La fistola artero venosa (AVF) è l’accesso vascolare di prima scelta in emodialisi, poiché il suo utilizzo offre maggiore longevità dell’accesso vascolare in associazione ad un minor tasso di mortalità della popolazione dialitica.
In particolare, la fistola è l’elemento cruciale per la buona riuscita dell’emodialisi, garantendo un flusso sanguigno ottimale e una buon acceso al vaso, che consente la depurazione di un elevato volume di sangue.
La qualità di accesso vascolare, per la fistola artero venosa, dovrebbe essere adatto per ripetute forature e consentire una alta velocità del flusso sanguigno, per una dialisi ad alta efficienza con complicazioni minime.
Tuttavia, anche in questo caso, potrebbe riscontrarsi alcune complicanze, tra cui:
- Linfedema
- Infezioni
- Aneurismi
- Stenosi
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Neuropatia ischemica
- Trombosi
Tutti i pazienti, all’inizio della dialisi, sono provvisti di un accesso vascolare. Una fistola dovrebbe essere posizionata almeno 6 mesi prima dell’inizio previsto dei trattamenti.
Oltre ai soggetti anziani e diabetici, anche i pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia sono considerati gruppi a rischio per la creazione di un accesso vascolare. Le controindicazioni assolute sono l’amputazione degli arti e la necrosi delle arterie periferiche. Un eco-color doppler darà idea della qualità del sistema vascolare del paziente.
Complicazioni durante e subito dopo l’intervento chirurgico della fistola per dialisi
Vediamo insieme quali sono le 8 complicanze che più frequentemente possono riscontarsi durante e subito dopo l’intervento chirurgico per il posizionamento della fistola artero venosa:
1) Problemi chirurgici
La scelta della tecnica operatoria per anastomosi è una procedura molto importante per evitare alcune complicazioni chirurgiche. È una tecnica attuabile se i vasi sanguigni sono vicini l’uno all’altro. Da tenere presente che questo tipo di anastomosi può portare allo sviluppo d’ipertensione venosa. Pertanto, quando si effettua l’anastomosi, è importante evitare la possibilità di creare ostacoli al flusso sanguigno. Le vene non vanno ruotate o cambiate di posizione, in modo da ridurre il rischio.
Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, possono verificarsi emorragie, basso flusso venoso o ematomi. In una fase successiva, ci possono essere complicazioni, come infezioni, sviluppo di un aneurisma, stenosi della vena, insufficienza cardiaca congestizia, neuropatia ischemica e trombosi.
2) Infezioni
La maggior parte delle infezioni si manifestano con un eritema ed edema localizzato e di solito sono facilmente trattate con antibiotici. Molto più grave è un’infezione associata ad anomalie anatomiche, come aneurismi, ematomi o ascessi, che richiedono l’asportazione chirurgica e il drenaggio.
3) Aneurisma
Un’aneurisma è un ingrossamento patologico della parete del vaso. I falsi aneurismi sono ematomi situati al di fuori della parete del vaso, si formano a causa di un buco nell’arteria, provocato da un trauma iatrogeno – punture d’ago ripetute. Un Color Doppler a ultrasuoni, in grado di differenziare l’espansione di un falso aneurisma da un ematoma e la presenza di una massa trombotica, consentirà ai medici di stabilire una strategia terapeutica.
L’intervento chirurgico è consigliato quando vi è un rischio di perforazione e ulcera, se vi sono elementi di sanguinamento o se l’aneurisma limita i punti di accesso.
4) Stenosi
La trombosi è una causa di perdita di funzione di una fistola artero venosa. Di solito si verifica vicino a una stenosi nella zona di anastomosi. Nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, oltre alla vasodilatazione dei vasi, si può verificare disfunzione endoteliale e ridotta distensibilità venosa.
La distensibilità venosa è controllata da collagene, elastina e muscolatura liscia. Un eventuale accumulo di fibre collagene a livello delle cellule muscolari lisce delle vene, causa una diminuzione dell’elasticità della parete venosa. Questo processo riduce le proprietà funzionali dei vasi sanguigni dell’avambraccio, e quindi interferisce con la corretta maturazione della fistola. Il rischio di trombosi aumenta con il grado di stenosi.
5) Scompenso cardiaco
Alcuni autori ritengono che scompenso cardiaco nei pazienti con fistola artero venosa si verifica solo in individui con pregresse malattie cardiache croniche. I dati preliminari mostrano una tendenza verso l’ipertrofia ventricolare sinistra, in pazienti con una AVF con una portata superiore a 2.000 ml, ma non ci sono linee guida su possibili interventi in AVF per prevenire l’insorgenza di insufficienza cardiaca.
Le complicanze cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti in emodialisi. Non ci sono studi significativi che indicano l’incidenza di ipertrofia ventricolare sinistra dopo la creazione AVF.
6) Ischemia
Un AVF potrebbe causare riduzione del flusso sanguigno distale all’anastomosi, che conduce a ipossia, ischemia e necrosi. Il rischio di ischemia è particolarmente elevato nei diabetici e nelle persone anziane. I segni clinici comprendono polso ridotto, senso di freddo, pallore.
7) Polineuropatia ischemica
La polineuropatia ischemica si può verificare nei pazienti diabetici con gravi forme di malattia arteriosa periferica, soprattutto quando, per la creazione dell’accesso vascolare, viene utilizzata l’arteria brachiale. Si manifesta con debolezza delle braccia, forti dolori e parestesia.
L’esame neurologico mostra debolezza nei gruppi muscolari distali nella zona di innervazione sensoriale a causa di un nervo mediano difettoso. La frequenza di tali complicanze varia tra l’1 e il 10%. La sindrome si sviluppa rapidamente (di solito entro poche ore) della creazione della fistola per dialisi.
8) Trombosi
Si ritiene che le piastrine negli emodializzati siano attivati per adesione al sistema circolatorio extracellulare e turbolenza del flusso sanguigno generato dall’accesso vascolare. Il fibrinogeno, che ha una maggiore concentrazione nei pazienti in emodialisi, attiva le piastrine e aumenta ulteriormente la deposizione piastrinica. Le piastrine aderenti rilasciano il fattore di crescita derivato dalle piastrine, riducendo in tal modo il flusso di sangue. Questo crea le condizioni per la deposizione di piastrine attivate e inattivate che favorisce la trombosi dell’accesso vascolare.
Tuttavia, le condizioni emodinamiche alterate, derivanti da anastomosi arterovenosa, inducono meccanismi di rimodellamento vascolare, contribuendo allo sviluppo di disfunzione endoteliale. Questo, unitamente aumento dello stress ossidativo, è un importante promotore di processi infiammatori. La restenosi è uno dei più importanti eventi fisiopatologici nell’endotelio dei vasi sanguigni.
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