Cartella clinica: come controllare che sia completa

Cartella clinica: come controllare che sia completa

Quando un paziente è ricoverato, la cartella clinica è un documento essenziale durante la sua degenza: contiene, infatti, una serie di informazioni di grande rilevanza per le valutazioni e i monitoraggi quotidiani.

Sia durante la permanenza in ospedale sia una volta finito il ricovero, il paziente ha pieno diritto di consultare la propria cartella clinica e di richiederne una copia. Di seguito analizzeremo nel dettaglio in cosa consiste, i soggetti autorizzati ad effettuare la richiesta e, soprattutto, quali elementi deve contenere per essere completa.

Cosa è la cartella clinica

La cartella clinica non è altro che l’insieme dei documenti che raccolgono le informazioni diagnostico-terapeutiche relative ad un paziente, con lo scopo di arrivare ad avere un quadro completo del suo stato di salute e, di conseguenza, poter determinare, se necessario, la corretta cura da somministrare.

Sulla cartella clinica viene annotato, infatti, tutto ciò che succede al paziente durante il ricovero in ospedale come, ad esempio, gli esami fatti, i loro risultati, i medicinali assunti, i parametri vitali, gli interventi subiti e così via. La cartella clinica è, quindi, il documento principale che testimonia tutto quello che succede ad un paziente durante il suo ricovero.

Quali soggetti sono autorizzati a richiederla

Ogni paziente durante il ricovero e dopo le dimissioni ha il diritto di richiedere la propria cartella clinica, anche se ogni struttura ha la facoltà di decidere il costo della copia, l’iter da seguire per richiederla ed i tempi di consegna. In particolare, i soggetti autorizzati a richiedere la cartella clinica sono:

  • Il diretto interessato (per i minorenni la richiesta deve essere fatta dai genitori o dal tutore)
  • I legittimi eredi
  • Chiunque sia in possesso dell’apposita delega del diretto interessato
  • L’Autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale, limitatamente alle notizie di competenza
  • I medici che la richiedono per scopi scientifici o statistici (ad esclusione dei dati personali del paziente a meno che non ci sia stato apposito consenso)
  • Chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti

Cosa deve contenere una cartella clinica completa

Gli operatori sanitari sono tenuti a compilare la cartella clinica quotidianamente, in modo che le informazioni presenti nella stessa siano sempre corrette e aggiornate.

Ricordate che la cartella clinica è un atto pubblico, quindi, di conseguenza, ogni alterazione della stessa costituisce reato di falso materiale e, per incompletezza dei contenuti, il responsabile può essere denunciato per reato di falso ideologico. Secondo il D.M. del 05/08/1977, la cartella clinica deve contenere delle informazioni ben precise quali:

  • Diagnosi di entrata
  • Anagrafica del paziente
  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Esami specifici svolti
  • Diagnosi effettuata
  • Terapia indicata
  • Esiti della terapia

Inoltre, tutte le informazioni riportate all’interno della cartella clinica devono rispondere a determinati criteri quali:

  • Rintracciabilità – Ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività svolte durante il ricovero (deve essere indicata data, ora e firma)
  • Chiarezza – Riguarda il testo che deve essere leggibile e comprensibile a tutti
  • Veridicità – I dati riportati devono essere rigorosamente veri
  • Accuratezza – Dunque la presenza di un regolamento che attesti l’accuratezza delle informazioni (relativa, ad esempio, ai controlli di qualità), dal momento dell’accettazione fino al termine del suo ricovero
  • Pertinenza
  • Completezza

Infine, è importante ricordare che per la garanzia della certezza del diritto e per l’importanza vitale che hanno le cartelle cliniche, queste ultime devono essere obbligatoriamente conservate nella struttura ospedaliera per un minimo di venti anni.

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