). Se si ritiene appropriato l'uso concomitante degli agenti sopra menzionati, si raccomanda di effettuare un frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Interventi chirurgici/anestesia: Gli ACE-inibitori possono causare ipotensione o addirittura shock ipotensivo in pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti o ad anestesia, a causa del blocco della formazione dell'angiotensina II in risposta al rilascio compensatorio della renina. Se non è possibile sospendere la somministrazione dell’ACE-inibitore, monitorare attentamente la volemia. Stenosi della valvola aortica e della valvola mitralica/cardiomiopatia ipertrofica: Gli ACE-inibitori devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica e ostruzione all’efflusso dal ventricolo sinistro ed evitati nei casi di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamicamente significativa. Neutropenia/agranulocitosi: Nei pazienti trattati con ACE-inibitori sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia ed anemia. Il rischio di neutropenia sembra essere collegato al dosaggio e al tipo di farmaco ed è dipendente dallo stato clinico del paziente. Si manifesta raramente in pazienti che non presentano complicazioni, ma può presentarsi in pazienti che presentano compromissione renale di vario grado, particolarmente quando associata a collagenopatie ad es. lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, terapia con farmaci immunosoppressori, allopurinolo o procainamide o quando esiste una combinazione di queste complicazioni. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni serie che in alcuni casi non hanno risposto ad una terapia antibiotica intensiva. Se zofenopril viene utilizzato in questi pazienti, si deve eseguire un conteggio dei leucociti e della formula leucocitaria prima di avviare la terapia, ad intervalli di due settimane durante i primi tre mesi di terapia con zofenopril e periodicamente in seguito. Durante il trattamento, i pazienti devono essere istruiti a riferire qualsiasi segno di infezione (ad es. mal di gola, febbre) quando devono eseguire la conta della formula leucocitaria. L’assunzione di zofenopril e degli altri farmaci concomitanti (vedere paragrafo 4.5) deve essere sospesa in caso di neutropenia (neutrofili inferiori a 1000/mm³) o se si sospetta tale condizione. La condizione è reversibile dopo la sospensione dell'ACE-inibitore. Psoriasi: Gli ACE-inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti affetti da psoriasi. Proteinuria: La proteinuria può verificarsi particolarmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzionalità renale o che assumono un dosaggio relativamente elevato di ACE-inibitori. Nei pazienti con una storia di patologia renale deve essere eseguito un controllo della proteinuria (striscia reattiva su un campione di urina del primo mattino) prima del trattamento e periodicamente da quel momento in poi. Pazienti diabetici: Nei pazienti diabetici già in trattamento con antidiabetici orali o con insulina, i livelli glicemici devono essere attentamente monitorati durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere paragrafo 4.5). Litio: Generalmente non è raccomandato l’uso concomitante di litio e BIFRIZIDE (vedere paragrafo 4.5). Differenze etniche: Come per altri inibitori dell’enzima di conversione dell'angiotensina, zofenopril può risultare meno efficace nell'abbassare la pressione arteriosa in pazienti di etnia nera. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina possono inoltre provocare più frequentemente angioedema nei pazienti di etnia nera. Gravidanza: Il trattamento con ACE-inibitori non deve essere intrapreso durante la gravidanza. Le pazienti che programmano una gravidanza devono essere sottoposte ad un trattamento antipertensivo alternativo per il quale sia stato stabilito un profilo di sicurezza in gravidanza, a meno che non si ritenga indispensabile ricorrere ad una terapia continuativa a base di ACE-inibitori. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente sospeso e, se ritenuto appropriato, deve essere intrapresa una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). IDROCLOROTIAZIDE Compromissione renale: Nei pazienti con patologia renale, i diuretici tiazidici possono aumentare l'azotemia. In pazienti con funzione renale compromessa, possono verificarsi effetti cumulativi di questo principio attivo. Qualora si manifesti una progressione della compromissione renale, indicata da un aumento dell'azoto non proteico, è necessario procedere ad un'attenta rivalutazione della terapia, prendendo in considerazione anche la sospensione del diuretico. Compromissione epatica: I diuretici tiazidici devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con funzione epatica compromessa o patologia epatica progressiva, poichè lievi alterazioni del bilancio idro-elettrolitico possono portare al coma epatico. Effetti metabolici ed endocrini: La terapia con diuretici tiazidici può alterare la tolleranza al glucosio. Possono essere necessari aggiustamenti del dosaggio di insulina e di ipoglicemici orali (vedere paragrafo 4.5). Durante la terapia con diuretici tiazidici può divenire clinicamente manifesto un diabete mellito latente. Incrementi dei livelli di trigliceridi e colesterolo sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. La terapia con diuretici tiazidici può portare ad iperuricemia e/o gotta in alcuni pazienti. Squilibrio elettrolitico: Come per ogni paziente sottoposto a terapia diuretica, la determinazione periodica degli elettroliti sierici deve essere eseguita ad opportuni intervalli. I diuretici tiazidici, incluso idroclorotiazide, possono causare uno sbilanciamento idro-elettrolitico (ipokaliemia, iponatremia, e alcalosi ipocloremica). Segni di uno squilibrio idro-elettrolitico sono secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, dolori muscolari e crampi, debolezza muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, e disturbi gastrointestinali come nausea o vomito. Malgrado l'uso di diuretici tiazidici possa portare a ipokaliemia, una terapia concomitante con zofenopril può ridurre l'ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio di ipokaliemia è maggiore in pazienti con cirrosi del fegato, in pazienti con diuresi abbondante, in pazienti con un apporto inadeguato di elettroliti per via orale e in pazienti in trattamento concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). Nella stagione calda nei pazienti edematosi può verificarsi iponatriemia da diluizione. Il deficit di cloruri è generalmente lieve e di solito non richiede trattamento. I diuretici tiazidici possono diminuire l'escrezione di calcio nelle urine e possono causare un'innalzamento lieve ed intermittente del calcio sierico in assenza di disturbi noti del metabolismo del calcio. Una marcata ipercalcemia può essere espressione di un iperparatiroidismo latente. I diuretici tiazidici devono essere sospesi prima di eseguire test della funzione paratiroidea. È stato dimostrato che i diuretici tiazidici aumentano l'escrezione urinaria di magnesio con possibile conseguente ipomagnesiemia. Lupus eritematoso: È stata riportata esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico in concomitanza con l'uso di diuretici tiazidici. Cancro della pelle non melanoma: In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC. I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8). Test anti-doping: L'idroclorootiazide contenuta in questo farmaco può portare ad un risultato positivo al test anti-doping. Altro: Reazioni di sensibilizzazione possono verificarsi in pazienti con o senza storia clinica di allergia o asma bronchiale. Sono stati riportati casi di fotosensibilità con diuretici tiazidici (vedere paragrafo 4.8). Se si verificano episodi di fotosensibilità durante il trattamento, si raccomanda l'interruzione della terapia. Se si ritiene necessaria la somministrazione di diuretici, si raccomanda di proteggere le zone esposte ai raggi solari o agli UVA artificiali. COMBINAZIONE ZOFENOPRIL/IDROCLOROTIAZIDE Oltre alle avvertenze relative ai monocomponenti, è necessario tener presente quanto segue: Gravidanza: Non si raccomanda l'uso di BIFRIZIDE durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Pazienti con insufficienza renale: In considerazione degli effetti di zofenopril e dell'idroclorotiazide nei pazienti con funzione renale compromessa, BIFRIZIDE non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (clearance creatinina < 45 ml/min). Rischio di ipokaliemia: La combinazione di un inibitore ACE con un diuretico tiazidico non esclude l'occorrenza di ipokaliemia. Deve pertanto essere effettuato un monitoraggio regolare dei livelli di potassio sierico. Intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi, malassorbimento glucosio-galattosio: Questo prodotto contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo farmaco.

ZOFENOPRIL Uso concomitante non raccomandato Diuretici risparmiatori di potassio o supplementi di potassio: Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori del potassio ad es. spironolattone, triamterene o amiloride, i supplementi di potassio, o sali sostitutivi contenenti potassio possono portare ad aumenti significativi dei livelli di potassio sierico. Se l'uso concomitante è indicato a causa di una condizione documentata di ipokaliemia devono essere utilizzati con cautela e con un monitoraggio frequente dei livelli di potassio nel siero e dell'elettrocardiogramma (vedere paragrafo 4.4). ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren : I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Uso concomitante che richiede cautela Inibitori di mTOR (ad es., sirolimus, everolimus, temsirolimus) I pazienti che assumono una terapia con inibitori di mTOR possono essere esposti a un maggiore rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo) I pazienti che assumono cotrimossazolo concomitante (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a un maggiore rischio di iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4). Diuretici (diuretici tiazidici o diuretici dell’ansa): Un precedente trattamento con elevate dosi di diuretici può portare a deplezione di liquidi e al rischio di ipotensione all’inizio della terapia con zofenopril (vedere paragrafo 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti con la sospensione del diuretico, aumentando l’apporto di liquidi e sali o iniziando la terapia con una bassa dose di zofenopril. Prodotti farmaceutici anestetici: Gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici. Narcotici/antidepressivi triciclici/antipsicotici/barbiturici: Può verificarsi ipotensione posturale. Altre sostanze antiipertensive (ad es. betabloccanti, alfabloccanti, calcio antagonisti): Possono verificarsi effetti ipotensivi additivi o il potenziamento degli stessi. Usare con cautela nitroglicerina ed altri nitrati o altri vasodilatatori. Cimetidina: Può aumentare il rischio di effetti ipotensivi. Ciclosporina: L'uso concomitante di ACE-inibitori aumenta il rischio di disfunzione renale. Allopurinolo, procainamide, corticosteroidi sistemici agenti citostatici o immunosoppressori: L'uso concomitante di ACE-inibitori aumenta il rischio di reazioni di ipersensibilità. Dati relativi ad altri ACE-inibitori indicano un aumento del rischio di leucopenia in caso di uso concomitante. Antidiabetici: In casi rari, gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipoglicemizzanti dell'insulina e degli antidiabetici orali, quali le sulfoniluree, nei pazienti diabetici. In questi casi può essere necessario ridurre la dose dell'antidiabetico durante il trattamento concomitante con ACE-inibitori. Emodialisi con membrane dialitiche ad alto flusso: Aumento del rischio di reazioni anafilattoidi con la somministrazione concomitante di ACE-inibitori. Simpaticomimetici: Possono ridurre gli effetti antipertensivi degli ACE-inibitori; i pazienti devono essere monitorati per verificare che si stiano ottenendo gli effetti antipertensivi desiderati. Antiacidi: Riducono la biodisponibilità degli ACE-inibitori. Cibo: Può ridurre la velocità ma non la quantità dell'assorbimento di zofenopril. Oro: Reazioni nitritoidi (sintomi della vasodilatazione che includono vampate, nausea, vertigini e ipotensione che possono essere molto gravi) in seguito all’iniezione di prodotti a base di oro (ad esempio, sodio aurotiomalato) sono state riferite con maggior frequenza in pazienti in terapia con ACE-inibitori. Informazioni aggiuntive: Enzimi CYP: non sono disponibili dati clinici diretti sull'interazione di zofenopril con altre sostanze attive metabolizzate dagli enzimi CYP. Tuttavia, studi metabolici in vitro con zofenopril non hanno dimostrato potenziali interazioni con sostanze attive metabolizzate dagli enzimi CYP. IDROCLOROTIAZIDE Uso concomitante che richiede cautela Colestiramina e resine di colestipolo: L’assorbimento di idroclorotiazide viene compromesso dalla presenza di resine a scambio ionico. Dosi singole di colestiramina o resine di colestipolo si legano con idroclorotiazide e ne riducono l’assorbimento a livello del tratto gastrointestinale nella misura dell’85% e del 43%, rispettivamente. I diuretici sulfonamidici devono essere assunti almeno un’ora prima o da quattro a sei ore dopo l’assunzione di questi medicinali. Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B (parenterale), carbenoxolone, lassativi stimolanti: Possono intensificare la deplezione elettrolitica, in particolare l’ipokaliemia nei casi di uso concomitante di idroclorotiazide. Sali di calcio: Un incremento dei livelli del calcio sierico, in conseguenza della diminuita escrezione, può verificarsi a seguito di somministrazione concomitante con diuretici tiazidici. Glicosidi cardiaci: L’ipokaliemia o l’ipomagnesiemia indotte dai diuretici tiazidici favoriscono l’insorgenza delle aritmie cardiache indotte da digitale. Farmaci associati a torsione di punta: A causa del rischio di ipokaliemia, si deve prestare attenzione alla somministrazione contemporanea di idroclorotiazide e farmaci associati a torsione di punta, come ad esempio alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici, o altri farmaci a rischio noto di induzione di torsione di punta. Amine pressorie (ad es. adrenalina): Possibile riduzione della risposta alle amine pressorie, ma non sufficiente da precluderne la somministrazione con idroclorotiazide. Rilassanti muscolo-scheletrici, non depolarizzanti (ad es. tubocurarina): Possibile potenziamento della responsività al miorilassante in caso di uso con idroclorotiazide. Amantadina: I diuretici tiazidici possono incrementare il rischio di effetti indesiderati causati dall’amantadina. Farmaci usati nel trattamento della gotta (probenecid, sulfinpirazone, allopurinolo): L’aggiustamento del dosaggio del farmaco uricosurico può rendersi necessario in quanto l’idroclorotiazide può aumentare i livelli di acido urico sierico. Può essere necessario aumentare il dosaggio di probenecid o sulfinpirazone. La somministrazione contemporanea di diuretici tiazidici può aumentare l’incidenza di reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo. Informazioni addizionali Interazioni con test di laboratorio: A causa degli effetti sul metabolismo del calcio, i diuretici tiazidici possono interferire con le prove di funzionalità paratiroidea. COMBINAZIONE ZOFENOPRIL/IDROCLOROTIAZIDE Oltre alle interazioni relative ai monocomponenti, si devono tener presenti anche le seguenti: Uso concomitante non raccomandato Litio: L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di tossicità da litio incrementando ulteriormente il rischio di tossicità da litio dovuto all’uso congiunto degli ACE inibitori. Pertanto non è raccomandato l’uso di BIFRIZIDE in associazione con litio e deve essere effettuato un attento monitoraggio dei livelli sierici di litio qualora si renda necessaria la somministrazione concomitante. Esami di laboratorio: I diuretici tiazidici possono diminuire i valori di iodio legato alle proteine plasmatiche (PBI), in assenza di segni di disfunzione tiroidea. Uso concomitante che richiede cautela Farmaci antinfiammatori non steroidei (incluso acido acetilsalicilico ≥ 3g/die): La somministrazione di antinfiammatori non steroidei può ridurre l’effetto antipertensivo degli ACE- inibitori e dei diuretici. Inoltre, è stato riportato che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull’aumento del potassio sierico, mentre la funzionalità renale può diminuire. Questi effetti sono in linea di principio reversibili e si verificano specialmente in pazienti con funzionalità renale compromessa. Raramente può verificarsi insufficienza renale acuta, in particolare nei pazienti con funzionalità renale compromessa, quali pazienti anziani o disidratati. Alcol: Potenzia l’effetto ipotensivo degli ACE-inibitori e di idroclorotiazide. Trimetoprim: La somministrazione concomitante di ACE-inibitori e diuretici tiazidici con trimetoprim aumenta i rischi di iperkaliemia.

Negli studi clinici controllati che hanno coinvolto 597 pazienti randomizzati a ricevere zofenopril più idroclorotiazide non sono state osservate reazioni avverse specifiche per questa associazione. Le reazioni avverse sono state limitate a quelle precedentemente riportate con zofenopril calcio o idroclorotiazide. L’incidenza degli effetti indesiderati non ha mostrato alcuna correlazione con il sesso o l’età dei pazienti.Elenco tabulato delle reazioni avverse La tabella seguente mostra tutte le reazioni avverse che sono state riportate durante gli studi clinici come almeno probabilmente-possibilmente legate al trattamento con zofenopril/idroclorotiazide 30/12,5. Sono elencate per classe organo-sistema e classificate con indicazione della frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comuni (≥1/10); comuni (≥1/100, < 1/10); non comuni (≥1/1.000, <1/100); rare (≥1/10.000, <1/1.000); molto rare (<1/10.000).

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA	Reazioni Avverse	Frequenza
Infezioni e Infestazioni	Infezioni	Non comune
	Bronchite	Non comune
	Faringite	Non comune
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipercolesterolemia	Non comune
	Iperglicemia	Non comune
	Iperlipidemia	Non comune
	Ipokaliemia,	Non comune
	Iperkalaemia	Non comune
	Iperuricemia	Non comune
Patologie del sistema nervoso	Vertigini	Comune
	Cefalea	Comune
	Sonnolenza	Non comune
	Sincope	Non comune
	Ipertonia	Non comune
Disturbi psichiatrici	Insonnia	Non comune
Patologie cardiache	Angina pectoris	Non comune
	Fibrillazioni atriali,	Non comune
	Infarto miocardico	Non comune
	Palpitazioni	Non comune
Patologie vascolari	Vampate di calore	Non comune
	Ipotensione	Non comune
	Ipertensione	Non comune
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Tosse	Comune
	Dispnea	Non comune
Patologie gastrointestinali	Nausea	Non comune
	Dispepsia	Non comune
	Gastrite	Non comune
	Gengiviti	Non comune
	Secchezza delle fauci	Non comune
	Dolore addominale.	Non comune
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Angioedema	Non comune
	Psoriasi	Non comune
	Acne	Non comune
	Secchezza della cute	Non comune
	Prurito	Non comune
	Orticaria	Non comune
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Mal di schiena	Non comune
Patologie renali e urinarie	Poliuria	Non comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Astenia	Non comune
	Sindrome simil influenzale	Non comune
	Edema periferico	Non comune
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella	Disfunzione erettile	Non comune
Esami diagnostici	Aumento della creatinina	Non comune
	Alterazione dei test di funzionalità epatica	Non comune

Ulteriori informazioni sui singoli componenti: Durante il trattamento con BIFRIZIDE possono manifestarsi le reazioni avverse che sono note per ciascun componente somministrato come monoterapia: Zofenopril Gli effetti indesiderati più comuni tipici degli ACE-inibitori che si sono manifestati negli studi clinici nei pazienti trattati con zofenopril sono i seguenti:

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA	Reazioni Avverse	Frequenza
Patologie del sistema nervoso	Vertigini	Comune
	Cefalea	Comune
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Tosse	Comune
Patologie gastrointestinali	Nausea	Comune
	Vomito	Comune
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Rash	Non comune
	Angioedema	Rara
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Spasmi muscolari	Non comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Affaticamento	Comune
	Astenia	Non comune

Le seguenti reazioni avverse sono state osservate in associazione con una terapia con ACE-inibitori: Patologie del sistema emolinfopoietico In un numero ridotto di pazienti possono verificarsi agranulocitosi e pancitopenia. Sono stati riportati casi di anemia emolitica in pazienti con deficienza di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi. Patologie endocrine Non noti: inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Molto rari: ipoglicemia. Disturbi psichiatrici In casi rari: depressione, alterazione dell'umore, disturbi del sonno, stato confusionale Patologie del sistema nervoso Occasionalmente: parestesia, disgeusia, disturbi dell’equilibrio. Patologie dell’occhio Raramente: offuscamento della vista. Patologie dell'orecchio e del labirinto Raramente: tinnito. Patologie cardiache Sono stati riportati singoli casi di tachicardia, palpitazioni, aritmia, angina pectoris, infarto del miocardio con la somministrazione di ACE-inibitori in condizioni di ipotensione. Patologie vascolari Si sono verificati casi di ipotensione severa con l'inizio o con l'aumento della terapia. Questo avviene particolarmente in determinati gruppi a rischio (vedere Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego). In associazione con l'ipotensione possono verificarsi sintomi quali vertigini, sensazione di debolezza, alterazione della vista e raramente perdita di coscienza (sincope).Raramente possono verificarsi vampate. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Sono stati raramente riportati sintomi quali dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In un piccolo sottogruppo di pazienti, gli ACE-inibitori sono stati associati ad insorgenza di edema angioneurotico che interessava il volto e i tessuti orofaringei. In casi isolati l’edema angioneurotico a carico delle vie respiratorie superiori ha causato un’ostruzione fatale delle vie respiratorie. Patologie gastrointestinali Occasionalmente, possono verificarsi dolore addominale, diarrea, costipazione e secchezza delle fauci. Sono stati descritti casi singoli di pancreatite e ileo in associazione con l'assunzione di ACE-inibitori. Casi molto rari di angioedema dell’intestino tenue. Patologie epatobiliari Sono stati descritti casi singoli di ittero colestatico e di epatite in associazione con l'assunzione di ACE-inibitori. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Occasionalmente possono verificarsi reazioni allergiche e di ipersensibilità quali prurito, orticaria, eritema multiforme, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze simili alla psoriasi, alopecia. Questi sintomi possono essere accompagnati da febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia, e/o aumento nei titoli degli ANA. Raramente può verificarsi iperidrosi. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Occasionalmente può verificarsi una mialgia. Patologie renali e urinarie Può verificarsi insufficienza renale o la condizione può risultare intensificata. Sono stati riferiti casi di insufficienza renale acuta (vedere Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego). Raramente possono verificarsi disturbi della minzione. Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella In rari casi può verificarsi disfunzione erettile. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione In casi molto rari edema periferico e dolore toracico. Esami diagnostici Possono verificarsi aumenti dell'urea e della creatinina nel sangue, particolarmente in presenza di insufficienza renale, scompenso cardiaco grave e ipertensione reno-vascolare, che sono reversibili con la sospensione del farmaco. In alcuni pazienti sono stati riferiti una diminuzione nell'emoglobina, nell'ematocrito, nelle piastrine, e nel numero di leucociti. Sono stati inoltre riportati aumenti nei livelli di enzimi epatici e di bilirubina nel siero. Idroclorotiazide Le reazioni avverse riportate con l'uso di una monoterapia a base di idroclorotiazide includono le seguenti: Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) Frequenza “non nota”: cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose) Descrizione di reazioni avverse selezionate Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1). Patologie del sistema emolinfopoietico Leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, depressione del midollo osseo. Disturbi del sistema immunitario Reazioni anafilattiche. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Anoressia, disidratazione, gotta, diabete mellito, alcalosi metabolica, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (incluso iponatriemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia, ipercalcemia), iperglicemia, iperamilasiemia. Disturbi psichiatrici Apatia, stato confusionale, depressione, nervosismo, agitazione, disturbi del sonno. Patologie del sistema nervoso Convulsioni, diminuzione del livello di coscienza, coma, cefalea, capogiro, parestesia, paresi. Patologie dell’occhio Xantopsia, visione offuscata, miopia (aggravata), diminuzione della lacrimazione. Patologie dell'orecchio e del labirinto Vertigini. Patologie cardiache Aritmia cardiaca, palpitazioni. Patologie vascolari Ipotensione ortostatica, trombosi, embolismo, shock. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Polmonite, malattia polmonare interstiziale, edema polmonare. Patologie gastrointestinali Secchezza delle fauci, nausea, vomito, disturbi di stomaco, diarrea, costipazione, dolori addominali, ileo paralitico, flatulenza, sialoadenite, pancreatite. Patologie epatobiliari Ittero colestatico, colicistite. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Prurito, porpora, orticaria, reazioni di fotosensibilità, rash, lupus eritematoso cutaneo, vasculite necrotizzante, necrolisi epidermica tossica. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Spasmi muscolari, mialgia. Patologie renali e urinarie Disfunzioni renali, insufficienza renale acuta, nefrite interstiziale, glicosuria. Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Disfunzione erettile. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Astenia, febbre, affaticamento, sete. Esami diagnostici Alterazioni nell'elettrocardiogramma, aumento della colesterolemia e aumento della trigliceridemia. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco. Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa

Zofenopril e idroclorotiazide Dati gli effetti dei singoli componenti di questa associazione durante la gravidanza, l'uso di BIFRIZIDE non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di BIFRIZIDE è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Zofenopril L'uso di ACE-inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE-inibitori è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Evidenze epidemiologiche sul rischio di teratogenicità dopo esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono state conclusive; tuttavia, un lieve aumento del rischio non può essere escluso. A meno che non sia ritenuta necessaria una terapia continuativa a base di ACE-inibitori, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere sottoposte ad un trattamento antipertensivo alternativo per il quale sia stato stabilito un profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente sospeso e, se ritenuto appropriato, deve essere avviata una terapia alternativa. È noto che l'esposizione ad una terapia con ACE-inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza può indurre fetotossicità negli umani (diminuzione della funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione cranica) e tossicità neonatale (compromissione renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Nel caso di esposizione agli ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda di eseguire una verifica ecografica della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere strettamente monitorati per il rischio di ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide L’esperienza sull’uso di idroclorotiazide in gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre, è limitata. Gli studi condotti su animali sono insufficienti. L’idroclorotiazide attraversa la placenta. Sulla base del meccanismo d’azione farmacologico dell’idroclorotiazide il suo uso durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza può compromettere la perfusione feto-placentare e può causare effetti fetali e neonatali quali ittero, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. L’idroclorotiazide non deve essere somministrata in caso di edema gestazionale, ipertensione gestazionale o pre-eclampsia a causa del rischio di ipovolemia e ipoperfusione placentare senza beneficio sul decorso della malattia. L’idroclorotiazide non deve essere utilizzata in caso di ipertensione essenziale in donne in gravidanza ad eccezione di rari casi nei quali non esistono alternative terapeutiche. Allattamento: Dato che non sono disponibili informazioni riguardo all'uso di BIFRIZIDE durante l'allattamento, l'uso del farmaco non è raccomandato ed è preferibile ricorrere a trattamenti alternativi, per i quali sia stato valutato il profilo di sicurezza durante l'allattamento, specialmente se si allatta un neonato o un bambino prematuro. Idroclorotiazide L’idroclorotiazide viene escreta nel latte materno in piccole quantità. Le tiazidi ad alte dosi, causano intensa diuresi, e possono inibire la produzione del latte. L’uso di BIFRIZIDE durante l’allattamento non è raccomandato. Se BIFRIZIDE viene utilizzato durante l’allattamento, le dosi devono essere mantenute più basse possibili.

Non conservare a temperature superiori ai 30° C

Ogni compressa rivestita con film contiene 28,7 mg di zofenopril (pari a 30 mg di zofenopril calcio) e 12,5 mg di idroclorotiazide. Eccipienti con effetti noti: Ogni compressa rivestita con film contiene 56,20 mg di lattosio monoidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Nucleo della compressa: Cellulosa microcristallina Lattosio monoidrato Amido di mais Ipromellosa Silice colloidale anidra Magnesio stearato Rivestimento: Opadry Rosa 02B24436: Ipromellosa Biossido di titanio (E 171) Macrogol 400 Ossido di ferro rosso (E 172) Macrogol 6000

Sintomi tipici del sovradosaggio sono ipotensione grave, shock, stupore, bradicardia, disturbi elettrolitici e insufficienza renale. Il trattamento è sintomatico e di supporto. In caso di assunzione eccessiva, il paziente deve essere tenuto sotto stretta osservazione, preferibilmente in un reparto di terapia intensiva. Si devono controllare frequentemente gli elettroliti sierici e la creatinina. Le misure terapeutiche dipendono dalla natura e dalla gravità della sintomatologia. Se l'ingestione è avvenuta di recente, possono essere attuati provvedimenti volti a prevenire l’assorbimento, quali lavanda gastrica e somministrazione di agenti adsorbenti e di solfato di sodio. Se si manifesta ipotensione, il paziente deve essere messo in posizione di sicurezza ed è da valutare se sia opportuno utilizzare con cautela dei plasma expanders e/o somministrare angiotensina II. La bradicardia o le reazioni vagali consistenti devono essere trattate mediante somministrazione di atropina. Può essere preso in considerazione l’applicazione di un pacemaker. Gli ACE-inibitori possono essere eliminati dal circolo ematico mediante emodialisi. Si deve evitare l’uso di membrane di poliacrilonitrile ad alto flusso. Il sovradosaggio con idroclorotiazide si associa a deplezione elettrolitica (ipokaliemia, ipocloremia) e a disidratazione conseguenti ad una eccessiva diuresi. I segni ed i sintomi di sovradosaggio più comuni sono nausea e sonnolenza. L’ipokaliemia può determinare spasmi muscolari e/o accentuare aritmie cardiache associate all’uso concomitante di glicosidi digitalici o di alcuni farmaci antiaritmici.